二甲双胍、同型半胱氨酸和甲基丙二酸升高、糖尿病周围神经病变临床恶化之间的联系

二甲双胍、同型半胱氨酸和甲基丙二酸升高、

糖尿病周围神经病变临床恶化之间的联系

【摘要】目的：糖尿病患者周围神经病变的严重程度因不明原因不同。长期使用二甲双胍与维生素B12吸收不良、同型半胱氨酸（Hcy）和甲基丙二酸（MMA）值升高有关，可能对周围神经产生有害作用。本研究的目的是澄清糖尿病患者二甲双胍暴露与维生素B12、同型半胱氨酸和甲基丙二酸的水平以及周围神经病变严重程度的关系。我们假定二甲双胍暴露将与维生素B12降低、同型半胱氨酸和甲基丙二酸升高以及更严重的周围神经病变有关。方法：针对2型糖尿病并发周围神经病变症状的患者，进行前瞻性病例对照研究，比较二甲双胍治疗>6个月（n=59）与非二甲双胍治疗（n=63）的患者，项目包括临床（多伦多临床评分系统和神经损害评分）、实验室（血清维生素B12、空腹同型半胱氨酸和空腹甲基丙二酸）及电生理（神经传导）检查。结果：二甲双胍治疗的患者，维生素B12降低、空腹甲基丙二酸和同型半胱氨酸升高，临床和电生理检查确定的周围神经病变更为严重。二甲双胍累积量与这些临床和半临床差异呈强相关。结论：二甲双胍暴露可能是2型糖尿病患者周围神经病变加重的医源性原因。二甲双胍治疗期间，定期筛查维生素B12不足，全身性维生素B12治疗，以发现周围神经病变恶化的可能次要原因。

糖尿病发病率呈增长之势，伴有一系列全身并发症，包括糖尿病周围神经病变（DPN）。高达50%的糖尿病患者发生糖尿病周围神经病变，造成感觉、运动和/或自主功能障碍。几个致病机制促成糖尿病周围神经病变严重，包括微血管病变、氧化应激、多元醇通量、线粒体功能障碍、胰岛素不足、糖基化终产物及其受体的配体激活。广泛的合并症进一步影响糖尿病周围神经病变病程和严重程度。

维生素B12不足可能伴随糖尿病发生。虽然最经典的是与亚急性复合退化相关，但是能够发生特殊的周围神经病变现象，电生理和病理的一般表现为轴突神经病变。越来越多的证据表明，维生素B12的相关代谢产物甲基丙二酸和同型半胱氨酸作为维生素B12不足的早期提示指标，比血清维生素B12本身更敏感（甲基丙二酸和同型半胱氨酸）而且更特异（甲基丙二酸）。

二甲双胍，属于双胍类，是常年报告为引起维生素B12不足的药物。起因机制一直存在争议。提出的促成因素包括维生素B12吸收的竞争性抑制或失活、内因素水平改变、细菌群落、肠胃蠕动或回肠形态结构和cubulin（一种受体蛋白）内吞受体相互作用。最近证明，双胍类损害回肠的钙依赖性膜活动，包括内因素合成物——维生素B12的摄取。

二甲双胍由美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）推荐为2型糖尿病确诊时的开始治疗药物。除了广泛使用和对维生素B12的已知影响，作为糖尿病周围神经病变的可能医源性原因或促成因素，二甲双胍尚未得到系统的研究。维生素B12不足可能的可逆作用，可能会增加糖尿病周围神经病变患者的临床负荷，其感觉功能、步态、平衡往往已受累及。

我们设计了前瞻性病例对照研究，评估长期摄取二甲双胍对病程和疾病控制水平相当的2型糖尿病患者产生的影响。我们专门检查了使用二甲双胍、维生素B12及其代谢物水平以及周围神经病变严重程度的临床和电生理指标之间的关联。我们假设：○1使用二甲双胍将产生维生素B12不足的生化证据（血清维生素B12降低、同型半胱氨酸和甲基丙二酸升高），○2使用二甲双胍会导致更严重的周围神经病变。以前的病例对照研究已证明，维生素B12降幅取决于二甲双胍治疗的剂量和持续时间，这使我们进一步推测，生化异常和神经病变的严重程度将与终生二甲双胍累积量有关。

研究的设计与方法

在卡尔加里大学神经肌肉诊所，从2002年12月至2007年5月，对已患2型糖尿病并经周围神经病变初步诊断的患者进行了评估。对这些患者的神经病变进行了进一步的临床、实验室和电生理评价。通过以下结果验证糖尿病：○12次空腹血糖≥7.1mmol/l；○22次口服糖耐量试验导致2小时血糖≥11.1mmol/l（根据加拿大糖尿病协会的指南）。

记录了糖尿病确诊年龄和糖尿病周围神经病变症状的持续时间，其他全身性疾病、酒精、毒素和药物暴露、家族神经病变史等病史，以评估周围病变的其他可能原因。二甲双胍的治疗时间和剂量经医疗记录确认，剂量均经患者口头确认，这些数据用于计算每位患者的二甲双胍终生累积量。记录了使用的其他抗糖尿病药物。

所有患者进行了全血细胞计数、电解质、尿素、肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、白蛋白、总胆红素、国际标准化比、促甲状腺激素、红细胞沉降率、抗核抗体、核抗体

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提取、血清蛋白电泳、类风湿因子、乳酸和血清叶酸等项实验室检查。所有患者都测定了A1C。血清蛋白电泳检测丙种球蛋白病的灵敏度是2g/l，发现高峰在2~4g/l时，进行免疫固定。所有患者的血清维生素B12采用COBAS e免疫分析仪（罗氏公司）检测，同型半胱氨酸采用高效液相色谱法检测，甲基丙二酸采用质谱法检测。维生素B12的正常下限为210pmol/l（285pg/ml）。同型半胱氨酸的上限，成年男性为13.7μmol/l（1.85mg/l），≤49岁成年女性为9.9μmol/l（1.34mg/l），>49岁成年女性为12.8μmol/l（1.73mg/l），我们对所有参与者采用了保守的上限13.7μmol/l（1.85mg/l）。甲基丙二酸的正常上限为0.15μmol/l。

下列情况的患者被排除在外：糖尿病之外的其他可能原因造成的周围神经病变和维生素B12已经确定不足；以前一直用二甲双胍治疗，并已停止治疗；评估时二甲双胍治疗<6个月；仅为糖耐量受损；糖尿病在未成年时发病或诊断时明确要求使用胰岛素（即可能的1型糖尿病），还有就是拒绝电生理或实验室检查的患者。肾功能衰竭使用二甲双胍的患者没有排除，虽然，因乳酸酸中毒的可能性，经常认为肾功能衰竭是二甲双胍的禁忌证，然而许多患者在肾功能损害诊断后没有停用二甲双胍，而且所有患者乳酸含量正常。

所有糖尿病周围神经病变患者进行了柔韧性、肌力、深部肌腱反射、感觉功能、龙贝格测试、步态和踵趾步态等全套的标准化神经系统检查。踵趾步态是指患者足跟碰足趾地沿直线行走的步数，正常阈值是6。实验室结果知道前，由非盲调查，用多伦多临床评分系统（TCSS）对每位患者进行了评分。多伦多临床评分系统是糖尿病周围神经病变存在和严重程度的一个临床筛查工具，强调感觉短缺。虽然得分有一些主观性，但已经腓肠神经纤维密度验证。我们还测定了每位患者的神经损害评分（NIS）——等级评定头颈部、上肢、下肢肌肉群无力，关节部位触觉、振动觉，食指和大脚趾的针刺觉以及反射。

临床评估后、知道实验室结果之前，采用Dantec Datapoint（Dantec Dynamics公司）进行电生理评估。在临床评估的3个月，对非支配性上下肢感觉和运动神经进行了检测。对正中神经（腕和肘）、尺神经（腕、肘下及肘上）、腓神经（踝和腓骨头下和腓骨头上部位）、胫神经（踝和腘窝部位）进行刺激，检查了运动神经传导项目（NCS）。获得或计算了每个运动神经的远端运动潜伏期、复合肌肉动作电位和传导速度。获得正中、尺、腓和

胫神经的F波潜伏期。取得或计算了感觉神经传导项目中正中（Ⅱ和Ⅳ）、尺（Ⅳ和Ⅴ）、桡神经浅支、腓浅和腓肠神经的感觉神经动作电位（SNAP）、起始潜伏期和传导速度。神经传导项目检测期间，上肢体温保持在≥32°C、下肢≥30°C。虽然所有参与者都完成了电生理检测，但一些参与者不具备所有单个神经的完整数据。

临床、电生理和实验室检测之后，维生素B12、甲基丙二酸或同型半胱氨酸异常的患者，每月肌肉注射维生素B12。只有临床表现被怀疑存在脉管炎或另一周围神经病变严重的原因时，进行腓肠神经活检。

组间等价关系，采用独立样本t检验，比较患者年龄、2型糖尿病病程、周围神经病变症状持续时间、A1C和酒精暴露，采用χ2检验，比较性别和其他抗糖尿病药物的使用比例。对既往病史（如缺铁性贫血和遗传性球形红细胞增多症）进行了大致分类（如血液病），汇总于表1，因其异质性，未进行统计学比较。/cgi /content/full/dc09-0606/DC1详细介绍病史的成份。

主要结局数据是血同型半胱氨酸、甲基丙二酸和维生素B12值，临床神经病变的严重程度（多伦多临床评分系统和神经损害评分），神经病变电生理指标。后者，我们选择测试下肢感觉神经传导项目（腓浅和腓肠神经传导速度和感觉神经动作电位），因为我们认为这些将最能跟踪由于维生素B12不足导致的恶化。这些数据未呈正态分布（Shapiro-Wilk 检验），采用Mann-Whitney U检验进行的比较。

维生素B12不足的患者比例，同型半胱氨酸和甲基丙二酸的上调比例，采用χ2检验比较。临床和实验室变量与二甲双胍累积量的二元相关系数，采用斯皮尔曼ρ检验计算。以神经损害评分总分作为因变量，年龄、糖尿病病程、A1C和存在二甲双胍暴露作为解释变量，进行了线性回归分析。

结果

226名2型糖尿病周围神经病变患者合格，排除104名，其中55名二甲双胍暴露<6个月，46名评估前停用二甲双胍，3名不能进行实验室或电生理检测。122名适合分析，59名（48%）二甲双胍治疗>6个月（平均累积暴露3389.5g，σ=2560.6g），其余患者均没有先期二甲双胍暴露。两组间人口统计学变量（年龄和性别）或疾病严重程度（2型糖尿病病程、A1C和周围神经病变症状持续时间）无明显差异。二甲双胍治疗组同时使用格列本脲治疗者明显较多，使用胰岛素治疗者明显较少。处方药

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