保险行业意外险核保培训

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保险行业意外险核保培训
个人业务核保规则
➢ 三、四类职业的累计风险保金额上限: 职业类别第三类 保额80万元 职业类别第四类 保额50万元
➢ 职业分类及有关承保规定 1、根据被保险人从事职业的危险程度，分为一类、二类、三类 、四类、核保及拒保类。其中对拒保类职业原则上不予承保。对 职业分类表中没有包括在内的特殊职业，应由业务员以文字形式 描述具体工作状况，核保部门据以核定，并比照类似的职业确定 其职业类别。身兼数职的被保险人，按其所从事的职业中类别最 高者确定职业类别。 2、对于一类职业持有摩托车驾照者，应上浮一类按二类职业承 保，二类及以上职业持有摩托车驾照者，不再上浮职业类别，仍 按原职业类别计收保险费。
•承保对象（姓名、身份证号等）
•可单独购 买意外伤 害保险， 但不可单 独购买意 外医疗保 险。
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目录
核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
➢ 必须严格控制卡式业务及撕票类业务的代理、销售 渠道，控制承保风险，同时严格单证的发放、登记 、回销制度，避免单证流失。
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保险行业意外险核保培训
卡式业务核保规则
•保险份数限制（一份）
•代理单位
• •
必须符合
保
保监会关
销
于兼业代
售
理人的有
渠
关的规定
道
•行业代理 •险种
险 责 任 选 择
•核保谁来做？
•业务人员须知 •初审人员对投保材料审核、判断 •对特殊人员进行生存调查 •核保人员核保
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目录
核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊业务核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
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团体业务核保规则
➢ 受益人 受益人可由被保险人指定或以被保险人的法定继承 人作为受益人，身故保险金受益人的指定须经被保 险人同意（签字认可）。
➢ 异地投保规则 投保团体中不在投保地区工作或生活的成员，原则上 不允许其参保。对于总部设在投保人所在地，分支 机构分布全国各地的团体，允许总部作为投保人为 其所有员工统一投保。
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个人业务核保规则
异地人群 1、异地的定义：所谓异地是指未在当地工作一年以上或居住一年以上 ，且户口未在当地者（大学生除外）。 2、投保人或被保险人有一人为异地者不接受投保。 3、非当地户口，但长期居住在该地区一年以上，有固定住址及工作单 位者，可在当地投保。投保时需提供被保险人暂住证或被保险人的单 位证明（如被保险人为未成年者，需提供投保人的相关证明）。 4、投保人或被保险人非本地人，如保险金额达到30万元（含）时，需 对被保险人进行生存调查。 5、外地农村务工人员的人身险保额不得超过10万元,无固定住址及固 定职业者不予受理。
2004年4月28日，我司承保的**市人事局职工余永康在**市**区 **路因车祸死亡。
经交警六支队证明，事故属实。
经我司*医生核定，此事故应属我司赔付范围，我司按83000元 (3000＋80000）计赔。
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保险行业意外险核保培训
特殊险种核保规则
学平险（学幼短期、学幼综合、附加学生健康险） 1、根据保监发〖2002〗34号文件的规定，北京市、
保险期限：自2003年5月21日零时起至2004年5月20日二十四时止
特别约定： 1、本保险合同主险为团体意外险，每人保额3000元，附加险为
《意外险附加传染性非典保险》，每人保额10万元，其中非典 身故保额和其它意外伤害身故残疾保额均为8万元，非典医疗 费报销100％，限额2万元。 2、本项保险责任索赔事宜必须在县级以上政府指定只能机构临床 确诊为非典型肺炎后方能受理，此前保险公司一律不受理任何 索赔事宜。 3、本保险单保险期限为1年，中途不得作任何变更和退保。 4、人员清单附后。
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团体业务核保规则
➢ 行业限制条件 1、投保团体根据其行业分为一类、二类、三类、四类、核保及
拒保类。 2、若投保团体属于煤矿采选业、金属矿采选业、其它采掘业、
烟花爆竹业，采取行业投保或地区投保方式，上报总公司核 保核赔中心审核，经总公司批准后可以承保；非行业投保或 地区投保方式，不予受理。 3、在一至四类行业中，若被保险人属以下职业者，一般应予拒 保，如有特殊情况须经分公司首席核保人签署意见后上报总 公司核保核赔中心审核。 采石业工人、采矿业工人、潜水工作人员、爆破工作人员等 （详见下发规则文件）。
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团体业务核保规则
➢ 累计保额限制
• 团体中16周岁以上（含16周岁），65周岁以下（含65周 岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计意外伤 害保险金额一般以其年收入5－10倍为限。
• 65周岁以上（不含65周岁）被保险人的最高保额限制：每 一被保险人累计最高意外伤害保险金额为20万元。
– 短期内（3个月左右）在一家或多家保险公司连续高额投保意 外险或定期寿险。
– 特殊人群投保意外险，包括残疾人士、外籍人士（含港、澳、 台）、孕妇、无收入者、退休人员、未成年人、异地人群等。
• 调查内容：
投保动机、健康状况、财务状况、职业与环境、习惯与嗜好、道 德风险和风险保额累计等方面。
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5、非典医疗索赔时可以用复印件。
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赔案综合报告书
赔款案号 保险标的 出险日期：2004年4月28日 出险原因：死亡
被保险人：**市人事局 出险人员：余永康 出险地点：*****区 损失金额：
**人事局向我司投保的团体人身意外伤害保险，保单号为 **********，保险期限为2003年5月21日起至2004年5月20日止。
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团体业务核保规则
• 中国境内的机关团体、企事业单位及其它合法团体中身体 健康，能正常工作或学习的人员，均可作为被保险人，由其所 在单位作为投保人，集体投保团体保险。该投保团体所属被保 险人的配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团体保险 计划。
• 不得接受以购买保险为唯一目的而临时组成的团体投保团 体保险。拼凑在一起组成的团队通常具有明显的逆选择。为什 么？
➢ 青年学生 1、本规则所称的青年学生系指18-25周岁，承保时就 读于全日制大、中院校的发育正常且身体健康的学生。 2、青年学生的累计风险保额上限为30万元。
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个人业务核保规则
无收入者和离退休者 1、本规则所称的无收入者，系指18周岁以上（含18 周岁）无固定职业且依靠他人收入为主要生活来源的 人(在校学生不在此列)。 2、无收入者作为被保险人时，其累计风险金额上限为 30万元。 3、家庭主妇作为被保险人时，应视为无收入者。家在 农村的家庭主妇累计风险金额不得超过5万元。 4、无固定收入者（如自由职业者），需要提供客观的 收入证明，最高累计风险保额以100万元为限。 5、离退休人员投保，累计风险保额不得超过30万元。
利益关系：本人、配偶、子女、父母及具有抚养、赡 养或者具有抚养关系的家庭其他成员、近亲属；被保 险人与下列受益人之间存在保险利益关系：本人、配 偶、子女、父母。
雇佣关系、债权债务关系及其他情形下，须通过专 项生存调查充分了解投保人、被保险人、受益人之间 的关系，详细说明指定受益人的理由，排除可能存在 的潜在道德风险。
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核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
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个人业务核保规则
保险利益关系： 原则上，公司认可投保人与下列人员之间存在保险
上海市、广州市、深圳市的未成年人最高累计身 故保额为10万元，其余地区为5万元。 2、根据保监发〖2003〗65号文件的规定，学校不能 以投保人名义为未成年学生投保学生平安保险， 为未成年学生投保学平险的投保人应当是其父母 ，保险公司不得以团险方式承保学平险，必须向 每一位投保人签发保单或其它保险凭证。 3、保险责任以条款规定为主，不能附加特别约定更 改保险责任承保。 4、费率浮动由总公司掌握，分公司不得下浮。如果 确系有统保业务且经过分析有盈利，
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团体业务核保规则
➢ 投保方式
– 团体业务通常采取记名投保方式。 – 采用不记名投保方式的业务需逐单上报总公
司核保核赔中心，待同意后方可承保。对于 不记名投保的业务，请在保单中约定:以出险 当月工资表在册员工名单为准；但如果被保 险人数超过投保时人数的5%，必须办理追加 投保人数，否则出险时根据投保单位实际人 数按比例进行赔付。
•历史理 赔资料 对该险 种的意 义特别 重大
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特殊险种核保规则
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个人业务核保规则
➢ 生存调查
个人意外险业务，由于其被保险人为个人，存在一定的道德风险 因素，故核保时时应对其投保人和被保险人进行生存调查，并填 写《生存调查表》后提交核保部门。
• 调查对象：
– 被保险人在本公司所有有效保险单，包括个人意外伤害保险、 团单中的个人意外险、短期意外险等的风险累计保额超过50万 元者；
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特殊险种核保规则
➢ 个人人身意外伤害综合保险和团体人身意外伤害综合保险 意外伤害医疗保险金额不能超过意外伤害保险金额的50%，且意外医疗 保险金额以10万元为限。
➢ 附加意外医疗保险和附加团体意外医疗保险 附加意外伤害医疗保险金额不能超过主险保险金额的50%。
• 案例1 **人事局团体人身意外伤害保险保单及赔案
➢ 所有的卡式业务及定额撕单类业务的印刷，均须先 填写《单证需求申请审批流转单》，上报总公司销 售管理部审批同意后，方可申请印刷。
➢ 撕票类业务的单证须按标准格式上报及印刷，特别 强调回销单证无被保险人的姓名及身份证的无效（ 不记名撕票式业务除外）。
➢ 单证上列明的保险金额限制和份数限制须严格执行 ，对于超出保额和份数限制的保单不予承担保险责 任。
团体人身意外伤害保险保险单
单位名称：**市人事局
投保人数：共271人
主险：
职业类别 第一类
人数 271
保险金额 813000
保额标准（按不同职业类 附加险名称 别分列
人数
保险金额
Βιβλιοθήκη Baidu
详见被保险人清单
271
27100000
保费合计（人民币）：五万肆千贰佰元整
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• 案例1 **人事局团体人身意外伤害保险保单及赔案
保险行业-意外险核保培 训
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2020/11/7
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核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
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核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
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卡式业务核保规则
•卡 式业 务 •注 意 •事 项
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个人业务核保规则
➢ 未成年人 1、本规则所称的未成年人系指不满18周岁且发育正常 、身体健康者。16－18周岁之间依靠自己工作收入作 为主要生活来源的可视作成年人。 2、未成年人作为被保险人投保意外险时，投保人必须 是被保险人的父母，如果为父母以外的直系亲属时，必 须有父母的书面同意书，且最高身故保额不得超过保险 监管机构的规定（保监发〖2002〗34号文件）。