外科学-甲状腺疾病

外科学-甲状腺疾病

第一节甲状腺的解剖概要

一、毗邻关系

侧叶下极多位于5~6气管软骨环之间，峡部多位于第2~4气管软骨环前方。

峡部时有锥状叶与舌骨相连，国人有锥状叶者约占70%。

甲状腺有内外两层被膜，内膜很薄、紧贴腺体，为甲状腺固有被膜；外膜为气管前筋膜的延续，将甲状腺固定于气管和环状软骨上。手术时应在两层

被膜之间进行，为保护甲状旁腺和喉返神经应紧贴固有被膜逐一分离。

二、甲状腺的血管和神经

正面观背面观血管神经

动脉

甲状腺上动脉：颈外动脉分支，喉上神经与之伴行，结扎时应紧贴上极，以免损伤喉上神经。

甲状腺下动脉：锁骨下动脉分支，喉返神经与之伴行，结扎时应远离下极，以免损伤喉返神经

甲状腺最下动脉：偶见，出现率约为10%，做低位气管切开手术时，注意勿要损伤此动脉。

静脉

甲状腺上、中静脉：汇入颈内静脉。

甲状腺下静脉：汇入无名静脉。

神经

喉上神经（迷走神经分支）：①内支（感觉支）：支配喉黏膜感觉，损伤后饮水呛咳；②外支（运动支）：支配环甲肌，损伤后音调低沉

喉返神经（迷走神经分支）：支配声带，单侧损伤→声音嘶哑；双侧损伤→

失音或窒息。

三、颈部淋巴结分区

Ⅰ区：颏下、颌下区。

Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组。

Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组。

Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下组。

V 区：颈后三角淋巴结。

Ⅵ区：中央组（咽后淋巴结、环甲膜淋巴结、甲状腺周围淋巴结、气管周围淋巴结）。

Ⅶ区：胸骨上凹、前上纵膈淋巴结。

第二节单纯性甲状腺肿

一、病因

①碘缺乏：地方性甲状腺肿。

②需求量增加：生理性甲状腺肿，青春期、妊娠期、绝经期。

③合成分泌障碍。

二、临床表现

1）女性多见，一般无全身症状，甲状腺不同程度的肿大，可随吞咽上下活动。

2）弥漫性甲状腺肿：病程早期，弥漫性肿大，腺体光滑、柔软，可继发囊内出血。

3）结节性甲状腺肿：随后，肿大的腺体可扪及单个或多个结节，可继发甲亢，

也可恶变。

4）胸骨后甲状腺肿：病程长久，体型巨大，易压迫气管、食管，还可压迫颈

深部大静脉。

三、治疗

非手术治疗：

①生理性甲状腺肿：含碘食物。

②20岁以下的弥漫性甲状腺肿：甲状腺素、左甲状腺素。

手术治疗：

手术方式：甲状腺次全切除术。

手术指征：①压迫气管、食管、喉返神经；②巨大、影响生活学习；③继发性甲亢；④结节性甲状腺肿疑恶变者；⑤胸骨后甲状腺肿。

补充笔记：每10~20kg食盐中加碘化钾或碘化钠1.0g。

第三节甲亢的外科治疗

一、定义

甲亢：各种原因引起循环中甲状腺激素异常增多而出现以全身代谢亢进为主

要特征的疾病，称为甲亢。

二、分类

原发性甲亢：最常见，弥漫性两侧对称肿大，常伴眼球突出，多在20~40岁之间。

继发性甲亢：较少见，继发于结节性甲状腺肿，无眼球突出，易发生心肌损害，多在40岁以上

高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单个或多个自主性高功能结节，无眼球突出。

三、临床表现

性情急躁易激动

失眠手颤易出汗

消瘦无力易疲劳

四、辅助检查

基础代谢率测定：

基础代谢率= 脉压 + 脉率 - 111

正常：±10% 轻度：+20~30% 中度：+30~60% 重度：＞+60% 摄碘率测定：

阳性标准：2小时内甲状腺摄取 I量超过人体总量的25%，或 24小时内超过50%

T3、T4测定：

甲亢时，T3可高于正常4倍左右，T4为正常的2倍左右，故T3测定更灵敏。

五、手术指征及手术禁忌症

手术指征：

①继发性甲亢或高功能腺瘤；

②中度以上原发性甲亢；

③腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；

④保守治疗无效者；

⑤妊娠早、中期的甲亢病人。

手术禁忌症：

①青少年病人；

②症状较轻者；

③年老或有严重器质性疾病不能耐受手术者；

④重度活动性GO（笔记补充）；

⑤妊娠T1和T3期，T1和T3期手术可致麻醉剂致畸和流产（笔记补充）。

六、手术

麻醉方式：全身麻醉

手术方式：甲状腺次全切除术

八九峡部背完整，上贴下离放引流。

切除80~90%的腺体+峡部，每侧腺体残留成人拇指末节大小，切除过少易复发，切除过多又易导致甲状腺功能低下，保留两叶腺体背面部分，有助于保护喉返神经和甲状旁腺。

注意事项：术后继续服用复方碘化钾溶液。

七、术前准备

一般准备：

精神紧张→给予镇静剂。

失眠→给予安眠药。

心率过快→给予利血平或普萘洛尔（心得安）。

心衰→给予洋地黄。

术前检查：

颈部X线：了解气管有无受压移位。

心电图：了解心脏功能。

喉镜检查：声带功能。

基础代谢率：甲亢程度。

药物准备：

硫脲类药物+碘剂：先用硫脲类药物控制甲亢症状，但硫脲类药物能使甲状腺

肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，因此服用硫脲类药物后需改服2周碘剂待甲状腺缩小变硬后手术。

单用碘剂：适应征：①症状不重、②继发性甲亢、③高功能腺瘤。碘剂可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；小剂量碘剂可作为碘原料，用于合成甲状腺素，使垂体促甲状腺素的分泌量减少，使因缺碘肿大的腺体缩小；大剂量碘剂可抑制甲状腺素的释放，暂时控制甲亢，促进甲状腺缩小变硬，血流量减少，利于手术，但不能抑制甲状腺素的合成，一旦停用碘剂，贮藏的甲状腺素大量释放，甲亢症状可重新出现，甚至更重，故不准备手术者不可用碘剂。

普萘洛尔：对于常规应用碘剂无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用普萘洛尔为β受体阻滞剂，可控制甲亢症状，且不引起腺体充血，剂量从

60mg/d开始，每6h服药一次，4~7天后心率将至正常便可手术，因其半衰期＜8h，故术前1~2h需再口服一次，术后继续服用4~7天即可（作用机制：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织T4向T3转化）。

量化标准：

甲状腺症状基本控制后便可手术。

病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率＞90次/min、基础代谢率＜

+20%。

七、术后并发症

呼吸困难和窒息：

最严重的并发症，多见于术后48h内，不及时处理可危及生命。

常见原因：血肿压迫（最常见，颈部肿胀，面色青紫，切口可有渗血）、喉头水肿、气管塌陷（1~3h内发生）、双侧喉返神经损伤（拔

下气管后立即出现呼吸困难）。