胡希恕的腹诊观及临证对柴胡剂承气剂的应用
胡希恕讲解小柴胡汤及其类方
胡希恕讲解小柴胡汤及其类方胡希恕柴胡：苦，平，主治“心腹肠胃中结气”、“寒热邪气”、“推陈致新”。
无论胸腹腔间无形的结气或肠胃中有形的积聚都能治，所以能治“胸胁苦满”。
还能治“寒热往来”，主要是去热，它是解热药。
说柴胡“提升”、“发散”是错误的。
黄芩：苦寒，解热除烦。
半夏、生姜：即小半夏汤。
半夏下气治呕，祛水气。
生姜治呕。
人参、甘草、大枣：健胃补虚。
邪入半表半里皆由胃气虚，胃为水谷之海、营卫之源。
健胃即生气血，生津液。
正邪交争为中医最重要的发现之一！《内经-评热病论》：“夫邪气交争于骨肉”。
气，即精气，即饮食入胃后吸收的营养成分，变为血管内的血液和血管外的津液。
邪侵人体时，人体组织精气抵抗于体表，“汗出者精胜”即解表而病愈。
少阳病皆因汗出而精不胜，即《伤寒论》所以云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。
”体表正不胜邪，于是精气往里撤，邪气因入，继续交争于人体半表半里处，于是“往来寒热”、“休作有时”。
“邪高痛下，故使呕也”。
左心右肺，左脾右肝，胃肠居下，“脏腑相连”。
邪高指病邪在胸胁处，痛下指胃肠痛。
由于“血弱气尽”，故需人参健胃益气、扶正祛邪，所以徐灵胎言：小柴胡汤妙就妙在人参。
小柴胡汤小柴胡汤有四个主证：“胸胁苦满，往来寒热，默默不欲饮食，心烦喜呕”。
另有一些或然证：或心下悸（蓄水），或小便不利（蓄水），或咳（肺），或渴（胃），或胁下痞硬（肝脾）。
但只要有四个主证就可以用小柴胡汤，邪一祛，诸或然证尽除。
无论什么病，只要有柴胡证，用了就有效。
9种适应证如下：1、“胸胁苦满，往来寒热，默默不欲饮食，心烦喜呕”。
有四个主证，可放心使用小柴胡汤。
“见一证即是，不必悉具”，但仍需辩证。
2、“太阳病，脉浮细，嗜卧而胸满胁痛者。
”脉细和嗜卧，都是血弱气尽、气血不足于表，再加上胸胁满痛，是典型的小柴胡证。
如有热，加石膏。
3、“身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴”。
两侧为颈，为少阳；后为项，为太阳。
胡希恕小柴胡汤的临证应用
胡希恕小柴胡汤的临证应用但见一证便是，不必悉具：《伤寒论》第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”为历来医家所讨论的《伤寒论》治疗大法之一，众说不一，各有高论。
《伤寒论》的价值在于临床应用。
论资排辈，桂枝汤为公认的天下第一方，但若按实际应用，第一方非小柴胡汤莫属。
因为本方有少阳病提纲“口苦，咽干，目眩也”（263)和“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”（96)七个主症。
历代多数医家认为仲景所指“一证”是“胸胁苦满”，少数医家认为是“往来寒热”。
就此论而言，我认为是前者。
1.临床所见，有“胸胁苦满”的患者，已经有“口苦”和“不欲饮食”，病情加重时必有“喜呕”。
此时，只不过是“胸胁苦满”一症表现突出而已。
故“但见一证便是”不应该把这七个证候单独地、孤立地分开去看。
2.本方有七个或证：“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”（96).对此，我理解仲景所讲有两个辨证要点：其一，小柴胡汤的应用广泛，可扩大应用于内科杂病。
其二，要进行证候鉴别：“喜呕与或不呕”即“呕证”可有可无；“胸胁苦满与或胁下痞硬”意在与结胸和痞证相鉴别：“或腹中痛”与小建中汤相鉴别，因为第101条有“先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”之论；“或心下悸、小便不利”与第127条“太阳病，小便不利，以饮水多，必心下悸”相鉴别；“身有微热”不是太阳病的发热，也不是阳明病的潮热。
3.本方还治太阳与少阳并病、合病（171、172),三阳合病的“欲眠睡”（268)、太阳病十余日不解（103、104)、阳明中风的“嗜卧，一身及目悉黄”，太阳病十日以去“脉浮细而嗜卧、胸满胁痛”（37)、厥阴病的“呕而发热者”（379)、劳复病的“更发热”（394),以及“热人血室”（144),上述诸证均属“坏病”范畴，都是小柴胡汤的扩大应用。
4.小柴胡汤有19条经文，大柴胡汤有4条经文，柴胡桂枝干姜汤有2 条经文，四逆散、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤都是1条经文。
胡希恕应用大柴胡与桂枝茯苓丸治疗胃痛
胡希恕应用大柴胡与桂枝茯苓丸治疗胃痛山东中医药大学2013级伤寒专业硕士董旭整理胡希恕先生是我国著名的经方家，其验案多为经方取效者甚多，辨证方法皆为六经辨证及方证相应。
根据《伤寒论》34条“桂枝证”、101条“柴胡证”等，有以方名证的范例，加上胡老个人长期的临床实践，认为不论是脏腑辨证、经络辨证，还是八纲六经辨证，最终都要落实到方证上。
故胡老称“方证是八纲六经辨证的继续，亦即辨证的尖端”。
中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否对应。
胡希恕先生是我敬佩的经方家之一，他对伤寒的见解独辟蹊径，验案详实，阅读其验案不难发现胡老对大柴胡汤合桂枝茯苓丸的应用最为娴熟，取效者最多。
《中国百年百名中医临床家—胡希恕》是我非常喜欢的一本临床实用的小册子，它里面详细记载了胡老应用大柴胡合桂枝茯苓丸的详细案例，笔者把其中的几则案例摘录出来，以期展现一代伤寒大家独特的经方魅力。
仲景笔下的大柴胡与桂枝茯苓丸《伤寒论》103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”；136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；165条“心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”；《金匮》12条“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。
通过以上条文，不难发现仲景笔下的大柴胡汤的主治病位是在心下，即心下按之不适，有抵触感、饱胀感。
日人腹诊里面认为大柴胡汤腹证当从胸至脐上处实硬而有力，按之右胁下虽痞硬，但心下却不硬（1）。
（伤寒派腹诊.李文瑞.学苑出版社.北京.2010.8:131）也就是说，大柴胡汤的腹证不应该仅仅局限于心下。
此外，“呕、烦、热、急”也可以推出大柴胡汤所治疗的多为实证。
黄煌教授提出了大柴胡汤体质（人），比如体格壮实，以中老年较多。
上腹部充实饱满，胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛，腹肌紧张；多伴有嗳气、恶心或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。
易患高血压、高脂血症、肥胖、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、支气管炎哮喘等（2）。
刘济舟《柴胡剂的运用体会
刘济舟《柴胡剂的运用体会原创2016-05-13 济舟堂主人柴胡剂的临床运用非常广泛，在经方学派中有一个很大的流派就是——柴胡派。
柴胡剂中，小柴胡用于和解少阳，大柴胡用于少阳阳明合病，柴胡桂枝用于少阳太阳合病。
刘渡舟老先生，胡希恕老先生运用柴胡剂可谓出神入化，本人所学很浅，也喜欢用柴胡剂。
在日常的诊疗过程中，我基本就用柴胡剂合桂枝剂两类方剂，就把所遇的患者全部处理了，今天就把我在运用柴胡剂使用的一点点浅浅的体会报告出来，做引玉之砖。
看小说看电影往往都需要了解时代背景，如果不了解时代背景我们就不明白它表述的意义所在，那么我们之所以运用柴胡剂，那么肯定也应该有它的时代背景。
用现在的官方语言表述，我们国家用了几十年的时间完成了西方国家一百多年的变革，那么在这样一种大的时代背景下，这个社会环境中，急功近利思想定会对每个人的心理生理产生影响。
小柴胡为少阳证的主要方剂，而少阳经对应人体的脏腑位置，我认为就是人体的肝胆。
《内经》里面说：“肝者将军之官，谋虑出焉；胆者中正之官，决断出焉。
”这谋虑和决断，在我们实际当中所表现的就应该是：判断与处理。
而我们现在每人每天做的最多的就是这两项工作。
所以在这个大的社会环境下，人与人的人际关系也比较难处。
有些时候，有怒不敢发出来，处于一种郁的状态，种种原因都加重了肝胆的负担，所以这就给柴胡剂的运用带来了很广阔的空间。
柴胡剂运用于心脑血管首先，我把柴胡剂加减变化用于治疗高血压病，在这方面有了一点点体会，疗效我觉得还可以。
因为我治疗的患者有的已经两到三年没有用任何的降血压的西药，但是她的血压均在正常范围之内，而且还可以饮一点酒，如果和西药对比的话，我觉已经是很好的疗效了。
用柴胡剂治疗高血压，和少阳经的生理有关联，也和伤寒论中论述的“少阳证”的证也有很大的关联。
少阳之为病，目眩、咽干、口苦，而重点就在这个眩字上面。
眩往往和晕联系在一起，高血压病常见症状就是头昏、头痛、目眩，我认为诸如高血压常见症状的头昏、头痛、目眩，乃至于脑供血不足等等诸多的问题，都应该在这个柴胡剂治疗的范畴之内。
胡希恕治疗瘀血证验案分析及辨治特点探析
胡希恕治疗瘀血证验案分析及辨治特点探析王成果【摘要】胡希恕先生善于从方证的角度辨治瘀血证,从病史、症状、体征入手,抓主证,治疗多合用柴胡剂,重视气上冲,并结合病人的体质用药,临床疗效显著.【期刊名称】《光明中医》【年(卷),期】2012(027)006【总页数】3页(P1089-1091)【关键词】胡希怒;瘀血证;中医药疗法【作者】王成果【作者单位】山东省茌平县中医医院,茌平252100【正文语种】中文经方大师胡希恕先生，以擅用经方，疗效卓著著称，对经方理论有着独特的见解，本文拟从分析验案入手，以方证的角度，探析胡希恕先生辨治瘀血证的特点。
1 验案分析验案1［1］杨某，女性，30岁。
时在北京解放前夕，因久病卧床不起，家中一贫如洗，邻人怜之，请义诊之。
望其骨瘦如柴，面色灰黑，少腹硬满而痛，大便一周未行，舌紫暗，苔黄褐、脉沉弦，知其为干血停聚少腹，治当急下其瘀血，予下瘀血汤加味。
大黄15g，桃仁10g，虫6g，麝香少许。
结果:因其家境贫寒，麝香只找来一点，令其用纱布包裹，汤药煎成，把布包在汤中一蘸，仍留下次用。
服一剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，继服血腑逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减，一月后面色变白变胖，如换一人。
分析:骨瘦如柴、面色灰黑、舌紫暗为久有瘀血之象，少腹硬满而痛为干血停聚于少腹不去，舌苔黄、大便干结、脉沉弦为内有热结。
综合分析，病人在瘀血征象的基础上，又有少腹痛、硬满、大便干结，无发狂如狂及气上冲的表现，符合下瘀血汤的方证要求，方证相应，疗效显著，多年沉疴，霍然而愈。
验案 2［1］段某，女性，14 岁，病历号 173651。
1965年10月4日初诊。
于1964年3月月经初潮，但后来未再来潮。
今年4月23日突发四肢抽搐、昏厥，近来发作频繁。
每发作前厌食，右上腹痛、胸闷，当有气自腹向上冲时即发抽搐及昏厥，时伴呼吸急迫、大声喧喊，口苦便干，苔白腻，脉弦细。
证属瘀血阻滞、郁久化热，治以祛瘀清热，予大柴胡汤合桃核承气汤:柴胡12g，白芍10g，枳实10g，生姜10g，大枣4 枚，姜半夏12g，大黄6g，桃仁 10g，桂枝 10g，炙甘草 6g，黄芩10g，芒硝10g(分冲)。
胡希恕大柴胡汤临证经验（二）
胡希恕大柴胡汤临证经验（二）2.大柴胡汤合茵陈蒿汤治黄疸柴胡四至六钱黄芩三钱半夏四钱枳实三钱白芍三至四钱生姜三钱大枣四枚大黄二至三钱茵陈蒿五至六钱栀子二至三钱（打碎）水煎服，饭前空腹服，每日一剂。
胡老讲：“凡阳黄都有食即腹满，心口难受，恶心或呕吐，常用本合方治疗，比单用茵陈蒿汤的效果要好的多。
大柴胡汤可以加强茵陈蒿汤的清热利湿，通瘀除黄的作用。
”[医案]①刘作均，男，46 岁，病历号 132159。
1964 年 7 月 22 日初诊：曾发烧，口苦，头晕，小便黄，服药烧退。
现仍口苦，头胀头晕，小便黄，肝大胁痛，目干涩，饮食尚可，舌苔微黄，脉弦滑。
协和医院化验结果，诊为无黄疸型传染性肝炎。
考虑湿热夹瘀所致。
柴胡四钱半夏四钱白芍三钱黄芩三钱枳实三钱桂枝三钱桃仁三钱生石膏一两半当归三钱茵陈五钱大黄二钱生姜三钱大枣三枚炙甘草二钱三剂。
②张某，女，56岁，2005 年秋因胆结石症疼痛加重住我院外科，准备手术时发现黄疸，来门诊要求中药治疗。
患者身体壮实，一身面目悉黄，巩膜黄染，右胁胀满，口干口苦，恶心欲吐，食不下，见旁人吃饭就恶心，尿茶色，便干，色灰白，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均超过600 单位，子大柴胡汤合茵陈蒿汤加生石膏。
2剂。
因患者恶心较重，必用鲜生姜，嘱患者当日在家中煎服。
空腹服药后，大便数次，解下许多棕黄色黏液及粪便，尔后能进稀饭，又将前方大黄减为6g，两次共服药6剂，黄疸消退，1周后进行了手术。
3.大柴胡汤合桃核承气汤治病危二便不通柴胡四钱黄芩三钱半夏四钱枳实三钱半芍药三钱生姜五钱大枣四枚大黄二钱半桂枝三钱桃仁三钱炙甘草二钱芒硝二钱（烊化）水煎服，饭前空腹服，每日一剂。
大柴胡汤合桂枝茯苓丸方与大柴胡汤合桃核承气汤方，二者病位同在半表半里及里，均有泄热祛实和祛瘀作用。
此瘀包括热郁、痰瘀、食瘀和血瘀。
前者作用偏于上，并有便秘而无燥屎，其病情亦缓。
后者作用偏于下，必有燥屎和大便不通，其病情较急，属阳明“急下之”之证，胡老称其为“峻剂攻下”“小大不利治其标”。
胡希恕经方理论证治经验【第十四章〈柴胡汤类方〉】
胡希恕经方理论证治经验【第十四章〈柴胡汤类方〉】1、小柴胡汤方：(方剂组成)柴胡 24 克，黄芩 9 克，人参 9 克，半夏 12 克，炙甘草 9 克，生姜 9 克，大枣（擘） 4 枚。
(用法)水煎温服。
(方解)柴胡苦平，《神农本草经》谓：治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。
可见是一疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。
病之所以传入少阳，主要是胃气失振、气血外却。
补中滋液，实是此时祛邪的要著。
徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”，确是见道之语。
第37 条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。
设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
注解：见麻黄汤条。
第96 条：伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
注解：太阳伤寒或中风，均常于五六日时传入半表半里而发少阳病。
往来寒热，即指寒往则热来，热往则寒来，寒和热交替出现的样子。
胸胁苦满，即胸胁甚满之意。
嘿同默，嘿嘿不欲饮食，即精神郁闷常默默然而不欲食也。
心烦喜呕，谓心中烦躁而且欲呕，或邪热较轻则但胸中烦而心不烦，胃中无饮并亦不呕。
或干于胃则渴，或干于肠则腹中痛，或干于肝脾则胁下痞硬，或干于心肾则心下悸、小便不利，或邪未犯里故不渴、表还未罢而身微热，或干于肺则咳，宜小柴胡汤主之。
按：往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕四者，为小柴胡汤的主证，或以下均属不定的客证，主证治则客证自已，故无论客证如何，均宜小柴胡汤主之。
第97 条：血弱、气尽、膜理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。
正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。
服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
注解：伤寒病初作，则邪气交争于骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程，若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，以是体表的血弱气尽、腠理遂开，邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。
胡希恕：运用腹诊巧定小承气汤一针一药
胡希恕：运用腹诊巧定小承气汤一针一药《伤寒论》第218条阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。
若一服谵语止者，更莫复服。
你看这个辨证多细呀！这个不是先由有热来的，这个人素日就多汗，他得了阳明病了，他这个汗还是多。
你看这个他也没说发潮热，他就由于多汗而津液外出，这个身体的津液往外，那么胃中他自然就燥了，大便也硬，硬了就谵语。
所以说只是一个谵语就给吃大承气汤这是不对的，你得改。
所以这个辨证你准得细呀。
他这个由于多汗，大便硬而谵语，这个就是说阳绝液竭，就是津液根本就是虚呀，这个没有用大承气汤的必要，小承气汤主之（就可以了），这个地方都细腻极了。
所以我们说这个方证，方剂的适应症，既要掌握他的这个证，也要掌握这个情。
这个怎么来的？他这就由于多汗，他没有那多大的热，当然我们在这个地方要有临床的话呢，我们手也得勤勤，你要按按他这个肚子。
真正的大承气汤证啊，那上不得手啊，一按他就嗷嗷叫，他怕按这个肚子。
咱学院一个老朋友陈慎吾一一他去世了。
他的母亲得痢疾，得痢疾呀她有这么一个两个月，这个痢疾不好。
陈慎吾没办法，他找我给看去。
我一看那老太太呀，说胡话，那舌苔那个黄呀，干！我一看就是大承气汤证，我可不敢用啊，这老太太七十多岁了，我让陈慎吾，我说你按按肚子，我说老太太也是女的，我也不好给她按肚子去，我让她儿子按。
陈慎吾一上手，这嗷嗷叫唤呀，我说没问题，就吃大承气汤。
她吃这个药啊，她一宿竟拉下这个干粑粑来了，拉到这么一个盆里当当三响，完了就好了。
她是痢疾，她一天下重的很，所以治病就是……（音频缺失）……（音频缺失）不能够，当然是由于先头出汗多，里头绝不那么实得厉害，虽然谵语，这个大便也不过是初硬后溏的，这个时候可以按按腹，尤其心下这个部位。
如果实得厉害，人吃的东西也停宿，胃它也不消化，它津液亏嘛，下面这个胃中有燥屎，其实胃中不能有燥屎，它那个食物在里头燥结了，那你要按这心下，他非常疼。
那么这个“其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”，这个大便硬而谵语就是由于汗出多了，这个当然也就不能够大攻破。
《临证指南医案》中柴胡运用规律及特色
2 结果
通过“医案查询统计分析系统”对《临证指南医 案》进行检索，共检出与柴胡相关的医案 49 则，其 中有 3 则医案用的是银柴胡，取清骨散原方或用清 骨散的方义进行组方，用于卷一虚劳门中的骨蒸潮 热、劳伤夜热，和卷六疟疾门中阴疟内热的治疗。因 银柴胡和柴胡不是同一科属的植物，功效不同，柴胡 清轻上升，善于达表泄热，且能疏肝解郁； 而银柴胡 长于退阴分不足之虚热和清疳热，既无升散透发的 力量，亦无疏肝的功效，加之案中使用仅有 3 例，故
·30·
ACTA UNIVERSITATIS TRADITIONIS MEDICALIS SINENSIS PHARMACOLOGIAEQUE SHANGHAI Vol． 26 No． 4 Jul．，2012
舍去不用。余下含有柴胡的医案共有 46 则，涉及症 状有 46 种，病机总频次为 74 次，与柴胡配伍的药物 有 80 味。 2． 1 应用柴胡治疗的病证 在 46 例医案中，涉及 症状有 46 种。将这些症状进行病证归类，主要涉及 病证有： 脾胃病证（ 木乘土、肿胀、泄泻、便血、胃脘 痛、吐泻、痢疾等） 、肝胆及其经脉循行部位的病证 （ 疸证、乳房痛和肿块、胁痛等） 、妇科病证（ 月经阻 滞、月经衍 期、闭 经 等） 、疟 疾 以 及 阳 痿、虚 劳 等 病 证。结合医 案 来 看，其 中 疟 疾 中 多 为 劳 疟、疟 母 等 证，而柴胡入鳖甲煎丸、补中益气汤中。 2． 2 应用柴胡治疗的主要病机 病机总频次为 74 次，标有病机的医案 39 则，依据具体结果及频次归 类，应用柴胡的病证与病机主要涉及两个方面： ①与 脾胃病证有关，如脾胃气虚、脾虚气陷、气虚下陷、气 虚等有 18 次，占标有病机的 39 则医案的 46． 15% （ 18 /39） 。②与肝胆有关，如肝郁、肝气阻滞、肝火 犯胃、胆火阻滞、肝脾不调、肝胆相火等有 13 次，占 标有病机的 39 则医案的 33． 33% （ 13 /39） 。 表 1 与柴胡配伍使用的药物归类
胡希恕老先生讲金匮腹满寒疝宿食病脉证治第十
胡希恕老先生讲金匮腹满寒疝宿食病脉证治第十腹满寒疝宿食病脉证治第十趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难。
当以温药服之原来这是一段，底下又一段。
趺阳脉就是脾胃脉，候脾候胃，微者是虚，弦者是寒实，弦脉一般和紧脉差不多，主寒又主实，是寒实。
胃既虚，寒又盛，法当腹满，我们讲《伤寒论》太阴篇，腹满而痛这是虚满，虚满有寒。
假如要是不满，胃是虚，假设寒不在胃里，也必从下往上攻，所以大便难。
两胠疼痛，两胠就是两侧两胁，道理是虚寒从下上，因为胃虚啊，胃虚"邪之所凑，其气必虚"，寒在下乘着胃虚就往上了，往上攻，所以两胠疼痛，那么这气往上攻，不往下去，所以大便难，这是寒从下上的一种现象。
当以温药服之，这温药服之是双关的，上面那段，法当腹满当然也要用温药了，那么这个病也要用温药了，这是一段不是两段我刚才说错了，一段分为两解，一个是趺阳脉微弦，微者胃虚弦者寒盛，胃虚又有寒，依法当腹满，这是虚满。
不满者必便难，如果不满，胃虽虚，寒当时没在胃里头，那么当时就不满，光虚而已。
可是虚下面有寒，不然脉不会弦的，下面的寒也必乘虚而上攻，所以大便难，两胠疼痛，道理就是寒从下上，就是由于胃虚，寒从下上。
这两种情形，无论是胃虚而满，或者是大便难、两胠疼痛，寒从下上这种情形，都应该用温药来治疗，那么该用什么温药呢？他在这没有具体讲，是原则是说的，当然阴证而实。
这是第一段，说这个腹满，上面讲的都是虚寒，有虚有实有热有寒，不是一样的，所以底下对腹满有所发挥。
病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。
到这是一段，底下"腹满时减，复如故，此为寒，当以温药。
"这又一段。
腹满有实有虚，实满里头有东西，按着有抵抗，大力按有拒按有疼痛，就是胃家实那种满，一按就疼。
所以胀满按之不痛，里面没有东西，所以也就不疼，不痛者为虚。
假设里头痛里头实的很，你碰不得，一按他就疼，这为实，实者可下，虚者不可下也。
胡希恕教授妙用大柴胡汤
胡希恕教授妙用大柴胡汤大柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，全方是由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄而组成，仲景为少阳失和，阳明热结而设，故少阳之寒热往来或发热，心烦喜呕，上腹部拘急疼痛或肌紧张（即胸胁苦满，心下急，痞硬等）阳明之郁郁微热，大便秘结或热结旁流等证，使用大柴胡汤常获佳效。
然用经方者，亦需根据辨证作适当加减。
全国名老中医胡希恕教授临床擅长运用大柴胡汤治疗外感内伤多种疾病，现根据《中国百年百名中医临床家丛书－胡希恕》将其运用本方治疗疑难病证的经验作一简要介绍，并对其辨治机制作初步探讨。
胡老治疗哮喘喜从六经辨证，哮喘常表现为太阳病或少阳病，尤以太阳少阳并病、少阳阳明并病和三阳并病为最多见，而且以实证为多见。
中医所说的哮喘，一般多是指临床上的一个症状，以邪气实多见。
元代朱丹溪曰：“哮主于痰”，明代张景岳说：“喘有宿根，遇寒即发或遇劳即发，亦名哮喘”。
都在说哮喘以实证多见。
哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、咽干、便干等多属少阳阳热合病；据哮喘多发于夜晚，发作时及不发作时皆无咯痰，可排除痰饮为患，胡老认为主要原因是瘀血阻滞，当属少阳阳明合病兼挟瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。
如患者男性，36岁，中学教师，初诊日期1964年4月29日，3年前因食青辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗迄今未愈，冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。
自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。
发作时喘满胸闷，倚息不得卧。
曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来北京治疗。
来京亦多处求医，曾用割治疗法，两侧颈动脉体手术等疗法，皆毫无效果。
又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗七个多月，证有增无减，并告之：“伤色太甚，虚不受补”。
颇感精神羟基，以至绝望。
计返故里等死，后听别人介绍，到胡老这里最后一试，现症见：喘闷、胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。
经方大师胡希恕—柴胡剂的应用
经方大师胡希恕—柴胡剂的应用经方大师胡希恕—柴胡剂的应用仲景书中以柴胡为主要的配方共八首，其中柴胡加芒硝汤，柴胡去半夏加栝楼汤，柴胡桂枝汤，柴胡龙骨牡蛎汤四者，皆属小柴胡汤的加减方，兹所讨论者，为小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡桂枝干姜汤，四逆散等四主方依次述之于下。
一、小柴胡汤方：柴胡24克、黄芩9克、人参9克、半夏12克、炙甘草9克、生姜9克、大枣4枚。
方解：柴胡苦平，本经谓治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，可见是一舒气行滞的解热药而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复用人参大枣甘草补胃气以滋津液，病之所以内传少阳，主要是胃气不振于里，气血不足于外也，补中滋液，实此时驱邪的要着，徐灵台曰：“小柴胡汤之妙在人参”，即指是也。
有关仲景书中的论治伤寒五六日，中风，往来热寒，胸肋苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
由以上的说明，则小柴胡汤为病自太阳传少阳的主治方，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕即其主要的适应证，此外有以下之情况者，均可用之。
1、太阳病，脉浮细，嗜卧，而胸满胁痛者。
2、身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者。
3、妇人热入血室证，经水适断，续得寒热，发作有时者。
4、发潮热大便溏，小便自可，胸胁满不去者。
5、胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者。
6、呕而发热者。
7、诸黄腹痛而呕者。
8、新产妇人昏迷而痉，大便硬，呕不能食者。
(1)小柴胡加石膏汤：原方加生石膏30一100克，煎服法同原方。
此为日常服用的良方，无论感冒流感以及其他急性传染病，表虽解而高热不退，其人呕逆不欲食，胸肋满，口舌干，或口鼻如冒火，或头痛如裂，或眩晕者，用之则立验，并以本方屡愈小儿肺炎，即未满月的婴孩，以奶瓶频频饮之，亦得奇效，他如腮腺炎，淋巴腺炎，乳腺炎等多属本方证。
总之，凡有小柴胡汤证，而口舌干燥，或渴，舌白苔者均可用之，具体细节难为一一列举也。
【胡希恕】大柴胡汤合桃核承气汤
【胡希恕】大柴胡汤合桃核承气汤【组成】柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，枳实9g，白芍9g，桂枝9g，桃仁9g，茯苓9g，大黄6g，生姜9g，大枣4枚，牡丹皮9g，芒硝9g(分冲)。
【功用】和解少阳，内泻热结，活血散滞。
【适应证】癔症，下焦蓄血，伤寒外证不解，热结膀胱，少腹胀满，粪黑，小便自利，谵语烦渴，发热如狂，及血瘀经或产后恶露不下。
【胡希恕医案与临证心得】段某，女，14岁。
初诊日期1965年9月29日。
患者在1964年3月月经初潮，后未再潮，7月曾有一次鼻衄。
于1965年4月23日突发四肢抽搐及昏厥。
近来发作频繁，每发病前厌食，右上腹痛，胸闷，口吐酸水，当有气自腹向上冲时即发肢抽动，四肢发凉，并见呼吸急迫，大声喧喊，口苦，便干，意识蒙胧，每针刺人中即清醒。
平时恶喧嚷，看电影则头晕。
近发作较频，常因饮食诱发，舌苔薄白，舌有瘀点，脉弦细稍数。
予以大柴胡汤合桃核承气汤：柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，枳实9g，白芍9g，桂枝9g，桃仁9g，茯苓9g，大黄6g，生姜9g，大枣4枚，牡丹皮9g，芒硝9g(分冲)。
结果：上药服3剂，抽搐及胃腹痛未作，吐酸水已，仍感头晕。
改服小柴胡汤合当归芍药散：柴胡12g，党参9g，炙甘草6g，当归9g，白芍9g，川芎6g，半夏9g，黄芩9g，泽泻9g，生姜9g，大枣4枚，苍术9g，茯苓9g，吴茱萸9g。
先后加减服用3个月，诸症均已。
【解读赏析】癔症属神经官能性疾病，即歇斯底里，是常见的精神障碍。
临床表现多种多样，有人为“模仿家”。
由明显的精神因素，如生活事件、内心冲突或情绪激动、暗示或自我暗示等而引起的一组疾病，表现为急起的短暂的精神障碍、身体障碍(包括感觉、运动和自主神经功能紊乱)，这些障碍没有器质性基础。
主要是心理因素及遗传，但性格因素，如情感丰富、暗示性强、自我中心、富于幻想等。
病人常情感丰富，富于幻想，善于模仿，易受暗示，自我中心等。
常在某些心理-社会因素的刺激下或暗示下，突然出现短暂性精神异常或运动、感觉、自主神经、内脏方面的紊乱。
胡希恕讲伤寒（103）：小柴胡汤与大柴胡汤
胡希恕讲伤寒（103）：小柴胡汤与大柴胡汤第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
大柴胡汤方柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升（洗）生姜五两（切）枳实四枚（炙）大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），温服一升，日三服。
一方，加大黄二两。
若不加，恐不为大柴胡汤。
太阳病已经十来天了，“十余日”，也就暗示已经传入少阳而为柴胡证了。
“反二三下之”，大夫不知道用柴胡汤，而反一再吃泻药，“二三下之”嘛，到四五天的时候了，泻下两三天，接着不就是四五天嘛，“柴胡证仍在者”，可见经过十余日的时候柴胡汤证就发现了。
也就是说太阳病在十余日的时候，已经传入少阳而发生柴胡证了，这个大夫不知道用柴胡汤，反二三下之。
那么下后，到第四天、第五天了，柴胡证还不差，没因下而罢，仍然存在，这个时候呢先与小柴胡汤，还是柴胡证嘛。
但是由于误下，把半表半里的邪，大部分都引入到里去了，病于里了，所以表有邪，你吃泻药虚其里，中医讲这句话嘛，“邪之所凑，其气必虚”，里虚了，表邪也趁里虚而入里。
半表半里少阳病，在半表半里，没到胃肠里头呢，吃泻药，也虚其里，半表半里之邪也陷于里，这个就是的。
虽然柴胡证仍在，但是已经病于里了。
先与小柴胡汤，呕不止，心下急，心下就是胃这块，胃这块儿实得厉害，心下坚痛，又硬又疼，甚至于不可触按，那是胃实得厉害。
心下急就是觉得这块痞塞不通，痞塞，急。
急这个字，急是紧啊，里头没有地方，感觉外边急。
这个急呀就是不通，觉着这个地方小，不宽快，就像挺肥个人穿个小衣裳，紧，不宽绰，所以叫做心下急，也就是里实比轻微的，不到大承气汤心下硬还疼的程度，只是心下急而已。
“郁郁微烦”，也不像阳明病那个烦躁得厉害，郁郁也就是默然，烦得不太重，说明这个病陷于里，里不是那么实，所以不用承气汤。
“为未解”，虽然与小柴胡汤，旁的证都解了，“呕不止，心下急”还存在，这个病还是没好呢，应该与大柴胡汤，下之就好了。
胡希恕应用柴胡桂枝干姜汤学术思想探讨
胡希恕应用柴胡桂枝干姜汤学术思想探讨
王成果
【期刊名称】《吉林中医药》
【年(卷),期】2012(032)001
【摘要】胡希恕先生以其独特的观点理解《伤寒杂病论》第147条及148条,前
后互参,从“阳微结”入手,深入解读柴胡桂枝干姜汤方证.他认为148条的“阳微结”是对147条“胸胁满微结”的注解,是指阳明病的微结证.从而归纳柴胡桂枝干姜汤的应用指征为:在有柴胡证的前提下,出现不呕而渴、心下满或微有结滞感、大便干、乏力,伴有但头汗出等气上冲的症状,临床多用于肝炎、肾炎等慢性疾病,久病虚衰无力以及不明原因的低热等,常合用当归芍药散,疗效显著.
【总页数】2页(P29-30)
【作者】王成果
【作者单位】茌平县中医医院,山东茌平252100
【正文语种】中文
【中图分类】R289
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运用体质、腹诊法辨大柴胡汤证
运用体质、腹诊法辨大柴胡汤证林健祥【摘要】@@ 大柴胡汤出自<伤寒论>,由柴胡、黄芩、半夏、芍药、枳实、大黄、生姜、大枣等组成.具有和解少阳,内泻热结之功.症见:往来寒热、胸胁苦满、呕不止、郁郁微烦、心下满痛或心下痞硬、大便不解等.笔者临床中运用体质、腹诊法结合传统辨证,扩大其应用范围,每获良效.【期刊名称】《江西中医药》【年(卷),期】2010(041)001【总页数】2页(P52-53)【关键词】体质;腹诊;大柴胡汤【作者】林健祥【作者单位】广东省江门市新会人民医院,江门529100【正文语种】中文【中图分类】R222.25大柴胡汤出自《伤寒论》,由柴胡、黄芩、半夏、芍药、枳实、大黄、生姜、大枣等组成。
具有和解少阳,内泻热结之功。
症见:往来寒热、胸胁苦满、呕不止、郁郁微烦、心下满痛或心下痞硬、大便不解等。
笔者临床中运用体质、腹诊法结合传统辨证,扩大其应用范围,每获良效。
1 《伤寒论》原文启示《伤寒论》(103)条“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。
”《伤寒论》(165)条“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治·第十二条》“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。
”由原文分析,柴胡证仍在,可知胸胁苦满等症仍在,兼心下急,症状比小柴胡汤证更甚,还有心下痞硬、按之心下满痛者等腹征。
笔者在临床实践中体会,大柴胡汤属于下法范畴,大柴胡汤证者大多体质较好,同时腹诊具备者,可考虑使用。
2 大柴胡体质和腹诊方法日本汉方医名家矢数道明先生指出,运用大柴胡汤的目标为“实证症状甚剧,体质肥胖或筋骨健壮,且多充实紧张者,压迫季肋部常凹陷等,但自觉胸胁部紧张、痞塞、疼痛等,有便秘倾向,内有气塞,外有胀满之势”。
[1]南京中医药大学黄煌教授对大柴胡体质和腹诊有较详细的描述:“适合大柴胡汤的患者其体质较壮实,但亦有较虚弱者,这种虚弱,部分是原本身体虚弱,而更多的是原本壮实之体因病迁延不愈而致虚,其体虽虚,而邪仍实,所谓‘大实有羸状',但两胁下或腹部必有压痛拒按等症。
胡希恕大柴胡合小承气汤加吴茱萸治腹胀唾涎医案
胡希恕大柴胡合小承气汤加吴茱萸治腹胀唾涎医案
郭某，女，48岁，病历号缺。
1962年2月19日初诊：一月来腹胀痛，时吐稀涎，因气恼故胸闷不思饮食，气短，腹胀，大便不畅，小便黄浊。
西医检查心肺正常，妇科亦无病。
腹部按之则痛，口干苦，舌根黄腻，脉弦数。
热结在里兼宿食之证。
柴胡四钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏三钱，炙甘草二钱，大枣三枚，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，厚朴三钱，吴茱萸二钱。
二付。
2月21日复诊：诸症减，仍吐涎沫，口干不欲饮食，午后腹胀，胀甚即痛，大便少，小便黄少，夜寐不宁，口干苦，苔黄根腻，脉弦数。
半夏三钱，橘皮八钱，炮姜二钱，茯苓三钱，白术三钱，苏子三钱，厚朴三钱，桂枝三钱，猪苓三钱，泽泻三钱，炙甘草二钱。
三付。
2月24日三诊：腹胀减轻，午前不胀，午后胀满不适，吐涎沫已减，稍夹痰液，仍不欲食，不喜甜物，小便赤黄量少。
上方去桂枝、白术，加滑石五钱，阿胶二钱，炒薏苡仁六钱，三付。
按：腹胀痛、胸闷、口苦苔腻、脉数、用大柴胡合小承气汤，吐涎沫加吴茱萸。
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胡希恕的腹诊观及临证对柴胡剂承气剂的应用
经方思维：经方辨证依据症状反应。
方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。
方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。
腹诊作为仲景医学里面的一个识证方法，临床应该得到重视，通过学习，发现腹诊可以识别表证与半表半里证，可以识别里证的热证与热实证。
下图来自冯世纶冯老课件，特此说明
反复的读《胡希恕伤寒论讲座》多处提到了腹诊。
最精彩的莫过于用腹诊定阳明病的胃家实，讲义、病案历历在目，从正反两方面进行论述，可谓得腹诊之精要。
胡老以腹诊解180条阳明病的提纲“胃家实”
胡老说：“按之满、痛、拒按，就证候上来看，就是邪实于胃肠而发生阳明证候者，就叫胃家实，可以这样理解。
”
那么胡老是怎么样通过实践以之区别阳明的热证和实热证呢？
以按之的疼痛、抵抗鉴别之！
我们看两则痢疾的医案，慢慢体会：
1、识别“胃家实”用大承气汤：以下痢疾医案来自网络（具体内容与讲座差别不大，尤其是关于腹诊）
“在咱们学院我有一个老朋友叫陈慎吾，当年他的母亲得痢疾，经一两个月的治疗，这个痢疾老不好，后来他找我给他母亲看。
老太太说胡话，舌苔非常黄而且干，脉偏迟，下重得很，我一看就是大承气汤证，但是这老太太70多岁了，我也不敢贸然用，我让他儿子按按她的肚子，一上手她就嗷嗷叫唤，明显的拒按，不只是心下坚满，也疼。
我说没问题，吃大承气汤，虽然是猛药，但你给她少量服、频服，你注意观察啊，为自己的妈妈，你这一宿没得觉睡了。
他一会给她吃点，一会给她吃点，就这样开始她也不泻，全剂吃完了才泻。
我第二天去，南方人有恭桶，就听当当当三响，泻的什么？竟是干大便，都那个样子了。
泻完了就好了。
所以在临床上遇到这种病要注意腹诊，心下痞硬也有实有虚，真正的实证用大承气汤。
注家都没这么讲，其实在阳明病篇里是讲了的。
后世注家都说承气汤泻腑不泻心下，这是错误的。
这种病人一方面泻肚，一方面胃里头凝固起来了，结实了，这就是‘胃家实’，说明这个病来得相当猛，要不加以急治，危险得很，容易给人耽误，应该急下之，宜大承气汤，没有什么可以疑虑的。
”
2、鉴别“胃家实”用小柴胡汤加生石膏：讲座229条医案——噤口痢：
原文：“我用这个方子治过噤口痢，因为这个柴胡证它是呕而不欲食，心烦喜呕，默默不欲饮食，我就根据这个。
这是这年头多了，那么他这个人一痢疾就发高烧，就属于潮热这一类的，一点东西不能吃，一天这痢疾是无度啊，他就能吃西瓜，他家人也老给他买西瓜，他吃点西瓜觉的好，他就是内里太热了，我到那一看，我一按他肚子稀软，没有里头没有属于胃家实的现象，我没敢用大黄。
我想了半天，他恶心的厉害，这个痢疾叫禁口痢，这种痢疾死亡率最大了，尤其他所下的那些都象红血汤子，属于赤痢那一类。
这个人今年正好还来我们家串门，他就这么个病，我就给他用小柴胡汤加石膏，他连续吃了七副药，一个药味没有增减，一吃他就好了。
我当初给他用这药时有
一个大夫他也跟他认识，他看我这方子言应该用大黄啊，这个痢疾不能是禁用大黄，他当然也有里急后重，但是他里头没有实象，就是有热，就是所说的发潮热，小便挺好，小便自可，不少也不多，但是黄是特别黄的，呕而不能食，那么这个方子不光我用，也有好多人用。
尤其是这个小儿痢疾最多了，就是小孩子，那么就是这个小柴胡啊，肚子疼的再加点芍药，加这个芍药也不光治肚子疼，芍药对这个下利也是有好处的，挺好使，那么这一段他就是说明这个，他这个阳明病是热。
”
少阳与少阴：
初看此补注“少阳病”三字，感觉应该是“少阴病”，结合总体行文看，也应该是“少阴病”，但仔细分析学习胡老对37条的解读，可知少阳病也能讲通，非常重要，再结合前文“欲吐不吐，心烦”，更应该和少阳病的“心烦喜呕”鉴别。
少阳病和少阴病，都有精神疲惫、爱睡觉，临床上怎么鉴别？胡老在讲37条的时候提了一句，但还是以症状学的胸胁满为主，结合胡老对266条的解读，个人以为，以腹诊的胸胁部按之抵抗，可以区别少阳病的疲乏无力、精神差与少阴病的但欲寐。
那么在临床怎么区别少阳病和少阴病？
“血弱气尽，腠理（表）开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下
（半表半里），正邪分争”。
告诉我们，表证与半表半里证识别以“胸胁”部症状，舍此何求。
胸胁苦满又怎么得来？腹诊识别，否则难得临床下诸多的“胸胁苦满”，毕竟胸胁苦满的自觉症状在临床出现率与小柴胡汤的应用比率来看，及其不匹配。
看看胡老胸胁苦满的描述：
看下图，半表半里可以横扫江湖？
上图初看，感觉老人“有点疯”、“不讲理”，仔细一想，肯定是对小柴胡汤的应用得心应手，只是说不出问什么。
想必密码就在腹诊上吧！
后再读胡希恕经方医学体系对病机学半表半里的深刻认识，更能体会到半表半里柴胡剂的应用广泛原因了，小柴胡汤如此，同处于半
表半里的柴胡桂枝干姜汤何尝不是？
悟道仲景医学，始终理会仲景书，经方人一直在努力！。