《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析

《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析

近期，由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》）正式公布。这是CSCO针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。先前，中国GIST临床诊疗遵循的主要是由CSCO编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》），最近一版的共识于2017年发布。与《共识》相比，《指南》的推荐等级更高，更具权威性；内容格式由文字变为表格，使用上也更为便捷；而且《指南》依据证据级别进行推荐，更具说服力。《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。

病理

免疫组化检测

原发部位为胃的经典型GIST患者免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67，还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记，因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。与先前的临床实践相比，这是一个比较重要的更新。SDHB缺陷型GIST具有独特的特征：大多发生于胃，对伊马替尼不敏感，惰性发展，发生淋巴结转移的比例较高。GIST生物学行为决定了治疗方式。

分子诊断适应人群

对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者，分子检测的推荐级别最高，是Ⅰ级推荐；对于低危GIST Ⅱ级推荐进行分子检测，对于小GIST和微小GIST Ⅲ级推荐进行分子检测。如一代测序检测为野生型GIST，可行NGS（Ⅱ级推荐），因为一代测序常规只检测6个位点，而KIT和PDGFRA的突变位点有44个，NGS可以覆盖全部44个位点，且一代测序的深度不如NGS，NGS可能能够检测到一些突变频率比较低的突变。将野生型GIST进行精准分类已成为必然。

外科治疗

外科治疗总体原则

尽可能做到R0切除，保证无瘤原则，避免肿瘤破裂。

小GIST（最大径≤2cm）的处理原则

小GIST总体上预后较好，小部分仍可能具有不良生物学行为，不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。临床表现如肿瘤出血及溃疡形成等；内镜表现为超声胃镜不良征象，如边界不规整、溃疡、强回声及异质性等。

对于原发部位是胃且存在不良因素患者，Ⅰ级推荐表现为不良生物学行为的小GIST进行开放手术切除或腹腔镜切除，Ⅱ级推荐胃小弯侧、胃后壁、胃食管结合等部位GIST，腹腔镜或内镜切除（在有经验的腹腔镜中心）(2B类证据)。对于原发部位是胃且无不良因素的小GIST患者，Ⅰ级推荐定期随诊观察（2A类证据），Ⅱ级推荐对于内镜随诊困难，可考虑开放手术，对于适宜腹腔镜切除部位患者可考虑腹腔镜切除（2A类证据）；对于原发部位非胃的GIST患者，Ⅰ级推荐开放手术切除或腹腔镜切除（2A类证据）。

复发转移性GIST的外科治疗

复发转移性GIST治疗比较复杂，原则上来说Ⅰ级推荐还是靶向药物治疗（1A类证据）为主，联合手术推荐级别均为Ⅱ级，证据为2A类。

药物治疗

根治术后辅助治疗

对于高危患者，临床普遍认为应给予伊马替尼辅助治疗3年，既往的《共识》中推荐伊马替尼辅助治疗至少3年，但3年的辅助治疗未必足够。本版《指南》对高危患者的辅助治疗时长做了更为清晰的界定，Ⅰ级推荐伊马替尼辅助治疗3年（1A类证据），同时依据单臂Ⅱ期研究PERSIST-5的结果，在Ⅲ级推荐中也写入伊马替尼辅助治疗5年，证据级别不高，为3类证据。而且在脚注中注明：肿瘤破裂者应延长伊马替尼辅助治疗时间，至于延长多久，尚缺乏相关证据支持。

中危患者按是否胃来源进行区分，胃来源的患者Ⅱ级推荐给予伊马替尼辅助治疗1年（2A类证据），非胃来源的患者Ⅰ级推荐给予伊马替尼辅助治疗3年（2A类证据）。

低危或极低危患者不推荐辅助治疗。

转移性GIST一线治疗

新药的研发和问世，使得本《指南》对转移性GIST的系统治疗较先前的《共识》有了较大的更新，在一线治疗中对患者按基因型进行了细分，给予更精准的靶向治疗，尤其是对PDGFRA外显子18 D842V突变患者的治疗。NAVIGATOR研究结果显示，包括D842V突变在内的PDGFRA外显子18突变转移性GIST患者的客观缓解率达到86%，基于这项研究数据，阿泊替尼以Ⅱ级推荐写入指南（2A类证据），成为PDGFRA D842V突变患者目前唯一可用的一线治疗药物。NAVIGATOR研究同时入组了D842突变之外的其他PDGFRA外显子18突变患者，因此阿泊替尼也推荐用于PDGFRA外显子18非D842V突变者，推荐级别为Ⅲ级。

对于KIT外显子9突变的患者，Ⅰ级推荐给予高剂量伊马替尼治疗（1A类证据）；对于除外KIT外显子9突变与PDGFRA D842V突变之外的基因类型，Ⅰ级推荐伊马替尼400mg/d （1A类证据）；对于PDGFRA外显子18非D842V突变者，Ⅲ级推荐阿泊替尼（3类证据）。对于基因分型不明的患者，Ⅰ级推荐给予伊马替尼400mg/d治疗（1A类证据），对于特别不适合伊马替尼治疗的患者，可选择达沙替尼，但证据级别很低（3类证据），仅为Ⅲ级推荐。

转移性GIST一线治疗及进展后的处理

转移性GIST治疗推荐的另一个亮点是三线治疗失败后有新药可以选择。对于伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼治疗失败的GIST患者，Ⅰ级推荐瑞普替尼（1类证据），Ⅱ级推荐阿泊替尼（2A类证据）。阿泊替尼的写入同样是基于NAVIGATOR研究，该研究还纳入了111例四线或以上患者（不分基因型）接受阿泊替尼治疗，结果患者客观缓解率高达22%，中位无进展生存期3.7个月，且安全性良好。先前，中国晚期GIST患者四线治疗无标准药物可选，瑞普替尼和阿泊替尼的写入填补了四线治疗的空白。

小结

概括来讲，本版《指南》有如下几个突出的亮点：病理检测强化了SDHB和分子检测；外科治疗部分中细化了对小GIST的处理建议；药物治疗部分强调了精准治疗，对一线治疗患者按基因型进行了细分，阿泊替尼成为PDGFRA D842V突变患者目前唯一可用的一线治疗药物，同时也推荐用于PDGFRA外显子18非D842V突变者，对三线治疗失败的患者，增加了阿泊替尼与瑞普替尼这两个新药；细化了不同药物治疗的推荐等级。