【CBCL儿童行为量表】

第一部分：一般项目（请将内容填在[ ]内）

儿童姓名：[ ]

性别：[ ]

年龄：[ ]

出生日期：[ ]

父母职业（请填具体，如车工、鞋店售货员、主妇等）

父亲职业：[ ]

母亲职业：[ ]

填表者：[ ]1=父亲；2=母亲；3=其他人

填表日期：[ ]

第二部分：社会能力

请仔细阅读每个句子所描述的行为，根据您的孩子在半年内的表现，对其情况进行评定，将所选答案、数字或字母写在[ ]内。

Ⅰ⑴请选出孩子最喜爱的体育运动项目（如游泳、棒球等）的数量：[ ]

A、无爱好；

B、一种爱好；

C、两种爱好；

D、三种或三种以上。

⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？[ ]

A、不知道；

B、较低；

C、一般；

D、较多。

⑶与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？[ ]

A、不知道；

B、较低；

C、一般；

D、较高

Ⅱ⑴请选出他/她在体育运动以外的爱好（如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）的数量：[ ]

A、无爱好；

B、一种爱好；

C、两种爱好；

D、三种或三种以上。

⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？[ ]

A、不知道；

B、较低；

C、一般；

D、较多。

⑶与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？[ ]

A、不知道；

B、较低；

C、一般；

D、较高

Ⅲ⑴请选出他/她参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量：[ ]

A、未参加；

B、参加一个；

C、参加两个；

D、三个或三个以上。

⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？[ ]

A、不知道；

B、较低；

C、一般；

D、较高

Ⅳ⑴请列出他/她有无干活或打零工的情况（如送报、帮人照顾小孩等）。[ ]

A、没有；

B、有一项；

C、有两项；

D、有三项或三项以上。

⑵与同龄儿童相比，他（她）的工作质量如何？[ ]

A、不知道；

B、较差；

C、一般；

D、较好。

Ⅴ⑴他/她有几个好朋友？[ ]

A、无；

B、一个；

C、二至三个；

D、四个及以上。

⑵他/她与这些朋友每星期大概在一起几次？[ ]

A、不到一次；

B、一、二次；

C、三次或三次以上。

Ⅵ与同龄儿童相比，他/她在下列方面表现如何？

⑴与兄弟姐妹相比：[ ]较差；差不多；较好。

⑵与其他儿童相比：[ ]较差；差不多；较好。

⑶对父母的行为：[ ]较差；差不多；较好。

⑷自己工作和游戏：[ ]较差；差不多；较好。

Ⅶ⑴当前学习成绩（对6岁以上儿童而言）：

未上学：[ ]是；否

阅读课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

写作课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

算术课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

拼音课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

其它课（如历史、地理、常识、外语等）

：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。

⑵他/她是否在特殊班级？

不是。[ ]

是。[ ]

什么性质？[ ]

⑶他/她是否留级？

没有。[ ]

留过。[ ]

几年级留级？[ ]

留级理由：[ ]

⑷他/她在学校里有无学习或其它问题（不包括上面三个）？

没有。[ ]

有问题。[ ]

问题内容：[ ]

问题如何开始？[ ]

是否已经解决？[ ]

第三部分：行为问题

请根据最近半年内的情况对您的孩子进行评定。请将所选答案的数字写在各题号后的[ ]内。1=没有此表现；2=偶尔有此表现；3=明显或经常有此表现。

1、[ ]行为幼稚与其年龄不符。

2、[ ]过敏性症状。

3、[ ]喜欢争论。

4、[ ]哮喘病。

5、[ ]举动像异性。

6、[ ]随地大便。

7、[ ]喜欢吹牛或自夸。

8、[ ]精神不能集中，注意力不能持久。

9、[ ]老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容[ ]）。

10、[ ]坐立不安活动过多。

11、[ ]喜欢缠着大人或过分依赖。

12、[ ]常说感到寂寞。

13、[ ]糊里糊涂，如在云雾中。

14、[ ]常常哭叫。

15、[ ]虐待动物。

16、[ ]虐待、欺侮别人或吝啬。

17、[ ]好做白日梦或呆想。

18、[ ]故意伤害自己或企图禁用词语。

19、[ ]需要别人经常注意自己。

20、[ ]破坏自己的东西。

21、[ ]破坏家里或其他儿童的东西。

22、[ ]在家不听话。

23、[ ]在校不听话。

24、[ ]不肯好好吃饭。

25、[ ]不与其他儿童相处。

26、[ ]有不良行为后不感到内疚。

27、[ ]易嫉妒。

28、[ ]吃喝不能作为食物的东西。

29、[ ]除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容[ ]）。

30、[ ]怕上学。

31、[ ]怕自己想坏念头或做坏事。

32、[ ]觉得自己必须十全十美。

33、[ ]觉得或抱怨没有人喜欢自己。

34、[ ]觉得别人存心捉弄自己。

35、[ ]觉得自己无用或有自卑感。

36、[ ]身体经常弄伤，容易出事故。

37、[ ]经常打架。

38、[ ]常被人戏弄。

39、[ ]爱和出麻烦的儿童在一起（说明内容[ ]）。

40、[ ]听到一些实际上没有的声音，幻听。

41、[ ]冲动或行为粗鲁。

42、[ ]喜欢孤独。

43、[ ]撤谎或欺骗。

44、[ ]咬指甲。

45、[ ]神经过敏，容易激动或紧张。

46、[ ]动作紧张或带有抽动性（说明内容[ ]）。

47、[ ]做恶梦。

48、[ ]不被其他儿童喜欢。

49、[ ]便秘。

50、[ ]过度恐惧或担心。

51、[ ]感到头晕。

52、[ ]过分内疚。

53、[ ]吃得过多。

54、[ ]过分疲劳。

55、[ ]身体过重。

56、[ ]找不出原因的躯体症状：

[ ]疼痛

[ ]头痛

[ ]恶心想吐

[ ]眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病）