感染性休克病人麻醉处理

感染性休克病人的麻醉处理
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休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不 足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受 损，最终导致重要器官功能障碍。临床可以引 起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心 衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉 医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结 果。
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休克分类与处理原则 导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少。
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二、麻醉前用药 休克病人麻醉前用药取决于休克程度。循环尚稳定病人处理与常
人相同，只是休克病人动脉血压常常依赖增高的交感张力维持， 一旦术前用药对抗了交感张力，本来对血压心率影响很小的苯巴 比妥、麻醉性镇痛药和苯二氮卓类药物也有可能导致循环抑制。 已经合并心肺功能不全病人，合并应用苯二氮卓类药物和麻醉性 镇痛药可以产生循环波动和呼吸抑制，引起或加重低氧血症。因 此对休克病人通常减少术前药用量，或等建立静脉通路后在输液 支持下应用术前药。术前已经用过镇静镇痛药物病人应了解用量 和给药时间。脑外伤和颅压增高病人不用可能引起呼吸抑制的药 物。 休克病人麻醉前用药尽量通过静脉途径，低灌注状态下肌肉或皮 下注射药物吸收速度受影响。原肌肉注射药物改由静脉注射时剂 量亦应做相应调整。
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麻醉药与麻醉方法的选择
一、局部麻醉和神经阻滞 局部浸润和神经阻滞麻醉操作简便，对全身影响小，适用于高危
休克病人，但仅限于表浅外伤清创缝合或肢体手术。上肢手术最 常用臂丛神经阻滞，下肢手术可在腰丛和坐骨神经阻滞下完成手 术。神经阻滞一般单次用药剂量较大，而局麻药的血药浓度与血 浆白蛋白含量成反比。休克病人因大量失血和输液，多存在低蛋 白血症，对局麻药耐受能力下降，易于发生局麻药中毒，要严格 控制单位时间的用药剂量。 循环状态不稳定或范围大需时长的手术，不要勉强在局麻下进行， 避免术中病情加重处理不便。局麻（包括神经阻滞）与全麻联合 应用，使病人有可能在浅麻醉下完成手术，可显著减少麻醉药用 量，减轻麻醉药对机体功能的影响，有利于保证休克病人麻醉期 间循环呼吸管理，也有利于术后恢复。
（二）液体复苏 休克发病的中心环节是有效循环血量减少，治疗休克的第一个目的是尽可能快速恢复有效循
环血量。即令是对心源性休克，如急性心梗，过分控制液体只会使病情复杂化。此时首先输 液至PAWP15~18mmHg，除外低血容量状态然后集中精力处理心泵功能不全。 低血容量性休克尤其是失血性休克早期，组织间液进入血管代偿有效循环血量不足，因此病 人同时存在功能性细胞外液丢失。液体补充可先由晶体液开始，大量输入生理盐水可引起高 氯性酸中毒，含糖液体加重脑损害，一般首选乳酸钠林格氏液。输注量取决于患者的体重和 缺失量，开始先快速输注20ml/kg。反应良好应表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧 输送增加。等渗晶体液快速输入后大部分转移至组织间隙，每输入1000毫升晶体液约增加血 浆容量200毫升。补液初期可补充休克病人细胞外液体缺乏，但过分增加细胞外液对病人不 利。实验资料表明，输注4倍失血量的乳酸林格氏液可暂时维持失血性休克动物的动脉血压， 同时表现为CVP升高而微循环灌注严重不足，组织氧分压下降超过50%。而且过量输注晶体 液有可能在血容量尚未完全纠正时即出现周围组织水肿。高渗盐水（7.5%）通过吸引组织间 液进入血管可迅速扩容，在失血性休克紧急复苏时选择性应用，尤其适用于不能耐受组织水 肿病人，如闭合性脑损伤。但高渗盐水扩容和改善循环作用持续时间较短，不能反复应用， 用药后产生一过性高钠血症。近年来联合应用高渗盐水和胶体液于失血性休克液体复苏收到 良好效果，具有液体用量少、血流动力学改善快而持久（2小时以上），并能显著提高组织 氧供和氧耗，改善氧供需平衡等优点，对机体凝血功能有一定影响。
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休克的治疗原则 休克的纠正有赖于早期诊断和治疗，早期发现和消除休克的病因
至关紧要。对休克病人的理想化处理是在休克的临床症状明显化 之前，早期发现并及时给予恰当的治疗；至少在其尚未发展到难 治性休克前给予有效治疗，终止病程进一步恶化，避免发生多器 官功能衰竭。实际上在病人出现明显临床症状之前能够早期发现 或预测可能发生休克的客观指标不多，而麻醉医生在接诊病人时 多数病人已经出现明显临床症状如心率加快、血压降低、皮肤湿 冷、尿量减少。这些征象表明休克已经发展到失代偿阶段，即时 麻醉医生的首要任务是尽可能准确地判断病情，提供正确有效的 治疗。
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（三）改善组织灌注 组织灌注不足是休克发生发展及导致病人死亡的重要因素，因此尽快改
善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。保证重要脏器组织灌注的基础 是提供满意的心脏排血量和足够的有效灌注压。休克病人为偿还氧债需 要保持相对高的心脏排血量，充分液体复苏后CI仍低于4.5L/min.m-2或 MAP低于70mmHg时考虑应用正性肌力药。一般首选多巴胺，由小剂量 （2~4μg/ kg.min-1.）开始,剂量过大（>10μg/kg.min-2）时多巴胺有α兴 奋作用，提高血压要以牺牲组织灌注为代价，因此建议应用能维持最低 可接受血压水平的最小剂量。用药后血压升高而心排量低于目标水平时 可酌情应用血管扩张药。如血压和心排量均不能达标建议联合应用多巴 酚丁胺和去甲肾上腺素。对儿茶酚胺不敏感病人应检查并纠正酸中毒和 低钙血症。重要器官灌注充分的标志应是血流动力学稳定，尿量满意， 血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75%。
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二、椎管内麻醉 在休克未纠正前禁止应用椎管内麻醉，尤其禁止应用蛛网膜下腔麻醉。无论硬膜外麻醉还是
蛛网膜下腔麻醉均产生交感神经阻滞，导致的血管扩张将减少静脉回流，减少心排量，降低 外周血管阻力。交感神经阻滞范围决定于注药部位和药量。尽管在阻滞部位以上可以出现反 射性血管收缩，但动脉血压仍会下降。T4以上高位阻滞时，心脏交感神经也被阻滞，使病人 在外周血管扩张时不能产生代偿性心动过速，血压下降会更明显。处于代偿阶段的休克病人， 其动脉血压在很大程度上依赖于血管收缩，椎管内麻醉使阻滞区域血管扩张可导致严重低血 压，无复苏准备可使病人出现灾难性后果。 饱胃病人下腹部以下手术，如循环功能代偿尚好可以考虑应用硬膜外麻醉，减少全麻胃内容 物反流误吸危险。麻醉应在血容量得到一定补充，病情初步稳定后进行。小量多次试探用药， 每次用量不超过常规用量的1/2，注药后密切观察循环反应，出现血压下降或改变体位时血 压下降提示血容量不足，应继续输血补液，情况紧急时先应用适量麻黄碱支持血压。严格控 制麻醉平面在可满足手术需要的最低水平。麻醉平面过高，腹肌张力下降，病人不能形成有 效咳漱保护气道，仍然可能发生误吸。少数诊断明确的失血性休克病人，如异位妊娠破裂出 血，病变部位明确，手术时间短，若循环尚稳定，可先放置硬膜外导管，先在全麻下开始手 术，待出血控制，低血容量状态基本纠正后分次注药，建立硬膜外麻醉逐渐取代全麻。术中 密切观察血压心率变化，术后可保留导管提供硬膜外镇痛。 休克合并凝血功能障碍或有感染败血症病人不选用椎管内麻醉。
失血和大量液体输注势必会降低病人血球压积，而血球压积过低影响血 液携氧能力，对失血性休克病人说来，及时输血尽快恢复血容量和血球 压积是最根本的治疗措施。血球压积低于20%病人必须输血或浓缩红细 胞，理想的复苏效果应使病人血球压积不低于30%。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，伴随重要器官灌注改善，内环 境紊乱也趋于纠正。但严重休克病人除有效循环血量不足外常常还有其 他问题合并存在。输血输液至PAWP18~20mmHg病人循环功能改善仍 不明显，或心脏指数不再随输液增加而MAP低于70mmHg，应及时开始 其他综合治疗。
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（四）保证组织氧合 保证组织灌注的目的之一就是向组织供氧以满足细胞水平的氧消耗。如果组织
需氧量大于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造成乳酸酸中毒最终导致细胞 死亡。因此，对休克病人应加大氧输送量以提供足够的氧供组织消耗。 组织供氧量（DO2）是动脉血氧含量和心脏指数的乘积，表示为DO2= CI×CaO2×10,参考值为520mL/min/m2。动脉血氧含量（CaO2）可表示为 Hb×1.39×SaO2。由此可知血液稀释时或SaO2降低时动脉血携氧能力下降， 维持组织供氧要靠增加心排量来代偿。而当休克病人心排量受限时，维持相对高 一些的血球压积（30~35%）即为保证组织供氧所必须。组织耗氧量（VO2）是 机体所有氧化代谢反应耗氧量的总和，相当于动静脉氧差和心脏指数的乘积，即 VO2=CI×Ca-vO2×10，参考值130mL/min/m2。VO2和DO2的比值代表组织氧 摄取率（ERO2），正常为0.25。ERO2值升高常提示供氧不足；若病人存在动 脉低氧血症而ERO2无相应升高表现应考虑是否存在供氧分布异常。检查DO2是 否能够满足组织氧合需要，可逐渐提高DO2，看VO2是否随之升高，升高表明存 在氧债且DO2相对不足，临床应通过提高心排量、增加吸入氧分数及调节红细胞 压积(维持Hgb 9~11g/dl )等方法进一步提高DO2直到VO2不再随之升高（达到平 台相）为止。
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紧急处理
休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情 况。昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管插管 或通过紧闭面罩通气，同时清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，防止病 人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。存在活动性出 血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体腔内大出血 病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克 状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增 加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通畅的外周静脉通路， 用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉舒适的体位，抬高下肢 10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，避免腹腔内脏器 压迫膈肌影响呼吸。对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意 外伤害。对休克病人还应注意保暖，避免体温下降。围术期由于伤口暴露、 组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调节中枢的抑制作用，病人体 温一般呈下降趋势。低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重 凝血功能障碍，也影响心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。 也有些病人由于炎症反应和抗胆碱药物作用术中体温可以升高，应予物理 降温。无论寒战还是发热皆增加耗氧量，对病人不利。
有效循环血量主要受三个因素调节，即血容量、心脏 排血量和血管张力。影响以上三个因素任何一个，均 可导致休克发生。休克分类目前也倾向于依据对以上 三因素的初始影响分为低血容量性休克、心源性休克、 血液分布性休克和阻塞性休克。事实上各类型休克对 循环动力学影响决不是单一的，尤其到休克后期常常 是各影响因素交叉存在，对休克处理也应依据对病情 的综合分析，按照以上因素对机体影响的轻重缓急分 别处理。
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适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可弥补单纯晶体液的不 足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是有 可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶 体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。有资料 表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透 性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
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麻醉前准备与用药
麻醉前准备 依照病情轻重缓急进行个体化处理。如急性出血性休克属于抢救性手术，尽快控制活动性出
血是抢救病人的关键，不应过分强调纠正术前情况而贻误手术。麻醉医师应迅速了解病人基 本病情，出血部位，估计失血量，有无饱胃情况，有无血气胸等与麻醉相关的其他合并情况， 尽快开始手术。术前开放快速输血通路，建立静脉通路时注意避开病人损伤部位，如可疑腹 部大血管损伤时避免下肢输液。严重休克病人应同时开放两条以上输液通路，外周静脉条件 不好可行中心静脉穿刺置管，输液给药同时兼可测定CVP。颈外静脉粗大表浅，位置相对固 定，紧急情况下可用做快速输液通路。出血性休克病人在出血未得到有效控制前，不必过于 积极地输血强行将血压恢复到正常水平，因为有些病人出血过快不可能通过输血维持正常血 压，有效控制出血前维持稍低于正常的血压水平可减少血液进一步丢失，前提是要保证重要 脏器功能正常。多中心回顾性研究已经表明创伤病人术前大量输血并不能提高抢救成功率。 非抢救性手术术前应详细了解病人病情及治疗经过，尤其注意血管活性药物使用情况，了解 既往麻醉史。检查病人意识状态，呼吸循环情况。已有气管插管病人检查导管深度是否合适， 导管气囊是否漏气并予妥善固定。听诊两侧呼吸音不对称检查有否插管过深进入右侧支气管 或有气胸、血胸和肺不张。双肺底湿性罗音提示肺感染或左心衰。支气管痉挛或喘息性支气 管炎可发现双肺哮鸣音伴自主呼吸吸气相延长。测定病人动脉血压、脉搏、心电图和脉搏氧 饱和度。麻醉医师应在了解病人术前基本情况，对并存疾患做出相应处理，争取初步纠正休 克状态及作好相应抢救准备后再开始麻醉。