【11-3】脑血管病的外科治疗
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脑血管病的外科治疗
伊志强 北京大学第一医院神经外科
丘吉尔91岁，罗斯福63岁，斯大林52岁， 均死于脑卒中
2006年，以色列总理沙龙 反复脑出血，生命垂危
2006年，前世界卫 生组织总干事（世 界卫生行业最高领 导人）死于脑血栓，
年仅６１岁
2009年，著名笑星赵本 山因动脉瘤破裂致蛛网
膜下腔出血入院。
Occipital-PICA bypass
ECA-VA Bypass
烟雾病（Moyamoya Disease）
▪ 烟雾病（Moyamoya Disease）病因不明， 以儿童发病多见。其病理解剖基础为大脑 基底异常纤细的网状新生血管网形成。表 现为双侧颈内动脉末端进行性狭窄或闭塞， 以及广泛的颅内之间和颅内外之间的血管 吻合为特征的脑血管病。
流行病学
➢发病率约为1-2% ➢年破裂率约为1%，由此造成的蛛网膜下腔
出血率为6-8/100，000 ➢约80%的SAH由动脉瘤破裂引起
分类
(一)根据结构形态分类:
1. 囊状动脉瘤(saccular aneurysm): 80％ 2. 梭形动脉瘤(fusiform aneurysm) 3. 夹层动脉瘤(dissecting aneurysm)
患者，男性，45岁，突发右侧肢体偏瘫伴失语4小时。超选择动脉内溶栓。
患者。女性，67岁。左侧肢体偏瘫4小时。 动脉溶栓后出血。
Hemorrhagic Cerebral Diseases
➢高血压脑出血（ICH）：清除血肿（开颅、锥颅、内镜）
➢动脉瘤（Aneurysm）：介入栓塞，开颅夹闭
➢动静脉畸形（AVM）：手术，介入，放射外科 ➢海绵状血管瘤（cavernous malformation)：手术，放射外科 ➢硬脑膜动静脉瘘（DAVF）：手术，介入，放射外科
CAS
VA stent
锁骨下动脉盗血综合征（SSS）
BA stent
ICA颅内段支架
preop
postop
6 Ms Follow-up
MCA stent
术前
术后
左侧ICA闭塞开通支架术
颈内动脉内膜切除术
CEA
术前
术后
颅内外血管搭桥术
STA-MCA
STA-MCA
EIAB
POST-OP
Ischemic Cerebrovascular Diseases
▪ 脑血管狭窄：（无症状≥70%，有症状≥50%） CEA，CAS，Bypass 新近血管闭塞：血管开通
▪ 烟雾病（Moyamoya disease）：EDAS，Bypass ▪ 脑梗塞 cerebral infarct，
时间窗内：动脉溶栓 大面积梗塞：去骨瓣减压 decompression
ICH Location
Putaminal Subcortical Thalamus Cerebellum Brain stem
颅内动脉瘤 Intracranial Aneurysm
颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大。
通常位于脑内大动脉的分叉部，即血管 中血流动力学冲击最大的部位。
颅内动脉瘤 ——颅内“非定时炸弹”
（二）根据大小分类
1. 小动脉瘤: <5mm 2. 中动脉瘤 5－15mm 3. 大动脉瘤 15－25mm 4. 巨大动脉瘤 >25mm
动脉瘤命名——根据起源部位
1. 大脑前/前交通动脉: 30-35％ 2. 颈内动脉后交通动脉起始部: 30-35％ 3. 大脑中动脉分叉及其它部位: 20-30％ 4. 后循环: 10％, 其中5％位于基底动脉顶端,
动脉瘤的治疗
➢治疗目标： 将动脉瘤隔离于血液循环之外，预防出血
▪ 1967年，铃木二郎提出以烟雾病命名。
外科治疗方法
▪ 1）脑-颞浅动脉贴敷术、脑-颞肌贴敷术、 脑-硬脑膜动脉贴敷术（EDAS）、大网膜 颅内移植术等。
▪ 2）颞浅动脉与大脑中动脉吻合术。 ▪ 3）对于ECT检查有双额缺血的病人，可
行双额钻孔，蛛网膜剥脱术。
Direct Bypass
STA-MCA Bypass
我国脑卒中现状
▪ 每年新发病例>200万 ▪ 每年死亡病例>150万 ▪ 每12秒钟有一个人发生卒中 ▪ 每21秒有一个人死于卒中 ▪ 每年用于脑血管病的直接治疗费用>100亿元 ▪ 每年因脑血管病的支出>200亿元
Cerebrovascular Diseases
▪ Ischemic Cerebrovascular Diseases ▪ Hemorrhagic Cerebral Diseases
0级：未破裂动脉瘤 I级: 无神经系统功能障碍, 仅有轻度头痛和颈抵抗 II级:神经系统功能无障碍, 有中重度头痛、颈抵抗、
颅神经麻痹（3，6）。 III级:轻度局灶症状，谵妄或淡漠。 IV级: 昏迷, 中度至重度偏瘫。 V级: 重度昏迷、去脑强直状态，濒死状态。
*有严重系统性疾病或血管造影显示严重血管痉挛 者，评分上升一级。
5％分布于小脑上动脉、椎动脉、小脑后下 动脉开口处及小脑前下动脉。 5. 20-30％为多发性。
前交通动脉动脉瘤
后交通动脉动脉瘤
大脑中动脉动脉瘤
基底动脉顶端动脉瘤
3-D DSA
CTA VR
AcomA 动脉瘤
ICA 动脉瘤
MCA 动脉瘤
SAH的CT表现
BA 动脉瘤
Hunt and Hess评分标准
➢颈内动脉海绵窦瘘（CCF）：介入 ➢其他：毛细血管扩张症(telangiectasia)， 静脉血管畸形
venous malformation)
ICH（Intracerebral Hemorrhage）
Indication：
▪ supratentorial:≧30ml
▪ inferior tentorial:≧5-10ml
Indirect Bypass
Temporal Muscle and Dura Mater
3 Donor
１、Artery（STA) ２、Muscle（Deep Temporal Artery) ３、Dura Mater（MMA）
患儿，男，4岁
患者，男，41岁
急性脑梗死动脉内溶栓
-临床表现提示颅内动脉血栓形成 -急诊CT未见明显出血或低密度灶 - 颈内动脉系统<6小时 - 椎基底动脉系统< 24小时 - 无出血倾向 - 无严重系统性疾病 - 某些房颤ຫໍສະໝຸດ Baidu成的脑栓塞
伊志强 北京大学第一医院神经外科
丘吉尔91岁，罗斯福63岁，斯大林52岁， 均死于脑卒中
2006年，以色列总理沙龙 反复脑出血，生命垂危
2006年，前世界卫 生组织总干事（世 界卫生行业最高领 导人）死于脑血栓，
年仅６１岁
2009年，著名笑星赵本 山因动脉瘤破裂致蛛网
膜下腔出血入院。
Occipital-PICA bypass
ECA-VA Bypass
烟雾病（Moyamoya Disease）
▪ 烟雾病（Moyamoya Disease）病因不明， 以儿童发病多见。其病理解剖基础为大脑 基底异常纤细的网状新生血管网形成。表 现为双侧颈内动脉末端进行性狭窄或闭塞， 以及广泛的颅内之间和颅内外之间的血管 吻合为特征的脑血管病。
流行病学
➢发病率约为1-2% ➢年破裂率约为1%，由此造成的蛛网膜下腔
出血率为6-8/100，000 ➢约80%的SAH由动脉瘤破裂引起
分类
(一)根据结构形态分类:
1. 囊状动脉瘤(saccular aneurysm): 80％ 2. 梭形动脉瘤(fusiform aneurysm) 3. 夹层动脉瘤(dissecting aneurysm)
患者，男性，45岁，突发右侧肢体偏瘫伴失语4小时。超选择动脉内溶栓。
患者。女性，67岁。左侧肢体偏瘫4小时。 动脉溶栓后出血。
Hemorrhagic Cerebral Diseases
➢高血压脑出血（ICH）：清除血肿（开颅、锥颅、内镜）
➢动脉瘤（Aneurysm）：介入栓塞，开颅夹闭
➢动静脉畸形（AVM）：手术，介入，放射外科 ➢海绵状血管瘤（cavernous malformation)：手术，放射外科 ➢硬脑膜动静脉瘘（DAVF）：手术，介入，放射外科
CAS
VA stent
锁骨下动脉盗血综合征（SSS）
BA stent
ICA颅内段支架
preop
postop
6 Ms Follow-up
MCA stent
术前
术后
左侧ICA闭塞开通支架术
颈内动脉内膜切除术
CEA
术前
术后
颅内外血管搭桥术
STA-MCA
STA-MCA
EIAB
POST-OP
Ischemic Cerebrovascular Diseases
▪ 脑血管狭窄：（无症状≥70%，有症状≥50%） CEA，CAS，Bypass 新近血管闭塞：血管开通
▪ 烟雾病（Moyamoya disease）：EDAS，Bypass ▪ 脑梗塞 cerebral infarct，
时间窗内：动脉溶栓 大面积梗塞：去骨瓣减压 decompression
ICH Location
Putaminal Subcortical Thalamus Cerebellum Brain stem
颅内动脉瘤 Intracranial Aneurysm
颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大。
通常位于脑内大动脉的分叉部，即血管 中血流动力学冲击最大的部位。
颅内动脉瘤 ——颅内“非定时炸弹”
（二）根据大小分类
1. 小动脉瘤: <5mm 2. 中动脉瘤 5－15mm 3. 大动脉瘤 15－25mm 4. 巨大动脉瘤 >25mm
动脉瘤命名——根据起源部位
1. 大脑前/前交通动脉: 30-35％ 2. 颈内动脉后交通动脉起始部: 30-35％ 3. 大脑中动脉分叉及其它部位: 20-30％ 4. 后循环: 10％, 其中5％位于基底动脉顶端,
动脉瘤的治疗
➢治疗目标： 将动脉瘤隔离于血液循环之外，预防出血
▪ 1967年，铃木二郎提出以烟雾病命名。
外科治疗方法
▪ 1）脑-颞浅动脉贴敷术、脑-颞肌贴敷术、 脑-硬脑膜动脉贴敷术（EDAS）、大网膜 颅内移植术等。
▪ 2）颞浅动脉与大脑中动脉吻合术。 ▪ 3）对于ECT检查有双额缺血的病人，可
行双额钻孔，蛛网膜剥脱术。
Direct Bypass
STA-MCA Bypass
我国脑卒中现状
▪ 每年新发病例>200万 ▪ 每年死亡病例>150万 ▪ 每12秒钟有一个人发生卒中 ▪ 每21秒有一个人死于卒中 ▪ 每年用于脑血管病的直接治疗费用>100亿元 ▪ 每年因脑血管病的支出>200亿元
Cerebrovascular Diseases
▪ Ischemic Cerebrovascular Diseases ▪ Hemorrhagic Cerebral Diseases
0级：未破裂动脉瘤 I级: 无神经系统功能障碍, 仅有轻度头痛和颈抵抗 II级:神经系统功能无障碍, 有中重度头痛、颈抵抗、
颅神经麻痹（3，6）。 III级:轻度局灶症状，谵妄或淡漠。 IV级: 昏迷, 中度至重度偏瘫。 V级: 重度昏迷、去脑强直状态，濒死状态。
*有严重系统性疾病或血管造影显示严重血管痉挛 者，评分上升一级。
5％分布于小脑上动脉、椎动脉、小脑后下 动脉开口处及小脑前下动脉。 5. 20-30％为多发性。
前交通动脉动脉瘤
后交通动脉动脉瘤
大脑中动脉动脉瘤
基底动脉顶端动脉瘤
3-D DSA
CTA VR
AcomA 动脉瘤
ICA 动脉瘤
MCA 动脉瘤
SAH的CT表现
BA 动脉瘤
Hunt and Hess评分标准
➢颈内动脉海绵窦瘘（CCF）：介入 ➢其他：毛细血管扩张症(telangiectasia)， 静脉血管畸形
venous malformation)
ICH（Intracerebral Hemorrhage）
Indication：
▪ supratentorial:≧30ml
▪ inferior tentorial:≧5-10ml
Indirect Bypass
Temporal Muscle and Dura Mater
3 Donor
１、Artery（STA) ２、Muscle（Deep Temporal Artery) ３、Dura Mater（MMA）
患儿，男，4岁
患者，男，41岁
急性脑梗死动脉内溶栓
-临床表现提示颅内动脉血栓形成 -急诊CT未见明显出血或低密度灶 - 颈内动脉系统<6小时 - 椎基底动脉系统< 24小时 - 无出血倾向 - 无严重系统性疾病 - 某些房颤ຫໍສະໝຸດ Baidu成的脑栓塞