关节挛缩

关节挛缩
各种原因导致的主动或被动关节活动范围不充分称挛缩。

原因有运动障碍、
痉挛、神经、肌肉营养不良、疼痛、异位骨化。

一、护理要点
1、良肢位的保持。

2、被动运动被动运动是对付痉挛最基本最简单的手段。

必须使关
节活动范围尽可能达到最大，但是以不引起严重的疼痛为限。

每天反复运动均在极限（屈或伸、外展或内收）停留8-10秒，以牵拉肌腱使缩短的肌腱拉长。

注意事项：
1）在被动活动时，手法要轻柔、缓慢，每个关节的每个方向均活动到一定程度、尤其肩关节外旋、髋关节内旋。

2）被动活动前进行关节松动可增强关节活动度，避免软组织的冲击、压迫或撕裂。

3）避免损伤，防止骨折。

用力不可过大过猛。

4）防止疼痛疼痛持续到治疗后2-3小时以上说明有组织损伤，应当减轻运动量
（1）
3、主动运动保持肌肉的弹性和收缩性，保持肌力和耐久力，延缓肌肉结构和
功能的恶化，防止肌肉萎缩。

包括
徒手训练，患者能力范围内关节活动。

抗阻力训练人工阻力和机械阻力。

注意事项：
1）防止过量：注意控制阻力训练的强度、时间、频率，定期检查肌肉功能是进步还是退后，防止痉挛加重。

2）防止协同运动：应避免阻力过大
3）防止疲劳
4）防止肌肉疼痛：阻力训练前先牵拉被训练的肌肉，逐步增加阻力，有利于预防延迟性疼痛。

5）肌肉关节有炎症或肿胀是不宜进行阻力训练
6）注意有心血管病史的患者和老年人的心血管负担，防止屏气的危害，有危险的患者不做等长的阻力训练。

肩痛
1.、良肢位的保持，肩关节位置的保持非常重要
2.，护理是避免护理不当造成软组织损伤。

在翻身、穿衣、转移时，牵拉患肢，不但造成肩关节半脱位，还可损伤周围软组织、导致肩痛。

3.、早期应做肩关节的被动运动，每日1次每次10下。

4.、推球训练：患者坐在椅子上，两手抓握，患手拇指在上，两手放在前面的大球上，身体前倾推动大球离开双膝，然后再回到原地。

5.、擦拭训练：双手交叉握抵住放在桌子上的毛巾，反复的进行擦拭。

起到身躯干带动肩关节的训练。

6.、滚筒训练：坐在椅子上双手抓握，双手放在滚筒上尽量往前推。

认知障碍的康复护理
1、加强沟通，增加亲和力。

应尽量用简单的语词与病人交流，不用医学用语。

态度温和、说话缓慢、清晰，可用手势或图画、色彩来帮助交流，满足病人的需要。

2、适应患者的环境。

病房设置明亮的灯光帮助患者辨别周围的环境，使用无声的灯光开关以防夜间惊扰患者。

病房电话铃声不可过响，特别是夜间。

护士不要使用呼叫系统与患者通话，病室内物品应简单、整齐，日常物品定点、定位，对可能导致意外的器具需严格控制。

3、建立辅助支持系统，
为了维护患者的适应水平，减少异常行为，可为患者建立辅助支持系统。

如用装饰物、图片或文字作出明显、直观、简单、具有吸引力的标记来提醒患者，如患者的服饰有特殊标志，在病室的墙上挂上时钟和日历，提醒时间概念，床头、房间、浴室和如厕所等处有适宜患者的提示物，以此帮助患者减轻迷惑感，以免迷失方向。

4、加强认知训练
为病人做操作时多与病人交流，训练病人听广播、读报纸、排列彩色积木、排练数字、将物品分类、处理简单问题。

训练病人利用具体形象来记忆事件，患者视野范围放置闹钟和日历。

经
常用到的物品反复让病人识记、记忆。

建立合理的作息时间，使生活有规律。

在训练中要多表扬、鼓励、可采用鼓励小礼品的方法。

5、安全护理
1）服药安全：要认真仔细检查，以防积存药物错服、误服。

患者所服药品要带为妥善保管，送服到口。

对于剪刀，体温表、缝衣针及剧毒药品应严格交班，发现遗失应及时查清。

禁止患者单独使用刀剪等危险物品。

2）洗澡安全：照顾患者洗澡时，要把水温调至37℃以下，以免烫伤。

3）潜在危险；不要让患者独自使用煤气或热水器等电器，以免发生煤气中毒、火灾等意外。

不要让患者独自留在厨房，电器用过后把电器钮盖住或者拔掉电源。

患者的日常生活用品，应放在看得见、找得到的地方。

把火柴和药、热水瓶、电源、剪刀等危险物品放在安全、不容易拿到的地方。

4）走失危险；病人外出时需专人陪同，防止走失。

口袋有记录病人姓名、病情、住址、联系电话等内容字条，防止走失后与家人联系。

必要时给患者佩戴腕带。

体位性低血压的护理常规
1、帮助病人适应体位交换，在病情允许采用坐位或进入轮椅前，必
须进行逐步抬高床头训练，在30°坐位耐受1.5小时后，可逐步抬高床头，每次可抬高5°，逐步过渡到90°。

2、可采用腰围、腹带，亦可用弹力绷带，长筒袜以及预防体位性低血压，使用腹带、腰围时，必须注意低于肋骨水平，以免限制胸部活动而影响运动。

4、病人体位变换后密切观察有无低血压症状。

如头晕、面色苍白、
虚弱、视物模糊等。

5、病人出现上述症状要迅速降低床头，如果病人坐在轮椅上要立
即将轮椅后仰倾斜，并鼓励病人深呼吸，待症状缓解后缓慢地将轮椅回复原位，如效果不佳，立即将病人平卧，并抬高下肢同时报告医生。

6、如症状发生时，周围无其他人协助，病人可自行向前屈曲上身，
使头部尽量接近双膝。

体位性低血压的预防
从卧位到坐位或立位，收缩压下降30mmHg以上，从而出现脑缺血的一系列症状，如眩晕、耳鸣、恶心、眼发黑、神智丧失等。

1、定时变换体位，逐步抬高头部及上身的高度，从15°、30°、45
°，直至达到80°、90°，每日3次，每次数分钟至半小时，以患者能耐受为准。

2、适当运动四肢主动或被动，抑制过度的交感神经刺激，改善循环，
通过血管运动神经，增强反射敏感。

3、睡眠时，上身高与下半身，给与交感神经刺激，保持肾素产生，
改善血容量及血管收缩增强。

4、做深呼吸运动，促进反射性血管收缩效果。

高颅压禁忌。

5、健侧肢体、躯干、头部做阻力运动，增加心搏出量，刺激循环反
射，推动内脏及下肢血液回流。

6、按摩皮肤、冷水摩擦。

7、下肢、腹部弹性绷带。

8、少量多餐，餐后不要马上运动，适当休息30°—60°。

多饮水每日2- 3升。

9、洗浴间最好有把椅子，有人保护，防止发生意外。

10、服药前先看说明书，一些常用药如利尿剂、抗血压药、硝酸酯类、
抗抑郁药、抗帕金森药物可造成降低循环血量或增加外周血管或影响交感神经活性而引起药物性低血压。

11、治疗过程中应观察意识变化，对话反应，脸色，作为平衡能力。

血压脉搏的变化。

患者的自觉症状，是否有头晕、恶心、疲劳感、精神不振等。

吞咽障碍护理
1患者入院24小时内未进食饮水之前，必须采用标准吞咽功能估量表（SSA），对其进行吞咽功能筛查。

（1）筛查之前护士要了解患者既往有无造成吞咽障碍的病史
（2)了解本次发病关于吞咽方面的主诉，有无不明原因的消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰表现、有无镇静药服用史。

(3)如果筛查结果显示患者无吞咽异常，则可进食饮水；如提示存在吞咽障碍，应立即报告主管医师、请专业人员做进一步检查；若患者存在意识障碍、则视为吞咽障碍，带清醒后再尽早完成筛查
（4）吞咽障碍筛查阳性的患者须每月筛查一次，动态观察患者吞咽障碍恢复情况
2、责任护士依据专业人员对患者吞咽障碍全面评估的结果，为患者制定个性化的护理计划，正确给予患者基础训练和摄食训练的指导（方法见附件）
3、每天在早、中、晚餐时根据计划内容对患者进行针对性的训练，每次训练时间在20-30min左右。

4.患者进食环境应安静、体位舒适正确，避免分散其注意力。

5.在进餐后30分钟内应观察患者有无窒息、咳嗽、音质改变等征象。

必要时配备吸引器，防止误吸。

6.重视患者体位管理，避免吸入性肺炎发生。

卧床时、患者头抬高30度；进餐时，患者若能独立坐位，建议椅子上坐位进食；若不能独立
坐位患者，床头应抬高30-60度。

7.加强口腔护理，每餐前进行口腔护理除去口腔细菌，每餐后进行口腔护理去除食物残渣，睡前给予口腔护理，确保口腔清洁。

8.做好患者的心理疏导工作，提高患者进行吞咽训练的主动性
9.加强患者和家属的健康教育，告知吞咽障碍的并发症、危害及正确的训练方法，以便取得患者和家属的配合。

附件
1、基础训练指导；用于脑卒中摄食-吞咽障碍患者进行摄食之前的预备训练。

意识清楚的患者，让其听从简单命令，发音清晰响亮，产生有力的咳嗽反应，不费力的处理自己的口腔分泌物。

（1）面部肌肉按摩或吹口哨训练；利用训练间歇或在病房，患者健手或家属对患者面部进行反复多次按擦，指导吹口哨等。

（2）咽部冷刺激；冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁然后患者做空咽动作（患者已在语言科进行过咽部冷刺激训练）（3）吸允训练；患者食指带上胶套放于口中，模仿吸允动作，体验吸允的感觉，每次吸允20次。

（4）屏气一发声运动；患者坐在椅子上，双手支持面作推压运动，屏气。

有助于除去残留在咽部的食物。

（5）喉抬高训练；让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上，模仿吞咽时，运动20次。

（6）咳嗽训练；努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。

吞咽功能有明显好转，在进行摄食训练。

2.摄食训练（实际进食训练）
（1)体位选择；推荐在椅子上独立坐位进食；不能独立坐位患者，躯干与床面呈30°-45°或头前屈，偏瘫侧肩部垫起，喂食者位于患者健侧。

这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送
（2)食物的性状；根据患者吞咽障碍程度可适当改变食物的性状。

应选择柔软、密度及性状均一、有适当的黏性、不易松散、易于咀嚼，通过咽食及食道时容易变形，不易在粘膜上滞留的食物等。

（3）食物选择顺序；胶冻状→糊状→固体食物→液体。

在根据患者饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。

（4）进食一口量；即最适合于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml。

一般先以少量试之（3-4ml),然后酌情增加。

（5）餐具选择；
①勺子：推荐使用小而浅的长柄勺子，易将食物放入口内
②杯子：推荐使用杯沿一侧高一侧抵的特殊杯子，或带有切口的纸杯，饮水时防止颈部过度伸展，避免仰头吞咽导致误咽、呛咳。

（6）交互吞咽训：每次进食吞咽后，应反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后在进食。

或者每次进食吞咽后饮少量水（1-2ml),这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。

（7）侧方吞咽训练：咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让患者分别左转、右转，做侧方吞咽，以除去隐窝的残留食物。

（8）点头样吞咽训练：吞咽时嘱咐患者颈部后屈，会厌谷变的狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，可去除残留食物
（9）颈部旋转吞咽训练：患者咽下时头部向上麻痹侧旋转，因为头向麻痹侧旋转能是咽腔的麻痹侧变小，健侧的食管口扩大，使食物无障碍通过梨状窝。

吞咽能力的评估标准
1级唾液液误咽唾液引起的误咽，应做长期营养管理，吞咽训
练困难
2级食物误咽有误咽，改变食物的形态没有效果，为保证水，
营养摄入应作胃造瘘，同时积极健康训练
3级水的误咽可发生水的误咽，使用误咽的防治也不能控制但
改变食物形态有一定的效果，故需要选择食物，
为保证水的摄入可采取经口、经管并用的方法，
必要时做胃瘘，应接受康复训练
4级机会误咽用一般摄食方法可发生误咽，但采取一口量调
整、姿势效果、吞咽代偿法（防止误咽的方法）
等达到防止水误咽的水平，需要就医和吞咽训
练
5级口腔问题主要是准备期间和口腔期的中度障碍，对食物
形态必须加工，饮水时间长，口腔内残留多，有
必要对食物给予指导
和监察，应进行吞咽训练
6级轻度障碍有摄食、吞咽能力不充分、有必要制成软食、调
整食物大小，吞咽训练不是必须的
7级正常范围没有摄食、吞咽问题，不需要康复治疗
吞咽功能临床评估标准
1、唇运动
(1)流涎：询问患者有无异常，并留心观察会话时有无流涎
评定标准：A级---没有流涎
B级----嘴角偶有潮湿，患者可能叙述在夜间枕头是湿的
（注意此现象以前没有的，因为一些正常人在夜间也可
以是有轻微的流涎），当喝水时轻微流涎
（2）缩唇：请患者做一个夸张的嘴部动作，示范并鼓励患者嘴唇尽量嘟长，观察双唇的收缩运动
评价标准：A级没有异常
B级唇轻微不对称，检查者仔细观察才能观察到。

C级严重变形，显现出只有一侧嘴唇嘟长。

D级患者试图做一些动作，但是嘟长两项均在最小范围内。

E级患者不能嘟长任何一个侧嘴唇，没有唇的嘟拢。

（3）露齿：患者做一个夸张的笑，示范鼓励患者唇角尽量抬高观察双唇抬高和收缩运动。

评定标准：A没有异常
B级轻微不对称，熟练的检查患者能观察到。

C级严重变形的笑，显现出自由一侧唇角抬高
D级患者试图做这一动作，但是外展和抬高两项均在最
小范围内。

E级患者不能任何一侧抬高唇角，没有唇的外展
（3）鼓腮：让患者吹起，鼓起两颊，并坚持15秒，示范并记录所有的秒数。

注意是否有气从唇边漏出。

若有鼻漏气则不计分。

如有鼻漏气，治疗者应用拇指，食指捏住患者的鼻子。

评定标准：A级唇闭合极好，能保持唇闭合15秒。

B级偶尔漏气。

C级患者能保持唇闭合7-10秒。

D级唇闭合很差，唇的一部分闭合丧失，患者试图闭合但
不能坚持
E级患者不能保持任何唇闭合
2 舌的运动
(1)伸舌：让患者完全伸出舌头。

评定标准：A级舌在正常范围内活动平稳、清晰。

B级活动慢，或伸出长度轻微不足。

C级活动不规则或伴随面部怪相，或伴有明显的震颤，或伸出幅度明显不足。

D级舌能稍前伸，但不能把舌伸出唇外。

E级患者舌完全不能前伸。

2）舔上唇：让患者把舌伸出指向鼻，做时鼓励患者保持张嘴。

评定标准：A级无异常；
B级活动好但慢，或运动幅度轻微不足；
C级运动幅度不完全
D级只能观察到小幅度的动作
E级舌不能抬高。

3）舔下唇：让患者把舌头伸出指向下颌，做时鼓励患者张嘴。

评定标准：A级无异常
B级活动好但慢，或运动幅度轻微不足；
C级运动幅度不完全；
D级只能观察到小幅度的动作；
E舌头不能完全向下舔；
4）舔左：让患者伸舌，从正中位置最大幅度舔向左唇角。

评定标准：A级无异常；
B级活动好但慢，或运动幅度轻微不足；
C级运动幅度不完全；
D级只能观察到小幅度的动作；
E级舌完全不能向左运动；
1）舔右：让患者伸舌，从正中位置最大幅度舔向右唇角。

评定标准：A级无异常；
B级活动好但慢，或运动幅度轻微不足；
C级运动幅度不完全；
D级只能观察到小幅度的动作；
E级舌完全不能向右运动；
3下颌运动
1）下颌下垂：当患者没有说话时，观察其下颌的位置。

评定标准：A级下颌自然地在正常的位置。

B级颌偶尔下垂，或偶尔过度闭合。

C级下颌松弛下垂，口张开，但是偶尔试图闭合或频繁
试图使颌复位。

D级大部分时间下颌均松弛的下垂，且有缓慢不随意的
运动。

E级颌下垂张开很大或非常紧的闭合，下垂非常严重，
不能复位。

2）咀嚼：让患者做咀嚼动作，观察其咀嚼的力量和下颌有无
不平稳动作。

评定标准：A级咀嚼力量和下颌运动均无异常。

B级咀嚼过程偶见下颌轻微的不平稳扭动。

C级咀嚼力量不足或下颌明显可见不平稳扭动。

D级可见咀嚼动作，但咀嚼幅度极力量极小，或下颌
运动极其不平稳。

E级完全无咀嚼动作。

4软腭功能
1）提升：让患者发“啊—啊—啊”3次，保持在每个“啊”之间有一个充分的停顿，是软腭有时间下降，给患者做示范并观察患者的软腭运动。

评定标准：A级软腭能充分保持对称运动。

B级轻微的不对称但能运动。

C级在所有的发音中软腭均不能抬高或严重不对
称。

D级软腭仅有一些最小限度的运动。

E级软腭无运动。

（2）咽反射：用棉签触碰患者左侧和右侧咽后壁或硬腭的向上
向后动作及其，并有无恶心反应。

评定标准：A级轻轻触碰既能引发软腭向上向后运动，且运动幅度充分，并有恶心反应。

B级轻轻触碰既能引发软腭向上向后运动，运动幅度不充
分，并（或）有恶心反应。

C级反复触碰能引发软腭向上向后运动，运动幅度不充
分，并（或）有恶心反应。

D级反复触碰均不能引发软腭运动，无恶心反应。

语言障碍的康复护理
1、构音改善的训练
1）舌—唇训练
患者唇的张开、闭合、前突、缩回，舌的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。

训练时要面对镜子，这样会使患者便于模仿和纠正动作；对较重患者可以用压舌板和手法协助完成。

另外，可以用冰块摩擦面部、唇以促进运动，每次一两分钟，每日3—4次。

2)发音的训练
患者可以完成以上的动作后，要让其尽量长时间地保持这些动作，如双唇闭合、伸舌等，随后做无声的构音运动，最后轻声的引出靶音。

原则是先训练发元音，然后发辅音，辅音先由双唇音开始如[p]、[m]等待能发出辅音后，要训练将已掌握的辅音与元音相结合，也就是发无意义的音节[pa]、[ma]、[fa]。

这些音比较熟练后，就采取元音加辅音再加元音的形式，最后过渡到单词和句子的训练。

3）减慢言语速度
有些患者可能表现为绝大多数音可以发，但由于痉挛或运动不协调而使多数音发成歪曲音或失韵律。

这时可以利用节拍器控制速度，由慢开始逐渐变快，患者随节拍器的节拍发音可以增加可理解度拍的速度根据患者的具体情况决定。

如果没有节拍器，也可以由家属轻拍桌子，患者随着节律进行训练。

辨音训练
患者对音的分辨能力对正确发音很重要，所以要训练患者对音的分辨。

首先要能分辨出错音，可以通过口述或放录音来纠正错音。

2、克服费力音的训练
这种音是由于声带过分内收所致，听起来喉部都充满力量，声音好似从其中挤出来似的。

治疗目的是获得容易的发音方式，打哈欠的方法很有效。

其法是让患者处在一种很轻的打哈欠状态时发声。

开始时让患者打哈欠并伴随有呼气，当成功时，在打哈欠的呼气相再教他发出词和短句。

另外，训练放松头颈部也可以应用。

方法是让患者头颈部放松，喉部放松，这样，可以减轻费力音，同时也可以减轻鼻音。

最后，咀嚼训练可以使声带放松和产生适当的肌张力，训练患者咀嚼时发声，利用这些运动使患者发出单词、短句或对话。

3、语调和音量训练
语调训练是训练患者由低到高发音
呼吸是发音的动力，自主呼吸控制对音量的控制和调节也是极为重要。

因此，要训练患者强有力的呼吸并延长呼气的时间。