临床执业医师——妇科检查及常用特殊检查

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 临床执业医师——妇科检查及常用特殊检查临床执业医师妇科检查及常用特殊检查一、基本要求（一）检查者态度要严肃认真，操作轻柔。

（二）检查前应嘱病人排尿，必要时须导尿。

妇科检查一般取膀胱截石位，少数尿瘘患者需取胸膝卧位。

（三）月经期不作妇科检查，必须时须消毒外阴，戴无菌手套操作。

（四）未婚者一般只作肛查，如确有检查必要时，应征得家属或本人同意后方可作阴道检查。

（五）注意消毒隔离，尤其是检查用器械，防止医源性交叉感染。

（六）男医生检查病人时，需有其他医护人员在场。

二、检查方法（一）外诊观察外阴部的发育，阴毛分布与量、阴道口和尿道口情况，有无水肿、炎症、溃疡、皮肤色泽变化、萎缩、畸形、静脉曲张、会阴陈旧裂伤、肿瘤、子宫脱垂或膀胱直肠膨出等。

（二）内诊 1.窥阴器检查将窥阴器两叶并拢，侧向沿阴道后侧壁缓慢放入阴道内，然后向上向后推进，同时将窥阴器转平并张开两叶，暴露宫颈与阴道壁。

观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无糜烂、腺体囊肿、息肉、肿瘤或接触性出血，并注意阴道粘膜颜色、皱襞多少，有无1 / 9炎症、畸形、肿瘤以及分泌物的量、性质、颜色、有无臭味等。

2.双合诊检查（阴道腹部联合检查）⑴检查阴道检查者一手戴无菌手套，以食、中二指沾无菌肥皂液少许后放入阴道内，触摸阴道的弹性、通畅度，有无触痛，畸形、肿物、后穹窿结节及饱满感。

⑵触扪宫颈大小、软硬度、活动度、有无痒痛、肿物或接触性出血等。

⑶检查子宫及附件用阴道内手指将子宫颈推向后上方，使子宫体向前移位，同时另一手的四指放耻骨联合上方向盆腔内按压，将子宫夹在两手之间，来回移动，可查清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛（图 144、 145）。

然后将阴道内二指移向侧穹窿，在下腹部的手也移向盆腔的一侧，在内外两手之间检查宫旁组织、卵巢、输卵管，正常输卵管难以扪清，卵巢有时可触及，压之有酸胀感。

注意附件有无增厚、压痛或肿块，如有肿块，应进一步查清肿物的大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及与子宫的关系。

3.三合诊检查（阴道、直肠及腹部联合检查）以一手指伸入阴道、中指伸入直肠，另一手置于下腹部协同触诊（图 146、147），可查清后倾后屈子宫的大小、子宫后壁情况、主韧带、子宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔、盆腔内侧壁及直肠等情况，注意有无增厚、压痛及肿瘤。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 对子宫颈癌患者必须作三合诊检查，从确定临床分期，选择治疗方法。

4.肛腹诊（肛门、腹部联合检查）以一手食指伸入直肠，另一手放在下腹部进行检查，适用于未婚妇女。

三、妇科常见特殊检查（一）白带镜检用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。

将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。

阴道清洁度分四度：Ⅰ 度阴道杆菌多，无杂菌及脓细胞。

Ⅱ 度阴道杆菌多，有少量杂菌及脓细胞。

Ⅲ度阴道杆菌少，杂菌及脓细胞多。

Ⅵ度无阴道杆菌，均为杂菌及脓细胞。

（二）宫颈刮片用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞，是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。

（三）活体组织检查 1.宫颈活检暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物，局部消毒后，用活检钳在肉眼可疑癌变区，尽可能在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在 3、 6、 9、3 / 912 点处取材。

为了提高诊断阳性率，可在碘试验不着色区域或阴道镜检异常区多点活检。

疑有宫颈管癌时，应同时作颈管搔刮术，刮出物固定后送病检，是确诊宫颈癌前病变或浸润癌的重要诊断方法。

2.诊断性刮宫及分段刮宫以 1：1000 新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。

为鉴别子宫内膜癌及宫颈癌或子宫内膜癌累及子宫颈管，必须行分段诊刮，先刮宫颈管，再刮宫腔，刮出物分别装瓶标明送病检。

（四）卵巢功能检查 1.基础体温早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。

一般连续测量三个月以上。

正常情况下，月经前半周期（即卵泡期），基础体温较低，约36.5℃，在排卵期更低，排卵后在孕激素的影响下，体温升高至36.5℃～37℃左右，直至月经来潮时又下降，这种体温曲线的变化称双相型体温，表示有排卵，正常黄体期不少于 12 天，体温上升幅度不低于 0.3～0.5℃。

如月经周期后半期体温不上升者称单相型体温，表示无排卵。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 如果体温上升后持续 3 周以上不下降并有闭经，可能为妊娠。

2.宫颈粘液检查宫颈粘液是颈管内膜分泌细胞分泌的，受卵巢分泌的雌孕激素影响，所以可用宫颈粘液的量、透明度、粘稠性、结晶及上皮细胞的变化，判断卵巢功能，目前临床常用宫颈粘液结晶形态，对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。

用镊子或血管钳伸入宫颈管内 0.5cm 处取粘液，置于玻片上，待干燥后，显微镜下检查，观察其出现的各种结晶形态：⑴典型结晶（+++）涂片满布直而细长，分枝多的典型羊齿叶状结晶，表明雌激素水平高潮，接近或正处于排卵期。

⑵较典型结晶（++）羊齿叶状结晶宽而粗短且有弯曲，表明雌激素中度影响，见于月经周期第 10 天左右。

⑶不典型结晶（＋）形态较多，或似雨后树枝，分枝短而稀疏。

有的纤细而弯曲，似金鱼草状，表明雌激素轻度影响，多见于月经干净后短期内。

⑷无结晶（－）仅有上皮细胞及白细胞，表明雌激素水平低潮。

⑸椭园体比白细胞长 2～3 倍，椭圆形，呈线行多行排列。

说明排卵后受孕激素影响，约在月经周期第 22 天左右最典型。

出现椭圆体，可能为妊娠。

5 / 93.子宫内膜检查于经前 1～3 天或行经初 12 小时内取内膜，送病检。

如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。

4.阴道脱落细胞检查（阴道涂片）阴道上皮受卵巢内分泌的直接影响，随雌激素、孕激素量的变化而有不同的表现，从而通过阴道涂片检查可了解卵巢功能。

阴道上皮细胞角化程度与体内雌激素水平成正比，在雌激素影响下，细胞逐渐达到完全分化成熟，出现核致密、缩小，胞浆嗜酸性染红色。

因此，从涂片上的角化细胞指数及核致密指数，反映体内雌激素水平的高低。

由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色，镜检角化细胞＜20％为雌激素轻度影响。

占20～60％者为中度影响；＞60％者为高度影响。

正常育龄妇女的阴道角化细胞呈周期性变化，自月经后随卵泡逐渐发育，雌激素逐渐增加，角化细胞渐增多，约占 25～40％排卵期占 50％，此时涂片以嗜酸性胞浆染红色致密核的表层细胞为主，细胞大、平坦、分散、背景清洁。

排卵后在孕激素作用下角化细胞减少，约 10～20％细胞堆积皱折，背景模糊。

中层细胞增多，并出现圆形底层细胞表明卵巢功能低落。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 底层细胞＜20％时，为雌激素轻度低落，占 20～40 者为中度低落＞40％为高度低落＞40％为高度低落通过阴道脱落细胞的内分泌检查，为功能性子宫出血、闭经及先兆流产等病例的诊断与治疗提供参考。

（五）探测宫腔术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。

（六）阴道后穹窿穿刺术可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。

患者取截石位，用窥阴器暴露宫颈及阴道穹窿部并消毒。

用宫颈钳夹住宫颈后唇向上提，暴露后穹窿。

用 18 号腰麻针接 10ml 注射器刺入后穹窿中点约 2～3cm深，有落空感即可抽吸，如抽出血液， 5～6 分钟不凝，为内出血。

如为血水或脓液，可能为炎性或肿瘤渗出液，应送镜检、病检及细菌培养。

（七）超声检查近十年来，随着 B 超实时超声在妇产科领域的应用，其范围几乎遍及所有疾病，且在不断扩大。

通过检查可了解子宫大小、形态、内部回声诊断子宫病变，了解胎心、胎动，能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断和鉴别诊断。

测量胎头双顶径、股骨长等指标，了解胎儿宫内生长发育情况，7 / 9反映胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。

对盆腔肿块的诊断， B 超具有不可取缔的作用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊断外，一定程度上还可进行病理诊断。

探测宫内节育器了解其位置，排除异常， B 超也有良好的效果；进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。

同时 B 超还可进行宫腔手术监视指引，在定位吸胚、取绒毛、人工流产、清宫术、节育器异位的取器术及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中，具有十分重要的应用价值。

（八）宫腔镜检查用 5％葡萄糖液或 32％中分子左旋糖酐液作膨宫液，再放入子宫镜，观察宫腔与颈管内病变，必要时取活检，以利诊断与治疗。

（九）阴道镜检查阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大 10～40 倍，可观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变，发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活检，以提高阳性检出率，是诊断早期宫颈癌的有效辅助诊断方法。

（十）腹腔镜检查主要用于妇科临床不能确诊的病例，如内生殖器发育异常、肿瘤、炎症、宫外孕、子宫内膜异位症、不孕症及原因不明的腹痛等，利用腹腔镜经腹壁插入腹腔内，直接观察盆、腹腔内病变，也可取活检或腹腔液作病检，还可行粘连分离、输卵管绝育及吸取成熟卵子等。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ （十一）输卵管通气、通液术及子宫输卵管造影术见不孕章节。