2型糖尿病的一体化治疗方案
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空腹血糖水平大于13.9mmol/L； 随机血糖大于16.7mmol/L； HbAlc大于10%； 存在酮症或酮症酸中毒； 有口渴、多尿、体重下降的症状。
中国2型糖尿病防治指南 ——一般治疗流程
超重、肥胖患者 （BMI>24kg/m2）
饮食、运动、控制体重 ＋ 二甲双胍
3个月后 HbA1c＞6.5％
非缓解组
183
110 52
p值
0.055 0.0157
148
104 50
治疗前
治疗后 HbA1c (%) 治疗前 治疗后 达标时间
16.4
7.2 9.2 7.7 6.1
17.0
8.5 10.0 8.1 6.7
0.337
＜0.0001 0.004 0.029 0.048
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
干预
调整治疗方案 (2-3月)
如果未达到HbA1c ≤6.5% 的目标
开始药物治疗 次选 首选 监测/调整 加强生活方式干预 • 格列奈类 • 二甲双胍 至药物最大 • 磺脲（低剂量） • 噻唑烷二酮 强化或联合治疗 剂量以达标 • α -糖苷酶抑制剂 • 餐时胰岛素 包括GLP-1 • DPP-4 抑制剂
并发症
Zhang B et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2002, 24:452-456.
N = 3469
小结
中国2型糖尿病现状
发病率高
达标率低
并发症多
主要内容
中国2型糖尿病的现状
强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗
RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 RRR: P:
6% 0.44
13% 0.007
RRR＝相对危险下降， P＝对数秩检验
ACCORD：平均HbA1c与死亡风险
强化治疗组随着HbA1c从6%到9%，死亡风险逐渐增加 在HbA1c>7.0%的人群中，强化治疗组比标准治疗组死亡风险高
中国胰岛素分泌研究组共识
早期胰岛素强化治疗适用于：
病程小于5年；
超重或肥胖；
FBG≥11.1mmol/L；
尚未正规治疗的初诊重症2型糖尿病
ACE/AACE Diabetes Road Maps
未经治疗的初诊2型糖尿病
在任何HbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。
中国糖尿病控制情况：平均FPG和PPG水平
空腹血糖
14 平均 FPG(mmol/L) 12 8.7 7.9 7.7 平均 PPG (mmol/L) 9.1 16 14 12 10 8 6 4 10.6
餐后血糖
11.1 10.9
10
8 6 4
1998
2001
2003
2006
2001
2003
2006
年
ACE/AACE Diabetes Road Maps
未经治疗的初诊2型糖尿病
Initial A1c : 6-7%
开始药物治疗， 以口服药为主， 单药治疗或联 合治疗
评估是否达标
评价 FPG/ PPG
血糖控制目标： A1C ≤ 6.5% 餐前血糖 < 6.0 mmol/L PPG < 7.8 mmol/L
25.0 39.7 59%
38.2 44.2 16%
18.2 35.9 97% 13.6 26.9 98% 10.4 19.7 88% 1.1 1.7 59%
2009 International Diabetes Federation: atlas@idf.org
中国2型糖尿病发病率达10%
中国糖尿病控制情况：平均 HbA1c 水平
ACE/AACE Diabetes Road Maps
未经治疗的初诊2型糖尿病
A1c≥10%
胰岛素治
疗
•基础胰岛素类似物或 NPH +餐时胰岛素 •预混胰岛素制剂
监测/调整 至药物最大 剂量以达标
强化生活 方式干预
HbA1c≥10%时， 起始胰岛素治疗
新诊断T2DM胰岛素强化治疗的时机 —2006年ADA、EASD共识
UKPDS: 控制血糖可减少并发症
并发症的发病率
160
相对危险度
HbA1c 每下降1%
N=3642
风险降低 *
每1000人年的校正发病率 (%)
140 120 100 80 60 40 20 0 5 6
任何糖尿病终点事件 微血管终点事件 心肌梗死
N=4,585
糖尿病 相关的死亡 心肌梗死
-1%
微血管 并发症
<6.5%
< 7.5%
>7.5%
潘长玉等《中华内分泌代谢杂志》20:420-424,2004
DiabCare Study 2006, Data on file
中国糖尿病患者并发症的发病率高
针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究 1991-2000年
60 51.1 50 百分比 (%) 40 31.5 30 20 10 0 25.1 17.3 9.3 39.7 41.8 视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 高血压 冠心病 心血管疾病 下肢血管病变
如果未达到HbA1c ≤6.5% 的目标
加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括肠促胰岛素类似物 联合SU、TZD和/或 二甲双胍
A1C 7-8%
以
次选
PPG/FPG
为目标 以 PPG/FPG 为目标
•餐时胰岛素 •预混胰岛素 •基础胰岛素类似物
HbA1c7-10% ， 监测/调整 至药物最大 联合口服药治疗
非超重患者 （BMI<24kg/m2）
饮食、运动、控制体重＋以下药物中的 一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、 α-糖苷酶抑制剂
胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量 优于OHA
p<0.Leabharlann Baidu5
30 25 20 15
4
%
12 10 8 6
p=0.038 p=0.011
%
治疗前
治疗后
10 5 0
2 0
CSII
MDI
口服降糖药
CSII
MDI口服降糖药
PI/IRI
∆ PI/IRI
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
主要内容
中国2型糖尿病的现状
强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗
2型糖尿病的治疗依赖-细胞功能
100
ß 细胞功能 (%of normal by HOMA)
?
诊断时间
80
60
40
ß细胞功能 = 正常值的50%
20
0
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
时间(年)
UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249-58. Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21-5.
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8.8 7.7 7.5 7.6
HbA1c(%)
6.5%
1998
92% 83%
2001
74% 59%
2003
89% 74%
2006
77% 59%
% HbA1c ≥ 6.5% % HbA1c ≥ 7%
data on file, receipted by IDF-WPR meeting
2型糖尿病的一体化治疗方案
昆明医学院第一附属医院糖尿病科 宋滇平
主要内容
2型糖尿病的现状 强化降糖的益处
2型糖尿病的一体化治疗
2010–2030年全球糖尿病患病率
World 2010 = 285 million 2030 = 438 million Increase 65% 81.8 156.1 91%
中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月 的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例
平均HbA1c：7.7%
50%
平均HbA1c：7.6%
44.6%
50%
40%
达标率%
40% 30% 20%
达标率%
40% 30% 20% 10% 0
35%
25.9%
29.5%
25%
10%
0
<6.5%
< 7.5%
>7.5%
年
data on file, receipted by IDF-WPR meeting
中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25%
中国糖尿病健康管理调查 2004
华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例
中国糖尿病健康管理调查 2006
胰岛素治疗组1年缓解率更高
缓解率
51.1% 44.9% 26.7%
复发风险 44% 31%
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
1年时胰岛素组AIR保持更好
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
缓解组的特征
年龄较轻,体型较胖,治疗后血糖控制更好,更快获得血糖控制
缓解组
例数
男性（n) 年龄（岁） BMI（kg/m2) 治疗前 空腹血糖（mmol/L) 治疗前 治疗后 餐后2小时血糖(mmol/L) 10.8 6.2 11.6 7.0 0.014 ＜0.0001 25.5 24.3 ＜0.0001
剂量以达标 监测/调整 至药物最大 剂量以达标 监测/调整 至药物最大 剂量以达标
A1c9-10% A1C 8-9%
联合治疗
•二甲双胍 •TZD •SU •格列奈类 •DPP-4抑制剂 •基础胰岛素类似物
次选
•餐时胰岛素 •预混胰岛素 •NPH •其他联合治疗
加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括餐时胰岛素 肠促胰岛素类拟物 或胰淀素类似物
多中心、随机、平行组研究
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
三种干预方式对糖脂毒性的改善一致
FPG * * * HbA1c * * *
* * * *
*
*
*
*
*
*
*
*
*：与治疗前比较P<0.05 翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
1
Log(Hazard Ratio)
Intensive strategy
0
-1
6
7
Standard strategy
Average A1c%
8
9
ACCORD：1年内HbA1c下降明显 可减少死亡率
在1年内没有能够很好降低A1c的患者中，强化治疗组的死亡风险更高
0.025
死亡率/年
0.020
0.015
7 8 9 10 11
(ns)
平均 HbAIc (%)
外周血管病
UKPDS 2型糖尿病诊断后强化血糖控 制受试者的观察性研究 *p<0.0001.
Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–12
强化血糖控制的后续效应
UKPDS研究后中位随访8.5年 累计终点事件 1997 2007 所有糖尿病相关的终点事件 RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 微血管疾病 心肌梗塞 全因死亡率
如何根据2型糖尿病-细胞功能 选择合适的治疗方案？
新诊断2型糖尿病 -细胞功能中度衰退的2型糖尿病 （口服药治疗血糖不达标）
-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病
新诊断2型糖尿病
口服药 治疗
胰岛素 治疗
循证医学证据 指南与共识
胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者β 细胞功能和血糖控制的影响
以
PPG/FPG 为目标
联合治疗
•二甲双胍 •TZD •SU •格列奈类 •基础胰岛素类似物
次选
•餐时胰岛素 •预混胰岛素 •NPH •其他联合治疗
强化生活方式干预 开始或强化胰岛素治疗 或加用 肠促胰岛素类似物
Endocr Pract. 2007;13:260-268
Access Roadmap at: www.aace.com/pub
0.010 0.005 0.0 0.0
Intensive strategy
Standard strategy
0.5 1.0 1.5 2.0
1年内HbA1c下降值 (%)
小结
2000年UKPDS结果告诉我们降低HbA1c可以 减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血 管并发症；
2008年UKPDS后期随访研究显示，早期强化 降糖可以减少糖尿病心血管并发症； 2009年ACCORD研究分析也提示尽早、尽快 降低HbA1c减少糖尿病的死亡率。
260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007
ACE/AACE Diabetes Road Maps
未经治疗的初诊2型糖尿病
评估是否达标
联合治疗
干预
•二甲双胍 •格列奈类 •α-糖苷酶抑制剂 •噻唑烷二酮 •磺脲 •DPP-4抑制剂
调整治疗方案
(2-3月)
中国2型糖尿病防治指南 ——一般治疗流程
超重、肥胖患者 （BMI>24kg/m2）
饮食、运动、控制体重 ＋ 二甲双胍
3个月后 HbA1c＞6.5％
非缓解组
183
110 52
p值
0.055 0.0157
148
104 50
治疗前
治疗后 HbA1c (%) 治疗前 治疗后 达标时间
16.4
7.2 9.2 7.7 6.1
17.0
8.5 10.0 8.1 6.7
0.337
＜0.0001 0.004 0.029 0.048
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
干预
调整治疗方案 (2-3月)
如果未达到HbA1c ≤6.5% 的目标
开始药物治疗 次选 首选 监测/调整 加强生活方式干预 • 格列奈类 • 二甲双胍 至药物最大 • 磺脲（低剂量） • 噻唑烷二酮 强化或联合治疗 剂量以达标 • α -糖苷酶抑制剂 • 餐时胰岛素 包括GLP-1 • DPP-4 抑制剂
并发症
Zhang B et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2002, 24:452-456.
N = 3469
小结
中国2型糖尿病现状
发病率高
达标率低
并发症多
主要内容
中国2型糖尿病的现状
强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗
RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 RRR: P:
6% 0.44
13% 0.007
RRR＝相对危险下降， P＝对数秩检验
ACCORD：平均HbA1c与死亡风险
强化治疗组随着HbA1c从6%到9%，死亡风险逐渐增加 在HbA1c>7.0%的人群中，强化治疗组比标准治疗组死亡风险高
中国胰岛素分泌研究组共识
早期胰岛素强化治疗适用于：
病程小于5年；
超重或肥胖；
FBG≥11.1mmol/L；
尚未正规治疗的初诊重症2型糖尿病
ACE/AACE Diabetes Road Maps
未经治疗的初诊2型糖尿病
在任何HbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。
中国糖尿病控制情况：平均FPG和PPG水平
空腹血糖
14 平均 FPG(mmol/L) 12 8.7 7.9 7.7 平均 PPG (mmol/L) 9.1 16 14 12 10 8 6 4 10.6
餐后血糖
11.1 10.9
10
8 6 4
1998
2001
2003
2006
2001
2003
2006
年
ACE/AACE Diabetes Road Maps
未经治疗的初诊2型糖尿病
Initial A1c : 6-7%
开始药物治疗， 以口服药为主， 单药治疗或联 合治疗
评估是否达标
评价 FPG/ PPG
血糖控制目标： A1C ≤ 6.5% 餐前血糖 < 6.0 mmol/L PPG < 7.8 mmol/L
25.0 39.7 59%
38.2 44.2 16%
18.2 35.9 97% 13.6 26.9 98% 10.4 19.7 88% 1.1 1.7 59%
2009 International Diabetes Federation: atlas@idf.org
中国2型糖尿病发病率达10%
中国糖尿病控制情况：平均 HbA1c 水平
ACE/AACE Diabetes Road Maps
未经治疗的初诊2型糖尿病
A1c≥10%
胰岛素治
疗
•基础胰岛素类似物或 NPH +餐时胰岛素 •预混胰岛素制剂
监测/调整 至药物最大 剂量以达标
强化生活 方式干预
HbA1c≥10%时， 起始胰岛素治疗
新诊断T2DM胰岛素强化治疗的时机 —2006年ADA、EASD共识
UKPDS: 控制血糖可减少并发症
并发症的发病率
160
相对危险度
HbA1c 每下降1%
N=3642
风险降低 *
每1000人年的校正发病率 (%)
140 120 100 80 60 40 20 0 5 6
任何糖尿病终点事件 微血管终点事件 心肌梗死
N=4,585
糖尿病 相关的死亡 心肌梗死
-1%
微血管 并发症
<6.5%
< 7.5%
>7.5%
潘长玉等《中华内分泌代谢杂志》20:420-424,2004
DiabCare Study 2006, Data on file
中国糖尿病患者并发症的发病率高
针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究 1991-2000年
60 51.1 50 百分比 (%) 40 31.5 30 20 10 0 25.1 17.3 9.3 39.7 41.8 视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 高血压 冠心病 心血管疾病 下肢血管病变
如果未达到HbA1c ≤6.5% 的目标
加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括肠促胰岛素类似物 联合SU、TZD和/或 二甲双胍
A1C 7-8%
以
次选
PPG/FPG
为目标 以 PPG/FPG 为目标
•餐时胰岛素 •预混胰岛素 •基础胰岛素类似物
HbA1c7-10% ， 监测/调整 至药物最大 联合口服药治疗
非超重患者 （BMI<24kg/m2）
饮食、运动、控制体重＋以下药物中的 一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、 α-糖苷酶抑制剂
胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量 优于OHA
p<0.Leabharlann Baidu5
30 25 20 15
4
%
12 10 8 6
p=0.038 p=0.011
%
治疗前
治疗后
10 5 0
2 0
CSII
MDI
口服降糖药
CSII
MDI口服降糖药
PI/IRI
∆ PI/IRI
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
主要内容
中国2型糖尿病的现状
强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗
2型糖尿病的治疗依赖-细胞功能
100
ß 细胞功能 (%of normal by HOMA)
?
诊断时间
80
60
40
ß细胞功能 = 正常值的50%
20
0
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
时间(年)
UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249-58. Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21-5.
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8.8 7.7 7.5 7.6
HbA1c(%)
6.5%
1998
92% 83%
2001
74% 59%
2003
89% 74%
2006
77% 59%
% HbA1c ≥ 6.5% % HbA1c ≥ 7%
data on file, receipted by IDF-WPR meeting
2型糖尿病的一体化治疗方案
昆明医学院第一附属医院糖尿病科 宋滇平
主要内容
2型糖尿病的现状 强化降糖的益处
2型糖尿病的一体化治疗
2010–2030年全球糖尿病患病率
World 2010 = 285 million 2030 = 438 million Increase 65% 81.8 156.1 91%
中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月 的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例
平均HbA1c：7.7%
50%
平均HbA1c：7.6%
44.6%
50%
40%
达标率%
40% 30% 20%
达标率%
40% 30% 20% 10% 0
35%
25.9%
29.5%
25%
10%
0
<6.5%
< 7.5%
>7.5%
年
data on file, receipted by IDF-WPR meeting
中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25%
中国糖尿病健康管理调查 2004
华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例
中国糖尿病健康管理调查 2006
胰岛素治疗组1年缓解率更高
缓解率
51.1% 44.9% 26.7%
复发风险 44% 31%
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
1年时胰岛素组AIR保持更好
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
缓解组的特征
年龄较轻,体型较胖,治疗后血糖控制更好,更快获得血糖控制
缓解组
例数
男性（n) 年龄（岁） BMI（kg/m2) 治疗前 空腹血糖（mmol/L) 治疗前 治疗后 餐后2小时血糖(mmol/L) 10.8 6.2 11.6 7.0 0.014 ＜0.0001 25.5 24.3 ＜0.0001
剂量以达标 监测/调整 至药物最大 剂量以达标 监测/调整 至药物最大 剂量以达标
A1c9-10% A1C 8-9%
联合治疗
•二甲双胍 •TZD •SU •格列奈类 •DPP-4抑制剂 •基础胰岛素类似物
次选
•餐时胰岛素 •预混胰岛素 •NPH •其他联合治疗
加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括餐时胰岛素 肠促胰岛素类拟物 或胰淀素类似物
多中心、随机、平行组研究
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
三种干预方式对糖脂毒性的改善一致
FPG * * * HbA1c * * *
* * * *
*
*
*
*
*
*
*
*
*：与治疗前比较P<0.05 翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
1
Log(Hazard Ratio)
Intensive strategy
0
-1
6
7
Standard strategy
Average A1c%
8
9
ACCORD：1年内HbA1c下降明显 可减少死亡率
在1年内没有能够很好降低A1c的患者中，强化治疗组的死亡风险更高
0.025
死亡率/年
0.020
0.015
7 8 9 10 11
(ns)
平均 HbAIc (%)
外周血管病
UKPDS 2型糖尿病诊断后强化血糖控 制受试者的观察性研究 *p<0.0001.
Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–12
强化血糖控制的后续效应
UKPDS研究后中位随访8.5年 累计终点事件 1997 2007 所有糖尿病相关的终点事件 RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 微血管疾病 心肌梗塞 全因死亡率
如何根据2型糖尿病-细胞功能 选择合适的治疗方案？
新诊断2型糖尿病 -细胞功能中度衰退的2型糖尿病 （口服药治疗血糖不达标）
-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病
新诊断2型糖尿病
口服药 治疗
胰岛素 治疗
循证医学证据 指南与共识
胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者β 细胞功能和血糖控制的影响
以
PPG/FPG 为目标
联合治疗
•二甲双胍 •TZD •SU •格列奈类 •基础胰岛素类似物
次选
•餐时胰岛素 •预混胰岛素 •NPH •其他联合治疗
强化生活方式干预 开始或强化胰岛素治疗 或加用 肠促胰岛素类似物
Endocr Pract. 2007;13:260-268
Access Roadmap at: www.aace.com/pub
0.010 0.005 0.0 0.0
Intensive strategy
Standard strategy
0.5 1.0 1.5 2.0
1年内HbA1c下降值 (%)
小结
2000年UKPDS结果告诉我们降低HbA1c可以 减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血 管并发症；
2008年UKPDS后期随访研究显示，早期强化 降糖可以减少糖尿病心血管并发症； 2009年ACCORD研究分析也提示尽早、尽快 降低HbA1c减少糖尿病的死亡率。
260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007
ACE/AACE Diabetes Road Maps
未经治疗的初诊2型糖尿病
评估是否达标
联合治疗
干预
•二甲双胍 •格列奈类 •α-糖苷酶抑制剂 •噻唑烷二酮 •磺脲 •DPP-4抑制剂
调整治疗方案
(2-3月)