中医内科胁痛

胁胀痛，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常 喜向病侧卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音或兼发 热，一般不难鉴别。
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四、【辨证论治】
（一）辨证要点
1、辨在气在血 气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏 血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚
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2、辨属虚属实 实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热，其痛较
剧，痛而拒按，病程短 虚：肝阴不足，肝络失养，其痛势隐隐，喜揉
。肝胆经脉循行分布部位与胁部有关。脾胃与肝胆 的关系是五行相克而有乘侮与反侮的关系。肝肾同 源。 • 病性：有虚实两个方面。邪气阻滞者为实，与气滞 、血瘀、湿热阻滞有关，而以气滞为主。正虚失养 者属虚，与阴血亏损，肝失所养有关。 • 病机转化：胁痛初病有气，为肝郁气滞。气滞日久 可致血瘀而成气滞血瘀；或气郁化火伤阴；或气郁 水湿不运而为湿，郁久仍可化热而伤阴，肝阴耗伤 ，邪气留恋，终成虚实夹杂之证。
胆，疏泄不利。 ②兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，
——湿热中阻，胃失和降。 或身热恶寒，身目发黄、小便黄——湿热郁蒸 肝胆。 ③舌苔：舌质红，苔黄腻；
肝胆湿热之征。 ④脉象：脉弦滑。
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（2）病机：温热蕴阻，肝胆失疏，胁络失和。 （3）治法：清肝利胆，行气活络。 （4）方药：龙胆泻肝汤。 龙胆草：清泻肝胆湿热； 栀子、黄芩：辅以清热泻火； 木通、泽泻、车前子：清热利湿，导湿下行； 生地、当归：养血益肝，以畅肝用。 柴胡：疏肝解郁，引药归经； 甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。
。 肝气犯胃：加半夏、竹茹、陈皮以和胃止呕
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2、瘀血阻络证
（1）辨证分析：
①主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚 ；——气滞血瘀，瘀阻胁络。
②兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块；——瘀 血积久，气血不和。
③舌苔：舌质紫暗； 瘀血之征。
④脉象：弦沉涩。
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（2）病机：瘀血停积，胁络痹阻。 （3）治法：活血祛瘀，通络止痛。 （4）方药：血府逐瘀汤——气滞血瘀，胸胁刺痛
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三、【诊断】
（一）诊断要点 1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。 2、疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。 3、反复发作史，且有情志、饮食不节、感受外邪等 病史。 4、血象、肝功能、腹部“B”超、腹部CT等辅助检查 ,有助于诊断。
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（二）鉴别诊断
胁痛与悬饮鉴别 二者均视胁肋疼痛。但悬饮为饮留胁下，胸
（四）范围 胁痛可与现代医学多种疾病相关：如急慢性肝炎、肝 硬化、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症及肋间神 经痛等。上述疾病表现以胁痛为主要临床表现者，均 可按本篇论治。
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四、病因病机
胁----体表部位----非功能所
示，非脏足腑厥所阴肝在经，--但--布人胁体肋是一个 胁肋统一的整体，体表部位通过经络
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【概说】
（二）症状特点 1、胁痛主症：一侧或两侧胁肋部疼痛。 2、疼痛性质表现为窜痛、胀痛、刺痛、剧痛、 隐痛等。 3、胁痛为临床常见多发病，既可单独为病，又 是多种疾病伴见证。
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【概说】
（三）源流 1、胁痛病名----首见《内经》。见《素问·脏气法时论》 、《素问· 刺论》、《灵枢·五邪》、《灵枢·经脉》等篇 章。指出主要与肝胆病变有关，病因上有寒气、热邪、恶 血等。 2、后世医家均在《内经》论述基础上有进一步认识，隋· 巢元方《诸源候论》“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚 为寒气所乘故也”。指出，发病脏腑与肝胆、肾相关。宋 ·严用和《济生方》认为病因主要与性志不遂有关。明·〗 张景岳《景岳全书》进一步指出胁痛病因与情志、饮食、 房劳等关系密切，并分为外感与内伤两大类。
1、肝气郁结证
（1）辨证分析： ①主症：胁肋胀痛，痛行者皆，走窜不定，疼痛
每因情志喜怒而增减；——肝郁气滞，胁络失 和。 ②兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善 太息；——肝气和胃、嗳则气舒。 ③舌象：苔薄或薄白；
肝气郁结之征。 ④脉象：脉弦。 （2）病机：肝气郁结，胁络失和。
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1、肝气郁结
胁痛
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教学目的与要求：
1、了解胁痛定义和范围；调摄与护理以及现代研究 进展。 2、熟悉胁痛病因病机、辨证要点及治疗原则。 3、掌握胁痛的证候特征，治疗原则,诊断要点，证 候分型的辨证论治。
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一、【概说】
胁痛指什么
（一）定义
是因气滞、血瘀、湿热及实火或脉阴不足致 肝络不畅，临床以一侧或两侧胁肋部疼痛为 主要表现的病证。
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3、在治法上《证治汇补》对病因和治则述较为全 面。“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂；虽 因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒 ……又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈 郁而痛愈甚也”。清叶天士《临证指南医案》对久 痛入络者善用辛香通络，甘缓补虚，辛泄祛瘀等法 ，对事世影响很大。
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【概说】
与内在足里的少；阳其脏之 直腑脉者相，，联其循系支胸。者过，季循胁胁 气滞
源自文库瘀血
不通则痛
邪气阻滞 湿热
疼痛
不荣而痛
正虚失养
阴虚 失濡
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情志 不遂， 跌仆 损伤， 饮食 所伤， 外感 湿热， 劳欲 久病。
• 基本病机：肝络失和。 • 病理变化：“不通则痛”，“不荣而痛”。 • 病位：病变脏腑主要在于肝胆，但与脾胃及肾有关
，日久不愈者。 复元活血汤——外伤、瘀血停积，胸胁刺痛
，局部瘀肿者。
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（4）临床应用加减：
①疼痛较剧者，加元胡、郁金、川楝子，行瘀止 痛；
②胁下有癥块者，加三棱、莪术、地鳖虫，破瘀 散结；
③久瘀气虚者，加黄芪、党参等以补气活血散瘀 。
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3、肝胆湿热证
（1）辨证分析： ①主症：胁痛或胀痛，灼热疼痛——湿热蕴阻肝
（3）治法：疏肝解郁理气止痛。
（4）方药：柴胡疏肝散。
柴胡：枳实疏肝解郁；
香附：川芎行气活血。 甘草：白芍养血柔肝。
疏肝理气， 活络止痛。
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（5）临床加减： 疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理气
止痛之效。 化火之征：加知母、黄芩、丹皮、栀子以清
肝泻火。 伤及肝阴：加沙参、石斛、栀子、丹皮、首
乌、枸杞以养阴柔肝。 肝气犯脾：加茯苓、白术、山药以健运脾气
喜按，病程长
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（二）辨治原则：疏肝活络止痛
治疗原则要结合肝胆生理特点，遵循通则不痛 、荣则不痛的原则，灵活运用。并权衡正之虚实， 具体确立治法：
实证：理气活血，清热利湿，通络止痛为法。 虚证：滋阴、养血柔肝通络止痛为法。
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（三）分证论治
分五型论治
肝气郁结 瘀血阻络 肝经湿热 胆腑郁热 肝阴不足
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