桡骨远端粉碎性骨折内固定与外固定的疗效对比研究

桡骨远端粉碎性骨折内固定与外固定的疗效对比研究
[摘要] 目的比较内固定和外固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的
疗效差异，探讨不同类型的桡骨远端粉碎性骨折的合适治疗方法。

方法需手术治疗的桡骨远端粉碎性骨折患者105例中，行内固定术55例，外固定架固定50例。

结果内固定患者愈合时间显著短于外固定患者，差异有统计学意义（p0.05）；ⅳ、ⅴ型骨折两组评分相比，差异有统计学意义（p0.05）。

1.2 手术方法
1.2.1 外固定组患者仰卧位，局麻，在在x光c臂机的引导下，进行手法复位，以克氏针和外固定支架固定；术后10 d，调整腕关节功能复位，拔除克氏针；术后4周，适当松懈外支固定架，活动腕关节；术后8周，拆除外固定架，进行腕关节功能锻炼。

1.2.2 内固定组患者仰卧位，局麻，桡骨远端背侧做纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、韧带等，直至关节囊；并直视下复位骨块，检查桡骨腕关节面是否平整，复位满意后，以克氏针2～3枚固定，植入微创加压内固定钢板，留置引流条；术后1 d，进行指间关节、掌指关节主动活动；术后1周，行腕关节功能锻炼。

1.3 随访
所有患者均获术后随访，随访时问为7～22个月，平均12个月。

随访时，对两组腕关节功能按gartland-werley标准评分，进行康复评定，计算各组愈合的优良率，并比较疗效。

1.4 统计学处理
采用统计学软件spss17.0分析数据，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 骨折恢复情况
55例内固定患者骨折区全部ⅰ期愈合，ⅰ期愈合率为100.0%；愈合时间6～13周，平均（8.4±1.3）周。

50例外固定患者骨折区3例发生延迟愈合，ⅰ期愈合率为94.0%；愈合时间7～32周，平均（13.9±3.7）周。

并发症考察结果显示，内固定组无严重感染、肌腱磨损、神经损伤等严重并发症发生；外固定组发生感染2例，延迟愈合3例。

2.2 腕关节功能评定
两组术后腕关节gartland-werly评分情况见表1，优良率比较见表2。

从表1中可以看出，对ⅰ、ⅱ、ⅲ型桡骨远端粉碎性骨折，内外固定组腕关节功能恢复情况差异无统计学意义，而对ⅳ、ⅴ型桡骨远端粉碎性骨折，内外固定组腕关节恢复情况差异有统计学意义。

从表2中可以看出，对ⅰ、ⅱ、ⅲ型桡骨远端粉碎性骨折，内外固定组术后功能优良率差异无统计学意义，而对ⅳ、ⅴ型桡骨远端粉碎性骨折，内外固定组术后功能优良率差异有统计学意义。

3 讨论
3.1 桡骨远端粉碎性骨折的特点和治疗要点
桡骨远端粉碎性骨折的临床表现很不规则，骨折常呈严重粉碎性，累及关节面或者干骺端。

正常桡骨远端关节面向掌侧以及尺侧
倾斜，掌倾角为10°～15°，尺偏角为20°～25°。

研究结果显示，恢复桡骨茎突和尺骨茎突的解剖结构为维持腕关节功能的关键，在解剖复位的同时，需综合考虑桡骨长度，远端关节面完整性，及其毗邻关节的相对关系。

复杂的损伤机制和病理改变使该骨折的治疗极为困难，目前虽然有较多治疗手段，但很多患者仍遗留腕关节功能障碍。

对于闭合复位有较大困难，或者闭合复位失败者可采取手术切开内固定，以更好恢复桡骨远端关节面的平整[2-3]。

3.2 外固定架固定的特点
几年来，许多学者采取多种类型的外固定器治疗该骨折，成就斐然。

由于它具有良好的复位效果和防止骨折端再次移位的能力，更有利于早期进行功能锻炼，降低并发症发生率[4]。

经大量临床试验证明，外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折的患者中，无一例需再次复位。

虽然外固定架对桡骨远端粉碎性骨折有良好的稳定作用，并且能够进行早期腕关节功能锻炼，但它有如针孔感染等的并发症，严格执行各种操作技术和术后护理。

应该强调，骨外固定器治疗桡骨远端粉碎性骨折是应用股外固定器的生物力学原理以及关
节韧带整复固定术原理，在适当牵引力下和牢固固定下维持已复位的骨折端直至愈合，防止畸形的发生。

复位的好坏是影响预后的至关重要因素。

因此，绝不能靠外固定来矫正畸形，更不能用来替代手法复位[5]。

3.3 内固定术的特点及选用适应证
内固定术是ao学派的支柱理论，其最大优点是精确固定，解剖
复位。

能最大限度的恢复肢体的外形和功能。

尤其是对于复杂的粉碎性骨折（jakim分型ⅳ、ⅴ型），只要操作规范得当，可达到相对满意的治疗效果。

本研究结果显示，内固定术具有如下优势：（1）最大限度的恢复骨折区的解剖复位，减少了骨块间摩擦性损伤，有效降低了感染、疼痛等术后并发症，利于术后骨折端的早期愈合；（2）无需长时间制动，术后可行早期腕关节功能锻炼，有效缓解了长时间固定所造成的血运不畅，利于患者骨折端的功能恢复。

但是切开复位内固定毕竟创伤大，技术要求高，处理不当可导致严重并发症如骨不连等，需要严格掌握适应证。

我们认为，对于复杂的桡骨远端粉碎性骨折，内固定术有一定优势，可以优先选用，但对于较轻的粉碎性骨折，如果没有特殊要求，可选用风险较小的外固定架固定，以达到术程、费用、恢复情况等的最优化[6]。

总之，桡骨远端粉碎性骨折治疗较为复杂，需要根据不同的骨折类型而选择相应手术方法，配合良好的术后护理，才能取得良好的疗效。

[参考文献]
[1] 宁志杰，贾连顺，孙磊，等.骨科临床新进展[m].北京：人民军医出版社，2006： 157-182.
[2 ] 侯树勋，王继芳，张伯勋，等.现代创伤骨科学[m].北京：人民军医出版社，2007： 157-383.
[3] 张世民，李海丰，黄轶刚，等.骨折分类与功能评定[m].北京：人民军医出版社，2008：191-199.
[4] 莫建强，杨惠林，陈康武，等. 钢板内固定术与固定架外固定治疗桡骨远端不稳定骨折疗效对比观察[j].山东医药，2009，46（49）：60-61.
[5] 王成智.桡骨远端粉碎性骨折的微创穿针外固定治疗[j].中国保健营养，2012，22（3）：65-66.
[6] 贡小强，张亚俊，徐东来，等.锁定钢板内固定治疗桡骨远端复杂骨折疗效观察[j].实用骨科杂志，2013（1）：70-71.
（收稿日期：2013-04-18）。