【精品】事项名称放射诊疗许可
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DR影像诊断□
其它X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断√□
普通X射线机影像诊断√□
牙科X射线影像诊断□
提
交
资
料
□√1、卫生监督机构审核意见；
□√2、《医疗机构执业许可证》副本（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）；
□√3、放射诊疗工作人员名单及专业技术职务任职资格证书、放射工作人员证（复印件）；
北京万东
20514
30mA 20-30kv
专用机房
非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理状态
最大等效日操作量(Bq)
最大等效年操作量(Bq)
操作场所
工作场所
级别(个数)
甲级
□( )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型放射性
同位素
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
生产厂家
所在场所
含密封源装置
编号
装置名称
型号
生产厂家
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
重离子治疗□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他百度文库像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断√
X射线CT影像诊断□
CR影像诊断□
5.放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。
联系方式：
张店区行政审批服务中心二楼张店区卫生局窗口，地址：张店区房镇镇天乙村东临（北京路与鲁泰大道交叉口南200米东首），电话：,.
附件1
放射诊疗许可申请表
申请项目X射线影像诊断
申请单位(盖章)张店x x医院
申请日期xxxx年xx月xx日
山东省卫生和计划生育委员会制
联系电话（手机）：130xxxxxxxx
（委托）办理事项：委托办理放射诊疗许可
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字：刘xx
xxxx年 xx月 xx 日
附件 2
放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）张店xx医院
填表日期：xxxx年xx月xx日
山东省卫生和计划生育委员会制
填写 说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写 。
②属于信函受理的，受理人发现申请材料不齐全或不符合法定形式的，做出补正材料通知单，列明需补正的材料内容、补正期限以及逾期不补正做退件处理的规定，由窗口人员以电话或手机短信形式告知申请人通过张店区卫生局官方网站。
2.获取受理（不予受理）凭证
①经审核符合受理条件的，办理人员出具受理通知书。
②经审核不符合受理条件的，办理人员制作不予受理决定书，决定书内容要包括不予受理的理由、有权受理的其他机关的名称、法律救济等。
填写说明
一、本申请表由申请单位填写。
2、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
②信函提交。张店区行政服务中心区卫生局行政许可科，地址：淄张店区房镇镇天乙村东临（北京路与鲁泰大道交叉口南200米东首）张店区行政审批中心二楼卫生局窗口，邮编：2550020，联系电话：。
（二）受理
1.材料补正
①属于窗口受理的，受理人当场发现申请材料不齐全或不符合法定形式的，能当场补正的告知申请人当场补正，并予以协助。不能当场补正的，做出补正材料通知单，列明需补正的材料内容、补正期限以及逾期不补正作退件处理的规定。
医疗机构名称
张店xx 医院
负责人
刘xx
地 址
淄博市张店区xx路xx号
邮 编
255000
联 系 人
王xx
联系电话
（手机）
159xxxxxxxx
机构总人数
30
放射工作人员数
2
申
请
许
可
项
目
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
钴-60机治疗□
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
放 射 源
所在场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
审核
机构
意见
经办人(签字) 审核机构(盖章)
年 月 日
卫生
计省
行政
部门
审查
意见
经办人(签字) 卫生计生行政部门(盖章)
年 月 日
发放
许可
证日
期及
编号
日期： 年 月 日
编号： 证字( )第 号
经办人（委托代理人）证明
委托人：张店xx医院
经办人（被委托人）：王xx
（三）办理进程查询
查询电话号码：0533——3140527
(四)获取审批决定书
1.获取方式：窗口领取。
2.决定书类型:《放射诊疗许可证》，有效期为5年
申请材料：
1.放射诊疗许可申请表；
2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；
3.放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；
4.放射诊疗设备清单；
【关键字】精品
事项名称：放射诊疗许可
事项类别：行政许可事项
办理时限：法定时限20个工作日，承诺时限3个工作日（不含专家论证和公示时间）
办理流程：
（一）申请
①窗口提交。张店区行政服务中心区卫生局行政许可科，地址：张店区房镇镇天乙村东临（北京路与鲁泰大道交叉口南200米东首）张店区行政审批中心二楼卫生局窗口，联系电话：。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可申请表
□√4、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单；
□√5、放射诊疗设备放射防护、性能检测报告；
□√6、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。
射线装置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
X射线诊断机
F30-IIF
北京万东
3300051
200mA 100kv
专用机房
高频乳腺X射线机
BTX-9800
其它X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断√□
普通X射线机影像诊断√□
牙科X射线影像诊断□
提
交
资
料
□√1、卫生监督机构审核意见；
□√2、《医疗机构执业许可证》副本（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）；
□√3、放射诊疗工作人员名单及专业技术职务任职资格证书、放射工作人员证（复印件）；
北京万东
20514
30mA 20-30kv
专用机房
非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理状态
最大等效日操作量(Bq)
最大等效年操作量(Bq)
操作场所
工作场所
级别(个数)
甲级
□( )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型放射性
同位素
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
生产厂家
所在场所
含密封源装置
编号
装置名称
型号
生产厂家
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
重离子治疗□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他百度文库像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断√
X射线CT影像诊断□
CR影像诊断□
5.放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。
联系方式：
张店区行政审批服务中心二楼张店区卫生局窗口，地址：张店区房镇镇天乙村东临（北京路与鲁泰大道交叉口南200米东首），电话：,.
附件1
放射诊疗许可申请表
申请项目X射线影像诊断
申请单位(盖章)张店x x医院
申请日期xxxx年xx月xx日
山东省卫生和计划生育委员会制
联系电话（手机）：130xxxxxxxx
（委托）办理事项：委托办理放射诊疗许可
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字：刘xx
xxxx年 xx月 xx 日
附件 2
放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）张店xx医院
填表日期：xxxx年xx月xx日
山东省卫生和计划生育委员会制
填写 说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写 。
②属于信函受理的，受理人发现申请材料不齐全或不符合法定形式的，做出补正材料通知单，列明需补正的材料内容、补正期限以及逾期不补正做退件处理的规定，由窗口人员以电话或手机短信形式告知申请人通过张店区卫生局官方网站。
2.获取受理（不予受理）凭证
①经审核符合受理条件的，办理人员出具受理通知书。
②经审核不符合受理条件的，办理人员制作不予受理决定书，决定书内容要包括不予受理的理由、有权受理的其他机关的名称、法律救济等。
填写说明
一、本申请表由申请单位填写。
2、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
②信函提交。张店区行政服务中心区卫生局行政许可科，地址：淄张店区房镇镇天乙村东临（北京路与鲁泰大道交叉口南200米东首）张店区行政审批中心二楼卫生局窗口，邮编：2550020，联系电话：。
（二）受理
1.材料补正
①属于窗口受理的，受理人当场发现申请材料不齐全或不符合法定形式的，能当场补正的告知申请人当场补正，并予以协助。不能当场补正的，做出补正材料通知单，列明需补正的材料内容、补正期限以及逾期不补正作退件处理的规定。
医疗机构名称
张店xx 医院
负责人
刘xx
地 址
淄博市张店区xx路xx号
邮 编
255000
联 系 人
王xx
联系电话
（手机）
159xxxxxxxx
机构总人数
30
放射工作人员数
2
申
请
许
可
项
目
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
钴-60机治疗□
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
放 射 源
所在场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
审核
机构
意见
经办人(签字) 审核机构(盖章)
年 月 日
卫生
计省
行政
部门
审查
意见
经办人(签字) 卫生计生行政部门(盖章)
年 月 日
发放
许可
证日
期及
编号
日期： 年 月 日
编号： 证字( )第 号
经办人（委托代理人）证明
委托人：张店xx医院
经办人（被委托人）：王xx
（三）办理进程查询
查询电话号码：0533——3140527
(四)获取审批决定书
1.获取方式：窗口领取。
2.决定书类型:《放射诊疗许可证》，有效期为5年
申请材料：
1.放射诊疗许可申请表；
2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；
3.放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；
4.放射诊疗设备清单；
【关键字】精品
事项名称：放射诊疗许可
事项类别：行政许可事项
办理时限：法定时限20个工作日，承诺时限3个工作日（不含专家论证和公示时间）
办理流程：
（一）申请
①窗口提交。张店区行政服务中心区卫生局行政许可科，地址：张店区房镇镇天乙村东临（北京路与鲁泰大道交叉口南200米东首）张店区行政审批中心二楼卫生局窗口，联系电话：。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可申请表
□√4、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单；
□√5、放射诊疗设备放射防护、性能检测报告；
□√6、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。
射线装置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
X射线诊断机
F30-IIF
北京万东
3300051
200mA 100kv
专用机房
高频乳腺X射线机
BTX-9800