关节挛缩

关节挛缩各种原因导致的主动或被动关节活动范围不充分称挛缩。

原因有运动障碍、痉挛、神经、肌肉营养不良、疼痛、异位骨化。

一、护理要点1、良肢位的保持。

2、被动运动被动运动是对付痉挛最基本最简单的手段。

必须使关节活动范围尽可能达到最大，但是以不引起严重的疼痛为限。

每天反复运动均在极限（屈或伸、外展或内收）停留8-10秒，以牵拉肌腱使缩短的肌腱拉长。

注意事项：1）在被动活动时，手法要轻柔、缓慢，每个关节的每个方向均活动到一定程度、尤其肩关节外旋、髋关节内旋。

2）被动活动前进行关节松动可增强关节活动度，避免软组织的冲击、压迫或撕裂。

3）避免损伤，防止骨折。

用力不可过大过猛。

4）防止疼痛疼痛持续到治疗后2-3小时以上说明有组织损伤，应当减轻运动量（1）3、主动运动保持肌肉的弹性和收缩性，保持肌力和耐久力，延缓肌肉结构和功能的恶化，防止肌肉萎缩。

包括徒手训练，患者能力范围内关节活动。

抗阻力训练人工阻力和机械阻力。

注意事项：1）防止过量：注意控制阻力训练的强度、时间、频率，定期检查肌肉功能是进步还是退后，防止痉挛加重。

2）防止协同运动：应避免阻力过大3）防止疲劳4）防止肌肉疼痛：阻力训练前先牵拉被训练的肌肉，逐步增加阻力，有利于预防延迟性疼痛。

5）肌肉关节有炎症或肿胀是不宜进行阻力训练6）注意有心血管病史的患者和老年人的心血管负担，防止屏气的危害，有危险的患者不做等长的阻力训练。

肩痛1.、良肢位的保持，肩关节位置的保持非常重要2.，护理是避免护理不当造成软组织损伤。

在翻身、穿衣、转移时，牵拉患肢，不但造成肩关节半脱位，还可损伤周围软组织、导致肩痛。

3.、早期应做肩关节的被动运动，每日1次每次10下。

4.、推球训练：患者坐在椅子上，两手抓握，患手拇指在上，两手放在前面的大球上，身体前倾推动大球离开双膝，然后再回到原地。

5.、擦拭训练：双手交叉握抵住放在桌子上的毛巾，反复的进行擦拭。

起到身躯干带动肩关节的训练。

6.、滚筒训练：坐在椅子上双手抓握，双手放在滚筒上尽量往前推。

认知障碍的康复护理1、加强沟通，增加亲和力。

应尽量用简单的语词与病人交流，不用医学用语。

态度温和、说话缓慢、清晰，可用手势或图画、色彩来帮助交流，满足病人的需要。

2、适应患者的环境。

病房设置明亮的灯光帮助患者辨别周围的环境，使用无声的灯光开关以防夜间惊扰患者。

病房电话铃声不可过响，特别是夜间。

护士不要使用呼叫系统与患者通话，病室内物品应简单、整齐，日常物品定点、定位，对可能导致意外的器具需严格控制。

3、建立辅助支持系统，为了维护患者的适应水平，减少异常行为，可为患者建立辅助支持系统。

如用装饰物、图片或文字作出明显、直观、简单、具有吸引力的标记来提醒患者，如患者的服饰有特殊标志，在病室的墙上挂上时钟和日历，提醒时间概念，床头、房间、浴室和如厕所等处有适宜患者的提示物，以此帮助患者减轻迷惑感，以免迷失方向。

4、加强认知训练为病人做操作时多与病人交流，训练病人听广播、读报纸、排列彩色积木、排练数字、将物品分类、处理简单问题。

训练病人利用具体形象来记忆事件，患者视野范围放置闹钟和日历。

经常用到的物品反复让病人识记、记忆。

建立合理的作息时间，使生活有规律。

在训练中要多表扬、鼓励、可采用鼓励小礼品的方法。

5、安全护理1）服药安全：要认真仔细检查，以防积存药物错服、误服。

患者所服药品要带为妥善保管，送服到口。

对于剪刀，体温表、缝衣针及剧毒药品应严格交班，发现遗失应及时查清。

禁止患者单独使用刀剪等危险物品。

2）洗澡安全：照顾患者洗澡时，要把水温调至37℃以下，以免烫伤。

3）潜在危险；不要让患者独自使用煤气或热水器等电器，以免发生煤气中毒、火灾等意外。

不要让患者独自留在厨房，电器用过后把电器钮盖住或者拔掉电源。

患者的日常生活用品，应放在看得见、找得到的地方。

把火柴和药、热水瓶、电源、剪刀等危险物品放在安全、不容易拿到的地方。

4）走失危险；病人外出时需专人陪同，防止走失。

口袋有记录病人姓名、病情、住址、联系电话等内容字条，防止走失后与家人联系。

必要时给患者佩戴腕带。

体位性低血压的护理常规1、帮助病人适应体位交换，在病情允许采用坐位或进入轮椅前，必须进行逐步抬高床头训练，在30°坐位耐受1.5小时后，可逐步抬高床头，每次可抬高5°，逐步过渡到90°。

2、可采用腰围、腹带，亦可用弹力绷带，长筒袜以及预防体位性低血压，使用腹带、腰围时，必须注意低于肋骨水平，以免限制胸部活动而影响运动。

4、病人体位变换后密切观察有无低血压症状。

如头晕、面色苍白、虚弱、视物模糊等。

5、病人出现上述症状要迅速降低床头，如果病人坐在轮椅上要立即将轮椅后仰倾斜，并鼓励病人深呼吸，待症状缓解后缓慢地将轮椅回复原位，如效果不佳，立即将病人平卧，并抬高下肢同时报告医生。

6、如症状发生时，周围无其他人协助，病人可自行向前屈曲上身，使头部尽量接近双膝。

体位性低血压的预防从卧位到坐位或立位，收缩压下降30mmHg以上，从而出现脑缺血的一系列症状，如眩晕、耳鸣、恶心、眼发黑、神智丧失等。

1、定时变换体位，逐步抬高头部及上身的高度，从15°、30°、45°，直至达到80°、90°，每日3次，每次数分钟至半小时，以患者能耐受为准。

2、适当运动四肢主动或被动，抑制过度的交感神经刺激，改善循环，通过血管运动神经，增强反射敏感。

3、睡眠时，上身高与下半身，给与交感神经刺激，保持肾素产生，改善血容量及血管收缩增强。

4、做深呼吸运动，促进反射性血管收缩效果。

高颅压禁忌。

5、健侧肢体、躯干、头部做阻力运动，增加心搏出量，刺激循环反射，推动内脏及下肢血液回流。

6、按摩皮肤、冷水摩擦。

7、下肢、腹部弹性绷带。

8、少量多餐，餐后不要马上运动，适当休息30°—60°。

多饮水每日2- 3升。

9、洗浴间最好有把椅子，有人保护，防止发生意外。

10、服药前先看说明书，一些常用药如利尿剂、抗血压药、硝酸酯类、抗抑郁药、抗帕金森药物可造成降低循环血量或增加外周血管或影响交感神经活性而引起药物性低血压。

11、治疗过程中应观察意识变化，对话反应，脸色，作为平衡能力。

血压脉搏的变化。

患者的自觉症状，是否有头晕、恶心、疲劳感、精神不振等。

吞咽障碍护理1患者入院24小时内未进食饮水之前，必须采用标准吞咽功能估量表（SSA），对其进行吞咽功能筛查。

（1）筛查之前护士要了解患者既往有无造成吞咽障碍的病史（2)了解本次发病关于吞咽方面的主诉，有无不明原因的消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰表现、有无镇静药服用史。

(3)如果筛查结果显示患者无吞咽异常，则可进食饮水；如提示存在吞咽障碍，应立即报告主管医师、请专业人员做进一步检查；若患者存在意识障碍、则视为吞咽障碍，带清醒后再尽早完成筛查（4）吞咽障碍筛查阳性的患者须每月筛查一次，动态观察患者吞咽障碍恢复情况2、责任护士依据专业人员对患者吞咽障碍全面评估的结果，为患者制定个性化的护理计划，正确给予患者基础训练和摄食训练的指导（方法见附件）3、每天在早、中、晚餐时根据计划内容对患者进行针对性的训练，每次训练时间在20-30min左右。

4.患者进食环境应安静、体位舒适正确，避免分散其注意力。

5.在进餐后30分钟内应观察患者有无窒息、咳嗽、音质改变等征象。

必要时配备吸引器，防止误吸。

6.重视患者体位管理，避免吸入性肺炎发生。

卧床时、患者头抬高30度；进餐时，患者若能独立坐位，建议椅子上坐位进食；若不能独立坐位患者，床头应抬高30-60度。

7.加强口腔护理，每餐前进行口腔护理除去口腔细菌，每餐后进行口腔护理去除食物残渣，睡前给予口腔护理，确保口腔清洁。

8.做好患者的心理疏导工作，提高患者进行吞咽训练的主动性9.加强患者和家属的健康教育，告知吞咽障碍的并发症、危害及正确的训练方法，以便取得患者和家属的配合。

附件1、基础训练指导；用于脑卒中摄食-吞咽障碍患者进行摄食之前的预备训练。

意识清楚的患者，让其听从简单命令，发音清晰响亮，产生有力的咳嗽反应，不费力的处理自己的口腔分泌物。

（1）面部肌肉按摩或吹口哨训练；利用训练间歇或在病房，患者健手或家属对患者面部进行反复多次按擦，指导吹口哨等。

（2）咽部冷刺激；冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁然后患者做空咽动作（患者已在语言科进行过咽部冷刺激训练）（3）吸允训练；患者食指带上胶套放于口中，模仿吸允动作，体验吸允的感觉，每次吸允20次。

（4）屏气一发声运动；患者坐在椅子上，双手支持面作推压运动，屏气。

有助于除去残留在咽部的食物。

（5）喉抬高训练；让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上，模仿吞咽时，运动20次。

（6）咳嗽训练；努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。

吞咽功能有明显好转，在进行摄食训练。

2.摄食训练（实际进食训练）（1)体位选择；推荐在椅子上独立坐位进食；不能独立坐位患者，躯干与床面呈30°-45°或头前屈，偏瘫侧肩部垫起，喂食者位于患者健侧。

这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送（2)食物的性状；根据患者吞咽障碍程度可适当改变食物的性状。

应选择柔软、密度及性状均一、有适当的黏性、不易松散、易于咀嚼，通过咽食及食道时容易变形，不易在粘膜上滞留的食物等。

（3）食物选择顺序；胶冻状→糊状→固体食物→液体。

在根据患者饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。

（4）进食一口量；即最适合于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml。

一般先以少量试之（3-4ml),然后酌情增加。

（5）餐具选择；①勺子：推荐使用小而浅的长柄勺子，易将食物放入口内②杯子：推荐使用杯沿一侧高一侧抵的特殊杯子，或带有切口的纸杯，饮水时防止颈部过度伸展，避免仰头吞咽导致误咽、呛咳。

（6）交互吞咽训：每次进食吞咽后，应反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后在进食。

或者每次进食吞咽后饮少量水（1-2ml),这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。

（7）侧方吞咽训练：咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让患者分别左转、右转，做侧方吞咽，以除去隐窝的残留食物。

（8）点头样吞咽训练：吞咽时嘱咐患者颈部后屈，会厌谷变的狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，可去除残留食物（9）颈部旋转吞咽训练：患者咽下时头部向上麻痹侧旋转，因为头向麻痹侧旋转能是咽腔的麻痹侧变小，健侧的食管口扩大，使食物无障碍通过梨状窝。

吞咽能力的评估标准1级唾液液误咽唾液引起的误咽，应做长期营养管理，吞咽训练困难2级食物误咽有误咽，改变食物的形态没有效果，为保证水，营养摄入应作胃造瘘，同时积极健康训练3级水的误咽可发生水的误咽，使用误咽的防治也不能控制但改变食物形态有一定的效果，故需要选择食物，为保证水的摄入可采取经口、经管并用的方法，必要时做胃瘘，应接受康复训练4级机会误咽用一般摄食方法可发生误咽，但采取一口量调整、姿势效果、吞咽代偿法（防止误咽的方法）等达到防止水误咽的水平，需要就医和吞咽训练5级口腔问题主要是准备期间和口腔期的中度障碍，对食物形态必须加工，饮水时间长，口腔内残留多，有必要对食物给予指导和监察，应进行吞咽训练6级轻度障碍有摄食、吞咽能力不充分、有必要制成软食、调整食物大小，吞咽训练不是必须的7级正常范围没有摄食、吞咽问题，不需要康复治疗吞咽功能临床评估标准1、唇运动(1)流涎：询问患者有无异常，并留心观察会话时有无流涎评定标准：A级---没有流涎B级----嘴角偶有潮湿，患者可能叙述在夜间枕头是湿的（注意此现象以前没有的，因为一些正常人在夜间也可以是有轻微的流涎），当喝水时轻微流涎（2）缩唇：请患者做一个夸张的嘴部动作，示范并鼓励患者嘴唇尽量嘟长，观察双唇的收缩运动评价标准：A级没有异常B级唇轻微不对称，检查者仔细观察才能观察到。