珠海市城乡居民基本医疗保险申报表 (3)

珠海市城乡居民基本医疗保险申报表

(申报须知附后)

户口簿户号：*****

户主姓名家庭住址邮政编码

联系人手机号码家庭电话

声明

1、申报人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面《申报须知》中的所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户中，扣取本家庭下述申报参保成员应缴的城乡居民基本医疗保险费（含普通门诊统筹费，如需缴纳一次性费用的含一次性费用）和银行手续费。

2、开户人同意从本人的开户户名为开户银行银行账号(□结算存折账号□借记卡号) 上扣取本家庭下述申报参保成员应缴的城乡居民基本医疗保险费（含普通门诊统筹费，如需缴纳一次性费用的含一次性费用）和银行手续费。

3、2007年12月3日以后户籍迁入本市未满5年的居民，个人按“居民医保年筹资标准×（6-入户年限）”（注：入户年限不足整年，按一年计算）缴纳一次性费用后按规定参加居民医保（缴纳的一次性费用与居民医保费一并征收）。

特此声明。

申报人签名：开户人签名：年月日

家庭成员申报(在□内打√)

姓名公民身份号码与户主

关系

人员类型缴费类型

参停保

时间

项目□居民

□农民

□被征地农民

□一般人群□低保家庭□五保户

□困难农民□低收入家庭重病患者

□重度残疾□低收入家庭60岁以下的老年人

年月

□参保

□停保□居民

□农民

□被征地农民

□一般人群□低保家庭□五保户

□困难农民□低收入家庭重病患者

□重度残疾□低收入家庭60岁以下的老年人

年月

□参保

□停保□居民

□农民

□被征地农民

□一般人群□低保家庭□五保户

□困难农民□低收入家庭重病患者

□重度残疾□低收入家庭60岁以下的老年人

年月

□参保

□停保□居民

□农民

□被征地农民

□一般人群□低保家庭□五保户

□困难农民□低收入家庭重病患者

□重度残疾□低收入家庭60岁以下的老年人

年月

□参保

□停保□居民

□农民

□被征地农民

□一般人群□低保家庭□五保户

□困难农民□低收入家庭重病患者

□重度残疾□低收入家庭60岁以下的老年人

年月

□参保

□停保

居(村)委经办人：申报时间：

QR-GX-0024(20130104)

申报须知

一、参保对象

城镇职工医保、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，具体包括18周岁及以上的下列人员：1、本市城镇非从业人员;2、本市农民(渔民)和被征地农民。2007年12月3日以后户籍迁入本市的居民，入户时间未满5年的，个人按“居民医保年筹资标准×（6-入户年限）”（注：入户年限不足整年，按一年计算）缴纳一次性费用后可按规定参加居民医保。

二、缴费标准

缴费标准按市政府规定执行，分一般人群和特殊人群两种缴费标准，个人缴费包括城乡居民医疗保险费及普通门诊统筹费。享受低保待遇人员、重度残疾居民、五保户、低收入家庭重病患者、低收入家庭60岁以上的老年人个人不用缴费。参保时距缴费年度末6个月以上的全额缴费，6个月以内(含6个月)的城乡居民医疗保险费按缴费额50%缴费。

三、缴费方式

居民医保实行以家庭为单位，按缴费年度一次性定额缴费。缴费年度为每年的7月1日至次年的6月30日。珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人结算存折(或借记卡)上扣缴应缴纳的城乡居民基本医疗保险费和普通门诊统筹费。

四、参保须提供的材料

1、填写《珠海市城乡居民基本医疗保险申报表》(以下简称《申报表》)。

2、参保人户口簿(参保人的身份证号码应是18位编号)、申报人身份证原件；

3、提供家庭成员中任何一人在市内农行、交行、工行、农商银行等任一网点开设的个人活期储蓄结算存折（或借记卡）原件、复印件。如果选择银行借记卡作为缴费账户的，须提供由开户银行加盖业务用章的借记卡开户资料。账户的余额不得低于家庭所有成员一个缴费年度的应缴总额+银行扣缴手续费1元+银行账号保留费1元。

4、属下列情况之一，须同时提供：(1)低保待遇居民须提供民政部门出具的《最低生活保障金领取证》。(2)重度残疾居民须提供珠海市残疾人联合会出具的《残疾人证》。重度残疾是指以下一级、二级的残疾：肢体残疾、精神残疾、视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾。（3）五保户提供《五保供养证》。（4）低收入家庭重病患者和低收入家庭60岁以上老年人提供民政部门出具的相关证明。

五、停保须提供的材料

1、填写《申报表》；

2、参保人户口簿、申报人身份证原件。

六、注意事项

1、参保人必须到户籍所在地的居(村)委会申报居民医保的参、停保。

2、新参保人员在参保申报的次月5日前扣取当年缴费年度的社保费(节假日顺延)，以后每年6月25日前扣缴下一缴费年度的社保费。参保人应当在所提供的扣费账户上存足余额，保证银行从账户上正常扣取到社保费。超过2个月无法扣取到社保费的，作停保处理，不再另行通知。

3、申报下一年度停保的，参保人应在扣缴下一年度的社保费前（即6月25日前）申报办理。

4、所有家庭参保成员在一个缴费年度内只能选择一种缴费标准，中途不可变更。

5、参保人自参保缴费之日起享受医疗保险普通门诊统筹待遇，选定业务请直接到选定的普通门诊统筹定点医疗机构办理。

6、参保人到市内银行（工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、交通银行、光大银行、华润银行）办理社会保障（市民）卡，参保人员凭珠海市公安局发出的第二代身份证办理。委托他人办理的，还须提供代办人的居民身份证。

欢迎拨打劳动和社会保障咨询电话12333或登陆珠海市社会保险基金管理中心网查询参保缴费情况。

本表一式一份。