(7)徐永萍——产后出血-适宜技术

宫产。两新生儿体重3560g、3190g。
• 术中情况：胎儿娩出后宫体注射缩宫素 20u并20u静脉点滴， 胎盘顺娩，完整。宫缩欠佳，宫体注射欣母沛 250µ g，宫 缩良好，出血不多，因子宫过度扩张，宫腔闭合不良，行 预防性子宫动脉上行支结扎。术毕按压宫底压出血块约 200ml，宫底轮廓清晰，卡孕栓一枚塞肛。
案例介绍-2
• 初产妇，41周，宫颈评分5分 • 普贝生促宫颈成熟、引产 • 放药后2小时临产，第一产程3.5小时，第二 产程30分钟 • 产后出血多，估计1小时达1000ml • 促宫缩短时有效，填塞纱条、水囊均短时 有效 • 检查？诊断？
案例介绍-3
• 初产妇， 36 岁， 38+4 周妊娠，双胎， IVF-ET 。计划性剖
DIC的治疗
• 抗凝血-肝素或低分子肝素 • 补充凝血因子和血小板 • 抗纤溶 • 氨甲环酸-抗纤溶；应用最佳时机是出血后 1-3h，推荐临床应用
• 重组七因子
凝血功能检查
• PT aPTT fib PC D-dimer
– 血小板计数只能检测数量但不能检测功能
– PT：外源性凝血途径和共同途径的筛选性试验, 对凝血因子 II, V, VII, X,敏感
• 血小板在正常妊娠期是偏低的
• 孕妇的fib在妊娠晚期是3.3–6.0g/l，低于2g/l (非妊娠期仍是正常)是需 要干预的潜在指证
• 当前的PPH的处理指南：维持 PT 和 aPTT
≥50×109 /L ，fib ≥1 g与非妊娠期的ห้องสมุดไป่ตู้荐一样
≤1.5倍正常值， PC是
低体温、酸中毒和凝血紊乱被称为 “死亡三角”
– aPTT：内源性凝血途径和共同途径的筛选性试验,对除外凝血因子
FVII和FXIII的所有凝血因子敏感. – PT和 aPTT 对fib相对不敏感 – Fib检测包括纤维蛋白原的功能
• PT 和 aPTT 可以确定明显的凝血功能损害，但不能诊断凝血功能的 潜在损害，有较高的假阴性和假阳性结果 • PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活，必须动态监测 • 孕产妇的正常参考值和干预值的确定，有时重度的产后出血 PT 和 aPTT在正常范围
• 尿量≥0.5ml/kg.h
• Hb7-9g/dl(保留子宫，宫腔纱条填塞者8-10g/dl) • Fib≥200mg/dl • Plt≥50×109/l • 维持血气电解质等内环境稳定，尤其血钙
血制品种类繁多
• 红细胞：悬浮红细胞、洗涤红细胞 • 血小板：单采血小板、冰冻单采血小板 • 血浆：新鲜冰冻血浆（理想的凝血因子补充剂）
– 术中出血约600ml，给予浓红2u，术后米索400u肛塞，返回病房。
• 术后产妇持续出血
• 再 次 肌 注 欣 母 沛 250µ g ， 仍 出 血 。 D- 二 聚 体 7605µ g/L, PT:12.6s ， APTT:37.2s ， Fib1.38g/L, WBC:24.65x109/L,
大量输血与稀释性凝血病
• MT 过程中由于所输入的液体不完全含有血小板及凝血因
子等参与凝血的成分 , 必然会随着输入液量的增加而逐渐
发生稀释性的凝血功能下降 • 纤维蛋白原浓度下降先于血小板计数 • 当 fib 浓度保持在 0.75g/L 以上且其它凝血因子至少保持在 正常水平的20%～30%时,血液仍可正常凝固
启动MTP时机
• 急性失血>3000ml(足月孕妇全身血容量100ml/kg) ，致命性的出血没有得到控制； • 输入 RBC>5U ，出血没有得到控制、存在明显的
出血性休克和进行性出血的证据；
• 预计总需求RBC>10U（如Hb≤4g/dl），直接从第 二批次开始。
MTP目标
• MAP≥65mmHg(早期复苏SBP80~100mmHg)，
• 失血性休克时, 外周血管收缩、输入大量低温液体和库血
等, 易导致创伤后机体低体温
• 低温可减少凝血酶的产生、血小板血栓和纤维蛋白凝块的 形成, 同时促进血栓溶解, 从而诱发凝血紊乱 • 组织灌注不足, 无氧代谢产生大量乳酸; 由于枸橼酸盐的加 入、糖酵解使得库血pH值降低, 大量输血使得血液pH降低, 促进酸中毒和低钙血症产生。 三者间可相互促进, 形成恶性循环。
– 全身性和局部性因素
• 如何处理
宫缩乏力的处理
• • • • 按摩子宫 宫缩剂 葡萄糖酸钙 局部缝扎 • • • • 填塞宫腔 血管结扎 血管栓塞 子宫切除
宫腔填塞-纱条、水囊
按摩子宫
宫缩剂
• • • • 催产素 各种新产品 麦角新碱(益母草注射液） 米索前列醇 卡前列甲酯栓
• 欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液） 安列克
大量输血方案(Massive Transfusion Protocol MTP)
• MTP 不同于大量输血 （ Massive Transfusion ， MT ）！
MTP是一个有预见性的方案，是应对创伤、产科等病人突
然大量失血时，在及时补充RBC的同时，“有预见性”地 补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能 障碍，避免进入 DIC 的恶性循环。 • MTP是为了维持最基本携氧和凝血
• 垂体后叶素
局部缝扎-各种缝扎
血管结扎
血管栓塞及子宫切除
• 经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，
注入明胶海棉颗粒，栓塞后2~3周可复通。
• 应待患者休克纠正后方可施此术。 • 结扎血管或填塞宫腔无效时，应立即行子宫次全切除术。 不可犹豫不决而失去抢救时机。近年来急症子宫切除已有 所下降，胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。
• 出血处理结局-避免死亡、尽量避免切子宫
流行病学资料
• 发生率：1.6~6.4%。
• 全球年孕产妇死亡51.5万，99%在发展中国 家。
• 产科出血致死13万，约占1/4 • 我国占1/3，农村高，城市低
出血病因
• 子宫收缩乏力 • 胎盘因素 • 软产道裂伤 • 凝血障碍 75% 15% 5% 5%
案例介绍-4
• 初产妇， 28 岁， 39+5 周妊娠，双胎， IVF-ET 。计划性剖 宫产。两新生儿体重2850g、2600g。 • 术中情况
– 胎盘娩出后，子宫收缩欠佳，缩宫素 20u，欣母沛先后共 500µ g宫 体注射，子宫收缩改善，宫腔内仍有明显出血
– 遂行双侧子宫动脉上行支结扎
– 宫体薄弱处8字缝扎，加强宫缩，宫腔内仍有出血 – 按摩子宫，宫腔出血无改善 – 宫腔内纱布条填塞，出血渐止
RBC:1.59x1012/L,HB:41g/L,PLT:237 x109/L
• 再次进入手术室B超引导下抽出纱布条，按摩子宫，清除 宫腔内积血约800ml，欣母沛250µ g宫颈注射
• 超声引导下 Bakri 产后止血球囊放入宫腔，球囊内注入 470ml生理盐水，但球囊前端导管阻碍球囊紧密压迫宫底。 阴道后穹窿填塞纱布条， B超示宫底部约 5x4cm 大小积血 块，观察20分钟，宫底升高约 1 橫指，宫腔内积血块面积 增大，产妇腹痛难忍，遂行剖腹探查术。 • 术中见子宫软，呈布袋状，按摩子宫，宫体注射巧特欣 0.1mg，B-lynch缝合子宫，宫腔内仍有活动性出血，遂行 子宫次全切除术。
• 24号弗留氏尿管自制水囊压迫最终奏效
– 先体外注水试验，剪去水囊前部尿管，插入宫腔至宫底，注水 50ml。 – B超检测宫腔充满水囊，近内口少许积液，穹窿四周压纱布4块。 – 观察1小时，积液未增多。
• 12小时取纱布，36小时放水20ml，48小时全放水取出尿管。 未再出血，5天出院。 • 输红血球6U、血浆600ml、胶体及晶体 • 出院时Hb86g/L
替代治疗-输血制品
• 替代治疗并非单纯建立在实验室检查结果的基础上，而是
主要根据临床状况来决定。
• 如果患者有活动性出血，或有高度出血风险，或患者需要 进行创伤性诊疗，都是替代治疗的适应范围。 • 替代治疗是否有效主要依靠观察出血症状的改善情况，并 反复监测血小板计数和凝血相关实验
输血指证
• 我国2014年产后出血指南推荐： Hb＜60-70g/l，凶险性出血可放宽至70-100g/l； 如有条件可自体回输 • 输凝血因子指证：根据凝血功能检测结果 • 英国2016年指南： 输红细胞没有固定指证，根据临床情况决策；输 红细胞4u后开始输注血浆；根据凝血功能决定后 续输注
• 回病房后阴道出血不多，术后 4天出院，腹部刀口愈合良
好，体温正常。
• 出院后一直有少量阴道流血，较新鲜。产后14天下床活动 后突然阴道排出大量黑血块及新鲜血伴晕厥，急诊入院。 • 初步诊断？
• 建立静脉通道，监测生命体征，肛塞卡孕栓一枚同时腹部 B超检查，发现宫腔内积血块 • 入产房超声引导下清宫（大吸管、小负压），吸出血块及 鲜血计 400ml ，无胎盘胎膜组织，见内膜线。 B 超监测下 很快见宫腔又充满低回声（积血）自宫颈外口见活动性出 血，量多。 • 宫颈注射缩宫素10u及欣母沛250µg，腹部按摩子宫轮廓清 晰，探宫腔深度12cm，仍活动出血，计约1000ml。
• 术中出血约1500ml，给予红细胞 12u，血浆 1200ml，冷沉淀18袋。 • 台下子宫送病理，病理结果示子宫肌层内 血管广泛扩张充血出血，子宫腔面见大量 血凝块及蜕膜组织，并急慢性炎细胞浸润。
• 术后6天病人痊愈出院。
• 产后出血的病因诊断-很重要 • 产后出血的处理手段-很多样 • 大量产后出血的输血规范-需谨记
产后出血 熟悉的题目 棘手的问题
山东大学第二医院 徐永萍
案例介绍-1
• • • • • • 初产妇，轻度子痫前期，39周自然临产 第二产程约40分钟时，突然胎心消失 产钳娩出胎儿，死产 之后一过性意识丧失，数秒后清醒 产后出血中等量，但2小时仍不见减少 按羊水栓塞处理，短时稳定，体位变动， 血压波动大 • 考虑诊断？检查手段？
普通冰冻血浆：缺少FV(前加速素） 和FVIII(抗血友病因子）
• 冷沉淀、纤维蛋白原浓缩剂 • 凝血酶原复合物浓缩剂 PCC • 重组FⅦa
推荐输入血制品的比例 红细胞：血浆：血小板1:1:1 即10u红细胞悬液：1000ml血浆：1个治疗量 血小板