糖尿病第九版内科学
糖尿病第九版内科学
糖尿病第九版内科学糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其特征是高血糖、胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗。
第九版内科学对糖尿病的病因、诊断、治疗和管理进行了详细的阐述。
糖尿病的病因主要包括遗传因素和环境因素。
遗传因素是指糖尿病有明显的家族聚集性，家族中有糖尿病患者的个体更容易患上糖尿病。
环境因素包括饮食、运动、肥胖、心理压力等。
长期摄入高热量、高脂肪、高糖和高盐的食物，缺乏运动和肥胖是导致糖尿病的主要原因之一。
糖尿病的诊断主要依据血糖水平的升高。
空腹血糖正常值在3.9-6.1mmol/L之间，餐后2小时血糖正常值在7.8mmol/L以下。
如果空腹血糖超过7.0mmol/L，或者餐后2小时血糖超过11.1mmol/L，即可诊断为糖尿病。
糖化血红蛋白（HbA1c）也是评估血糖控制的重要指标之一。
糖尿病的治疗主要包括饮食控制、运动锻炼、药物治疗和自我管理。
饮食控制是糖尿病治疗的基础，患者需要控制总热量摄入，合理分配营养物质，保持饮食均衡。
运动锻炼可以帮助患者控制体重、降低血糖和血脂水平。
药物治疗包括口服降糖药和胰岛素治疗。
自我管理是指患者需要定期监测血糖水平、记录血糖数据、调整饮食和药物等。
糖尿病的管理需要多方面的合作，包括医生、营养师、运动教练、自我管理教育和家庭支持等。
医生需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并定期评估治疗效果。
营养师可以帮助患者制定合理的饮食计划，指导患者如何控制饮食。
运动教练可以帮助患者制定运动计划，指导患者如何进行运动锻炼。
自我管理教育可以帮助患者了解糖尿病的基本知识、掌握自我管理的技巧和方法。
家庭支持可以帮助患者更好地应对糖尿病带来的心理压力和生活问题。
第九版内科学对糖尿病的阐述非常全面和详细，为临床医生和患者提供了重要的参考和指导。
通过合理的治疗和管理，糖尿病患者可以有效地控制血糖水平，减少并发症的发生，提高生活质量。
本文实用内科学》是一部不断更新发展的权威医学著作，自第一版问世以来，它就始终致力于为临床医生提供实用的内科知识和解决方案。
第九版内科学 名 填 简
1.社区获得性肺炎CAP ：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒2.医院获得性肺炎HAP ：指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≧48 小时后在医院内新发生的肺炎。
3.支气管哮喘：是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。
典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。
疾病分期：哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
4.胸膜疾病LDH ：乳酸脱氢酶ADA ：腺苷脱氨酶5.气胸：闭合性（单纯性）气胸、交通性（开放性）气胸、张力性（高压性）气胸6.上腔静脉阻塞综合征 肿瘤直接侵犯纵隔，或转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉，或腔静脉内癌栓阻塞，均可引起静脉回流受阻。
表现上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张。
严重者皮肤呈暗紫色，眼结膜充血，视物模糊，头晕、头痛。
7.Horner 综合征：肺上沟瘤（Pancoast tumor ）是肺尖部肺癌，可压迫颈交感神经，引起病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，称为 Horner 综合征。
8.中央型肺癌 发生在段及以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。
9.周围型肺癌发生在段支气管以下的肺癌，以腺癌较多见。
10.鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）∶目前分为角化型、非角化型和基底细胞样型鳞状上皮细胞癌。
与吸烟有关。
11.NYHA 心功能分级考点Ⅰ级：患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级：患者的体力活动轻度受限。
休息时无自觉症状，一般活动下可引起心衰症状。
Ⅲ级：患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即可引起心衰症状。
Ⅳ级：患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
12.心力衰竭分期考点A期，前心衰阶段，有心力衰竭高危因素如糖尿病，但尚无心脏结构异常或心力衰竭症状。
低血糖症-第九版内科学内分泌和代谢疾病
内科学（第9版）
低血糖症的病因
胰岛素介导的低血糖两大类
β细胞肿瘤
β细胞功能性疾病（胰岛细胞增生症） 胰岛素自身免疫性低血糖
误用胰岛素或促胰岛素分泌剂
内科学（第9版）
引起低血糖症的病因
药物 危重疾病 激素缺乏 非胰岛细胞肿瘤 胰岛素或促胰岛素分泌剂 酒精 肝衰竭、肾衰竭及心力衰竭 脓毒血症/败血症、疟疾 重度营养不良 皮质醇缺乏或不足 高血糖素缺乏或不足 肾上腺素缺乏或不足 间叶细胞型或上皮细胞型的巨大肿瘤 胰岛素瘤 ß 细胞功能紊乱（ß 细胞增生） 非胰岛素瘤胰源性低血糖 胃转流术后 胰岛素自身免疫低血糖（产生胰岛素抗体、产生胰岛素受体的 抗体）
诊断与鉴别诊断
低血糖症的确立（定性诊断） 根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定 少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的病人 应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48～72小时禁食试验 测定相关激素（病因诊断） 胰岛素、C肽、β-羟丁酸 胰岛素原，以判断低血糖可能的病因 功能试验
内科学（第9版）
预防与治疗
低血糖的治疗 对轻度到中等度的低血糖，口服糖水、含糖饮料， 糖果，碳水化合物 重者和疑似低血糖昏迷的病人，及时测定血糖，并及时给予50％葡萄糖液60～100ml静脉注
射，继以5％～10％葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg和（或）胰高血糖
素0.5～1mg肌内或静脉注射 使用胰岛素或胰岛素促分泌剂联合α-葡萄糖苷酶抑制剂的病人，应使用纯葡萄糖
• 如果钙刺激某一动脉情况下测得肝静脉胰岛素水平升高，这个动脉则为β细胞瘤直接供血
的动脉，即肿瘤位于该动脉供血的胰腺区域内，有助于手术定位 • 此试验仅用于存在内源性高胰岛素血症性低血糖但放射学定位检查阴性的复杂病例
内科学第九版常见病鉴别诊断
慢阻肺慢阻肺多为中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史。
哮喘多为儿童或青少年期起病，症状起伏大，常伴有过敏中鼻炎和或湿疹等，部分病人有哮喘家族史。
大多数哮喘病人的气流受限有显著的可逆性，合理吸入糖皮质激素等药物常能有效控制病倩，是其与慢阻肺相鉴别的一个重要特征。
但是，部分病程长的哮喘病人可发生气道重塑，气流受限的可逆性减小，两者的鉴别诊断比较困难。
此时应根据临床及实验室所见全面分析，进行鉴别。
在少部分病人中这两种疾病可以重叠存在。
慢性支气管炎支气管哮喘部分哮喘病人以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏性疾病史。
对抗生素无效，支气管激发试验阳性。
嗜酸性粒细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验多阴性，临床上容易误诊。
诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥3%）可以诊断。
肺结核常有发热、乏力、盗汗及消等症状。
痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。
有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。
痰脱落细胞学、胸部CT及支气管镜等检查可明确诊断。
特发性肺纤维化临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。
仔细听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音（Velcro啰音）。
血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。
高分辨率螺旋CT检查有助诊断。
支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。
X线胸部检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。
高分辨率螺旋CT检查可确定诊断。
其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流、某些心血管疾病（如二尖瓣狭窄）等均有其各自的特点。
支气管哮喘左心衰竭引起的呼吸困难该病与重症哮喘症状相似，极易混淆。
鉴别要点：病人多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。
内科学课件：糖尿病
概述
胰岛素
➢ 体内唯一的降糖激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质 合成的激素
➢ 半衰期：5-15分钟 ➢ 胰岛B细胞内储备量：约200 U，日分泌：约40-50 U ➢ 生理作用
✓ 促进外周组织对葡萄糖的利用，并抑制糖原分解和糖原异生 ✓ 促进脂肪合成和储存，抑制脂肪分解 ✓ 促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白合成，抑制蛋白分解 ✓ 促进钾、镁离子进入细胞内
➢ T2DM环境因素
✓ 人口老龄化 ✓ 现代生活方式 ✓ 营养过剩 ✓ 体力活动不足 ✓ 化学毒物
T2DM的病因与发病机制
➢ 胰岛素抵抗（IR）和β细胞功能缺陷
✓ IR和INS分泌缺陷是T2DM发病的两个主要环节 ✓ 不同患者其IR和INS分泌缺陷具有不同的重要性 ✓ 同一患者在疾病进展过程中的两者的相对重要性也可能发生
➢ 多基因遗传因素 ➢ 环境因素：病毒因素、化学毒性和饮食因素 ➢ 自身免疫：体液免疫、细胞免疫
T2DM的病因与发病机制
➢ T2DM遗传特点
✓ T2DM是复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果 ✓ 多基因参与发病 ✓ 每个基因参与发病的程度不等 ✓ 每个基因只是赋予个体某种程度的易感性 ✓ 多基因异常的总效应形成遗传易感性
减弱或消失、INS原与INS的比例增加
T2DM的病因与发病机制
➢ 胰岛α细胞功能异常和胰高糖素样肽-1（GLP-1)分泌缺 陷
✓ α细胞分泌胰高糖素，在保持血糖稳定中起重要作用 ✓ T2DM患者胰岛α/β细胞比例显著增加且α细胞对葡萄糖
的敏感性下降 ✓ GLP-1可刺激β细胞的INS合成和分泌、抑制胰高糖素分
✓ 有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传 规律
第九版内科学-2024鲜版
肝性脑病
是肝硬化最严重的并发症之一， 表现为性格改变、行为异常、
意识障碍等。
诊断依据
肝功能检查、影像学检查、肝 活检等。
治疗措施
去除诱因、保护肝细胞、降低 血氨、改善脑水肿等。
2024/3/28
19
炎症性肠病与肠易激综合征
炎症性肠病
包括溃疡性结肠炎和克罗恩病， 表现为反复发作的腹痛、腹泻、
黏液脓血便等。
30
骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征概述
骨髓增生异常综合征是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，以血细胞病态造血为特征，高风 险向急性髓系白血病转化。
临床表现
骨髓增生异常综合征的临床表现多样，包括贫血、感染、出血等。部分患者可无明显症状，仅在体检时发 现异常。
2024/3/28
31
THANK YOU
2024/3/28
9
肺部感染性疾病
2024/3/28
肺炎
指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因 素、免疫损伤、过敏及药物所致。常见症状有发热、咳嗽、咳 痰等。治疗包括抗感染治疗、对症治疗和支持治疗等。
肺结核
由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部 结核感染最为常见。常见症状有咳嗽、咳痰、咯血等。治疗以 抗结核药物为主，遵循早期、联合、适量、规律和全程的原则。
8
支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病
支气管哮喘
一种慢性气道炎症性疾病，以气道高反应性和可逆性气流受限为特征。常见症状有反复发作的喘息、气急、胸闷 或咳嗽等。治疗包括控制性药物和缓解性药物，如吸入性糖皮质激素、β2受体激动剂等。
慢性阻塞性肺疾病
一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾 等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。常见症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难等。治疗包括药 物治疗和非药物治疗，如吸入性支气管扩张剂、氧疗等。
糖尿病(第9版内科学教材)
糖尿病
钟兴
安徽医科大学第二附属医院
重点难点
掌握 糖尿病的临床表现和常见并发症；诊断线索、诊断方法和诊断标准； 综合治疗原则
熟悉 口服降糖药的分类、作用机理和副作用，胰岛素的使用原则；糖尿病 酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则
了解 基本概念和糖尿病分型
概况 分型 病因与发病机制 临床表现与并发症 实验室检查 诊断* 治疗* 糖尿病酮症酸中毒
1型糖尿病病因和发病机理
遗传因素 环境因素 免疫损伤
➢ 绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据
内科学（第9版）
2型糖尿病病因和发病机理
复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果 ➢ 多基因遗传易感性 ➢ 环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等 ➢ 中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关
内科学（第9版）
常见类型糖尿病的临床特点
妊娠糖尿病（GDM） ➢ 妊娠中初次发现的糖尿病及糖耐量异常 ➢ 不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠 ➢ 需胰岛素治疗 ➢ 产后4～12周复查OGTT，重新确定诊断及分型 ➢ 长期随访
内科学（第9版）
实验室检查
糖代谢严重程度/控制程度检查 胰岛β细胞功能检查 并发症的检查 有关病因和发病机制的检查
胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷是2型糖尿病发病两大要素 葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity） 胰岛α细胞功能异常和胰高糖素样多肽-1（GLP-1）分泌缺陷
内科学（第9版）
临床表现
基本临床表现 ➢ 代谢紊乱症状群 “三多一少”（多尿，多饮，多食，体重减轻） ➢ 并发症和（或）伴发病 ➢ 许多病人无特异症状，多因围手术期、体检或因各种疾病就诊时发现
《内科学（第九版）》第三篇循环系统疾病总结
《内科学（第九版）》第三篇循环系统疾病总结参考《内科学（第九版）》和《考研综合》第三篇循环系统疾病第1章总论心血管疾病的诊断（一）症状（二）体征1. 望诊2. 触诊3. 叩诊4. 听诊（三）实验室检查（四）辅助检查非侵入性检查1.BP测定2.ECG：包括常规心电图、ABPM、心电图运动负荷试验、遥测心电图、心室晚电位和心率变异性分析等。
3.心脏超声检查：M型超声心动图、二维超声心动图、多普勒超声心动图、经食管超声、心脏声学造影、实时三维心脏超声4.X线胸片5.心脏CT6.心脏MRI7.心脏核医学：SPECT、PET侵入性检查1.右心导管检查2.左心导管检查3.心脏电生理检查4.腔内成像技术：心腔内超声、IVUS、OCT5.血管狭窄功能性判断6.EBM和心肌活检7.心包穿刺心血管疾病的治疗（一）药物治疗1. RAAS抑制剂（改善HF预后）——ACEI/ARB（1）肾素抑制剂——雷米吉仑、依那吉仑、阿利吉仑血浆肾素活性是AS、DM和HF发生心血管事件的独立危险因素，但目前不推荐用于ACEI、ARB 的替代治疗。
（2）ACEI（HF首选）/ARB（HF次选）——卡托普利（最早应用）、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、赖诺普利//氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦1）药理作用：①抑制AngⅡ生成；②保存缓激肽活性（ARB 无）；③保护血管内皮细胞功能；④保护心肌细胞功能；⑤增敏胰岛素受体。
2）不良反应：首剂低血压、无痰干咳、高血钾、低血糖、肾功能损伤、胎儿畸形、血管神经性水肿、-SH反应。
3）禁忌症：低血压、双肾动脉狭窄、Scr＞265μmol/L （3mg/dl）、血钾＞5.5mmol/L、妊娠期妇女、ACEI过敏。
4）临床应用：HBP、充血性HF、MI、糖尿病肾病。
HBP合并HF、MI、AF、蛋白尿、DM、糖尿病肾病。
所有LVEF<40%的HF病人若无禁忌证均应使用ACEI。
注意事项：不主张ACEI与ARB联合应用，因为不能使心衰病人获益更多，反而增加不良反应。
糖尿病诊断与鉴别诊断其他类型糖尿病诊断和鉴别诊断(内科学课件)
学习内容
糖尿病
其他类型 糖尿病诊断
鉴别诊断
1型糖尿病
糖尿病的诊断分型
病因学分型
2型糖尿病
其他特殊类 型糖尿病
糖尿病分型
妊娠糖尿病
糖尿病的诊断分型
三、特殊类型糖尿病 1.青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)
✓ 一组高度异质性的单基因遗传病 ✓ 有三代或以上家族发病史，且符合常染色体
孙思邈--《大医精诚》
凡大医治病 必当安神定志
无欲无求 先发大慈恻隐之心 誓愿普救含灵之苦
版权申明：课件中图片、视频资料均来源于网络，仅供教学使用。
显性遗传规律 ✓ 发病年龄小于25岁、临床表现类似2型糖尿病 ✓ 无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗
糖尿病的诊断分型
三、特殊类型糖尿病 2.线粒体基因突变糖尿 病 ✓ 母系遗传 ✓ 发病早，β细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性 ✓ 身材多消瘦 ✓ 常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现
Hale Waihona Puke 糖尿病的诊断分型三、特殊类型糖尿病 3.糖皮质激素所致糖尿病
✓ 常与剂量和使用时间相关 ✓ 多数病人停用后糖代谢可恢复正常 ✓ 首选胰岛素控制高血糖
糖尿病的诊断分型
四、妊娠糖尿病
临床特点： ✓ 常在妊娠中、末期出现，轻度无症状性血糖增高 ✓ 分娩后血糖一般可恢复正常 ✓ 发生T2DM的风险显著增加 ✓ 产后4-12周筛查糖尿病，并长期追踪观察
糖尿病的诊断分型
四、妊娠糖尿病
诊断标准： 在孕期任何期间（常在24-28周）行OGTT,筛查有 无GDM达到或超过下列至少一项指标可诊断GDM： ①FPG≥5.1mmol/L ②1hPG≥10.0mmol/L ③2hPG≥8.5mmol/L
糖尿病(第9版内科学教材)
目录
• 糖尿病概述 • 糖尿病的病理生理 • 糖尿病的诊断与监测 • 糖尿病的治疗 • 糖尿病的预防与控制 • 糖尿病的最新研究进展
01
糖尿病概述
定义与分类
定义
糖尿病是一种常见的慢性代谢性 疾病，由于胰岛素分泌不足或作 用受损导致血糖升高。
分类
糖尿病主要分为1型糖尿病、2型 糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特 殊类型糖尿病。
定时定量进餐
遵循定时定量的原则，避免暴饮暴食，保持血糖水平的稳定。
运动治疗
选择合适的运动方式
如快走、慢跑、游泳、骑车等有氧运动，以及力量训练等无氧运 动。
合理安排运动时间和强度
每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，并根据个人情况调整 运动时间和强度。
注意运动安全
避免剧烈运动，注意补充水分和适当的休息，防止运动过程中出现 低血糖和意外伤害。
糖尿病教育
通过糖尿病教育，提高患者对疾病的 认识和自我管理能力，包括饮食控制、 运动、血糖监测等方面。
定期随访
医生应对患者进行定期随访，了解病 情变化，调整治疗方案。
自我监测
患者应进行自我监测，包括血糖、血 压、血脂等方面的监测，以便及时发 现异常情况。
药物治疗
根据病情需要，医生会开具适当的药 物治疗，如降糖药、降压药、降脂药 等。
06
糖尿病的最新研究进展
新药研发与治疗技术
新型降糖药物
随着对糖尿病发病机制的深入了解，针对不同靶点的新型降 糖药物不断涌现，如胰高血糖素受体拮抗剂、DPP-4抑制剂 、GLP-1受体激动剂等，为患者提供了更多治疗选择。
胰岛素类似物
新型胰岛素类似物的研发，如超长效和超短效胰岛素，提高 了胰岛素使用的便利性和安全性，减少了低血糖等不良反应 的发生。
糖尿病 第九版内科学
➢ 绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据
内科学（第9版）
2型糖尿病病因和发病机理
复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果 ➢ 多基因遗传易感性 ➢ 环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等 ➢ 中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关
促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类 双胍类 噻唑烷二酮类 葡萄糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂） 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）
内科学（第9版）
糖尿病治疗
磺脲类 ➢ 主要作用：促β细胞分泌内源性胰岛素 ➢ 禁忌证 • T1DM • T2DM有严重并发症或β细胞功能差 • 儿童糖尿病 • 妊娠或哺乳期 • 大手术围术期 • 对磺脲类过敏或有严重不良反应者 ➢ 不良反应：低血糖；体重增加、过敏、消化道、可能的心血管风险…
常见类型糖尿病的临床特点
内科学（第9版）
基本临床表现
并发症/伴发病 ➢ 急性道炎和巴氏腺炎、肺结核、泌尿系感染 ➢ 慢性并发症/伴发病：大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足、其他
内科学（第9版）
大血管病变 微血管病变 神经系统并发症 糖尿病足 其他
其他特殊类型糖尿病 ➢ 内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等 ➢ 药物或化学品 ：糖皮质激素、甲状腺激素 ➢ 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术、肿瘤
内科学（第9版）
诊断思路
01
首先
根据症状、静脉血糖确定糖尿病诊断，排除其他原因导 致的血糖升高以及尿糖阳性
02
最后
03
诊断糖尿病的急慢性并发
内科学（第9版）
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内科学（第9版）
临床表现
基本临床表现 ➢ 代谢紊乱症状群 “三多一少”（多尿，多饮，多食，体重减轻） ➢ 并发症和（或）伴发病 ➢ 许多病人无特异症状，多因围手术期、体检或因各种疾病就诊时发现
内科学（第9版）
糖尿病足
与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）感 染、溃疡和（或）深层组织破常见类型糖尿病的临床特点
1型糖尿病 ➢ 多起病较年轻 ➢ 起病急，三多一少等症状明显；多消瘦 ➢ 酮症酸中毒倾向 ➢ 胰岛素绝对缺乏 ：胰岛素分泌曲线低平 ➢ 终身胰岛素治疗
白和估算肾小球滤过率
内科学（第9版）
糖尿病视网膜病变
病程>10年，失明的主因之一 常伴有糖尿病肾病及神经病变 分为六期：散瞳眼底检查，眼底荧光造影 I～Ⅲ期为背景性
➢ I期：微血管瘤、小出血点 ➢ Ⅱ期：出现硬性渗出 ➢ Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出
Ⅳ～Ⅵ期为增殖性 ➢ Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血 ➢ V期：纤维血管增殖、玻璃体机化 ➢ Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明
内科学（第9版）
常见类型糖尿病的临床特点
妊娠糖尿病（GDM） ➢ 妊娠中初次发现的糖尿病及糖耐量异常 ➢ 不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠 ➢ 需胰岛素治疗 ➢ 产后4～12周复查OGTT，重新确定诊断及分型 ➢ 长期随访
内科学（第9版）
实验室检查
糖代谢严重程度/控制程度检查 胰岛β细胞功能检查 并发症的检查 有关病因和发病机制的检查
内科学（第9版）
内科学（第9版）
神经系统并发症
中枢神经系统并发症：急性并发症所致神志改变、低血糖、缺血性脑卒中、脑老化、老年性 痴呆等
周围神经病变：最常见，下肢较严重；对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受 累
自主神经病变：累及多系统功能；瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、 持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿…
常见类型糖尿病的临床特点
内科学（第9版）
基本临床表现
并发症/伴发病 ➢ 急性严重代谢紊乱：DKA、HHS ➢ 感染性并发症：皮肤化脓性及真菌感染、真菌性阴道炎和巴氏腺炎、肺结核、泌尿系感染 ➢ 慢性并发症/伴发病：大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足、其他
内科学（第9版）
大血管病变 微血管病变 神经系统并发症 糖尿病足 其他
内科学（第9版）
胰岛β细胞功能检查
血胰岛素释放试验：受血清中胰岛素抗体 和外源性胰岛素干扰
C肽释放试验：不受血清中的胰岛素抗体和 外源性胰岛素影响，反映β细胞储备功能
其他
内科学（第9版）
并发症的检查
常规生化检查：血糖、血脂、肝肾功能等 急性并发症：血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检 慢性并发症：心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统等
主要内容
内科学（第9版）
糖尿病概述
是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 胰岛素分泌和/或利用缺陷所致 长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性
病变、功能减退及衰竭 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱
内科学（第9版）
多发病，常见病 患病率逐年升高 低龄化 知晓率低、治疗率低
特殊类型：成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult，LADA ）
内科学（第9版）
常见类型糖尿病的临床特点
2型糖尿病 ➢ 可发生在任何年龄，多>40岁 ➢ 起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现 ➢ 可发生DKA，但无自发倾向 ➢ 常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症 ➢ 胰岛素相对缺乏（分泌高峰延迟 ），胰岛素抵抗 ➢ 早期不需胰岛素治疗
内科学（第9版）
糖代谢严重程度/控制程度检查
尿常规：尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈 血糖/OGTT：诊断主要依据，瞬间值，诊断时用静脉血 糖化血红蛋白HbA1c：2～3月的总血糖水平 果糖胺：2～3周的总血糖水平
诊断的主要指标：血糖 / OGTT 血糖控制的主要指标：血糖+HbA1c
1型糖尿病病因和发病机理
遗传因素 环境因素 免疫损伤
➢ 绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据
内科学（第9版）
2型糖尿病病因和发病机理
复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果 ➢ 多基因遗传易感性 ➢ 环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等 ➢ 中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关
慢性并发症
定期筛查，早期发现，早期治疗
内科学（第9版）
糖尿病肾病
慢性肾脏病变的一种重要类型 是导致终末期肾衰的常见原因 是T1DM的主要死因 在T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病 常见于病史超过10年的病人 病程≥5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病及所有伴有高血压的病人，至少每年定量评估尿白蛋
流行特征
内科学（第9版）
WHO糖尿病分型（1999）
1型糖尿病（T1DM）：细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 特殊类型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、内分泌等 妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖耐量异常
内科学（第9版）
第二十二章
糖尿病
作者：严励
单位 : 中山大学孙逸仙纪念医院
重点难点
掌握 糖尿病的临床表现和常见并发症；诊断线索、诊断方法和诊断标准； 综合治疗原则
熟悉 口服降糖药的分类、作用机理和副作用，胰岛素的使用原则；糖尿病 酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则
了解 基本概念和糖尿病分型
概况 分型 病因与发病机制 临床表现与并发症 实验室检查 诊断* 治疗* 糖尿病酮症酸中毒