2017护理文书书写规范及要求(最新版)
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、基本要求1. 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。
2. 使用蓝黑或黑色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。
3. 书写应使用医学术语，表达准确、规范。
4. 遵循一定的格式和顺序，便于查阅和理解。
二、体温单1. 准确绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注测量时间。
2. 记录出入量、体重等重要信息。
3. 特殊治疗、手术等应在相应位置注明。
三、医嘱单1. 准确记录医嘱执行时间、执行者签名。
2. 临时医嘱应在执行后及时注明执行时间和结果。
四、护理记录单1. 详细描述患者的病情观察、护理措施及效果。
2. 记录特殊检查、治疗的配合及患者反应。
3. 体现护理的连续性和动态性。
4. 对患者的心理状态、社会支持等方面进行记录。
五、护理计划1. 根据患者病情制定个性化的护理计划。
2. 明确护理目标、措施及评价标准。
六、交接班报告1. 简明扼要地记录本班患者的重点情况。
2. 包括病情变化、特殊治疗、护理重点等。
七、书写注意事项1. 保持记录的一致性和连贯性。
2. 避免主观臆断和模糊表述。
3. 遇有疑问及时与医生沟通确认。
4. 定期进行护理文书质量检查和反馈。
八、法律意义1. 护理文书是重要的法律依据，应妥善保管。
2. 确保记录的真实性和可靠性，以应对可能的法律纠纷。
护理文书书写规范的严格执行，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医患沟通以及维护医疗秩序都具有重要意义。
护理人员应高度重视护理文书的书写，不断提高书写水平和质量。
2017护理文书书写规范及要求(最新版)
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
抢救记录
首次护理记录内容（模式）
入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施
住院护理记录（模式）
病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
护理记录书写常见问题
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，日期用年－月－日，时间采用24小时 制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
病人）
注意
原则：患者病情变化、特殊检查、 治疗、用药、护理时应随时记 录！！！
护理文书书写规范及要求最新版版
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
精品课件
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术 、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 。
1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后 意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯， 常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。
3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶 等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
精品课件
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
精品课件
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共 和国法定的计量单位：
精品课件
大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
精品课件
（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例
：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2 次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁
淮北医院护理组
1_2017护理文书书写规范及要求(最新版) 李婷
内容
10科别应使用医院统一名称。 11为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与 主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和 纠纷。 12各临床护理单元在2013年6月份起从手写记录过渡 到电子版记录，各记录满页后请打印放至病历夹内， 方便各级人员随时查看，当在病人出院时归入医疗 病历中，交病案室保存。 13制订并落实护理文件书写检查考核标准及奖惩细 则。
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、 调停)
O-outcome(效果)
护理记录书写常见问题
影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示 2次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
改为每日1次； 腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级
护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、概述护理文书是护理工作中最基本、最重要的文书之一。
它能够准确、清晰地记录患者的病情、护理过程和效果，为医务人员提供必要的参考和依据。
因此，良好的护理文书书写规范和要求对于护理工作的质量和安全至关重要。
本文将介绍护理文书的书写规范和要求，以帮助护士们提高文书书写的准确性和科学性。
二、书写规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，保持整洁。
2. 书写字体：使用常见的宋体或楷体字，字体大小为10号或12号，保持字迹清晰可辨。
3. 行距和段落：行距宜为1.5倍行距，段落要求有层次感，避免一大段文字连写。
4. 标题和边距：重要内容宜用标题进行突出，采用居中或加粗形式，边距宜留2-3cm。
5. 符号和缩写：避免使用不常见的符号和缩写，如需使用缩写，需在文首进行解释和标注。
三、书写要求1. 信息准确性：护理文书中的信息应准确地反映患者的病情、护理过程和效果，避免主观性和片面性。
2. 逻辑清晰性：文书应按照时间顺序进行书写，避免跳跃和混淆，确保护理过程的条理性和可追溯性。
3. 描述详细性：在书写护理措施时，应详细描述具体的操作步骤和观察结果，避免笼统和模糊的表述。
4. 风格规范性：护理文书应简明扼要，语句通顺，不使用网络语言和强烈的情感色彩。
5. 完整性和完整性：护理文书应包含所有必要的内容和信息，如患者基本信息、护理诊断、护理措施、效果评价等。
四、注意事项1. 记录及时性：护理文书的记录应及时进行，避免信息滞后和漏写。
2. 保密性和安全性：护理文书中的患者信息应确保保密，并妥善保管文书，防止信息泄露和丢失。
3. 修改和签名：如需修改护理文书，应在修改处注明修改原因和修改时间，并由书写人员签名确认，确保信息的可信度和准确性。
4. 沟通协作：护理文书也是医患沟通的重要方式，护士应与其他医务人员共同利用护理文书，确保信息的准确传递和共享。
五、总结本文介绍了护理文书的书写规范和要求，包括书写工具、字体、行距、对齐、符号缩写等要求。
护理文书书写规范
2、普通患者护理记录：指除危、重或特级护理
患者以外的其他患者。有首次入院记录；有医 嘱观察项目书写护理记录；病情 范
危重护理记录是护士根据医嘱和病情 对患者在住院期间护理过程的客观记录， 根据病情针对性地记录患者的症状、情绪 、心理、饮食、睡眠、大小便及患者新出 的症状、体征等。针对病情所实施的治疗
（二）体温单
5、体温单存在的问题： （1）生命体征数值与护理记录、首次病程记录不一致 （2）发热病人未加测体温，≥39℃无降温体温 （3）入院时间与护理记录、医嘱单时间不一致 （4）漏录入入院、出院、手术、转出、死亡时间。死 亡时间与医嘱不一致 （5）未记录血糖、体重或药物过敏史。
谢 谢 聆 听！
（一）医嘱单
4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救
急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确 定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补 记医嘱，由执行护士签字并注明时间。
（二）体温单
1、护士每日录入患者在相应时间内测定的体温、脉搏 或心率呼吸次数。
2、心电监测心率，未测脉率，体温单上应绘制心率。
三、护理记录书写存在的问题
15、现病史太简单，缺乏与诊断有关的阳性资料。 16、各项护理操作填写不完整 17、对病人的心理问题描述不够重视 18、病情的记录针对性不强，不能反映病情变化 19、评估不完整，不准确，与实际病情不符 注意：一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）
须重新书写护理记录单
四、如何写好护理记录
一、书写规范及要求：
8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、日期栏：住院日期首页及跨年度第一日应填写年、月、 日。其余写月、日。采用24小时制。 10、转科时科别、床号用向右的箭头表示。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
最新护理文书书写规范
医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
2017护理文书书写规范
三、护理记录书写的原则
1、护理查体的客观性
பைடு நூலகம்
2、书写内容的完整性
3、书写时间的及时性
4、文字表述的准确性
5、病情观察的动态性
6、护理措施的专科性
7、护护、医护书写的一致性
8、专业术语的规范性等
四、护理文书书写规范的基本要求
1.书写规范 文书书写应当内容客观、真实、准确，表述 通顺、语句精炼、重点突出、层次分明；书写工整、清 楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句 上用双横线标识，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等 方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。
2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士 应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间 和补记时间。
3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记 录者签全名。记录时间采用24小时制。每项记录字、行 之间不得留有空格。
护理文书书写规范的基本要求
4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理 记录，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如 “老师名∕学生名” 。
。
皮试结果
遵医嘱做皮试后记录在相应栏内，做多个皮试后在“其它”栏正确记录。
六、医嘱单记录要求
医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱， 对有疑问的医嘱，护士应与主管医生或值班医生沟通，确认无误后在执行。
医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、 饮食、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱 内容及起始、停止应当由有资质的医生下达在电子医嘱单上，并由有资质的 护士执行，医生、护士应及时签名。
2017年护理文书书写规范
2017年护理文书书写规范护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，提高临床护理质量，维护医患双方合法权益，适应相关法规要求，我院护理质量管理委员会经讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写要客观、真实、准确、及时、完整、清晰，使用中文和医学术语，避免使用自编略语、俗语、惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
3.手写护理文书应统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.护理文书书写应按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
实护士、试用期护士书写的病历，应经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
进修护士经考核合格后可独立书写护理文书，考核不合格者应经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
5.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应在抢救后6小时内据实补记。
6.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00.7.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
二、护理病历书写的主要内容1.体温单（电子版）2.护理记录单（电子版）2.1内科、外科、妇产科、儿科用的护理记录单2.2母婴同室婴儿护理记录单3.入院评估单（电子版）3.1内科、外科、儿科、妇科用的入院护理评估记录单3.2产科入院护理评估记录单4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单适用于评分低于18分的患者。
护理文书书写规范2017.9
转入患者连续评估，不用重新创建评 估单。
跌倒、坠床风险因素评估表
跌倒、坠床风险因素评估表
危重（大手术）风险评估及预防措施记录单
1、病危、病重患者由责任护士本班 完成
2、大手术患者、年龄65岁以上的腰 椎、关节置换术，由责任护士本班完 成
危重（大手术）风险评估及预防措施记录单
工作态度的反映，也是护士为病人提 供安全、优质服务的主要依据。准确 、客观的书写护理文书仍然是我们继 续学习的一项技能。
思考题： 1、护理文书包括哪些？ 2、书写护理文书的基本要求？ 3、各类评估单完成的时间？
谢谢！
首次与出院患者护理记录单 是对患者入院时的基本情况、生 命体征、意识、精神状态、过敏史等 给予的客观评估、出院小结及护理指 导。
要求：本班完成
首次与出院患者护理记录单
首次与出院患者护理记录单
Barthel指数（BI）评定表
1、对患者日常生活活动的功能状态 进行评估，得分取决于对一系列独立 行为的评估，总分范围在0～100分。 2、根据患者实际情况，护士在评价 内容分值的空白处写入实际分值。并 根据总分对应（自理能力分级表）的 得分做出自理能力等级的依赖程度， 在相应的能力分级项目上打钩.
疼痛评估表 4、＞3分＜5分每日评估1次，特殊情 况按医嘱执行疼痛评估。
5、进行疼痛治疗的口服用药1小时后 评估。
6、静脉或肌肉注射止痛药物30分钟 后评估并记录。
疼痛评估表
非甾体类药物：醋氯芬酸分散片、布洛芬缓释胶囊、双氯 芬酸缓释片、对已酰氨基酚栓（退热栓） 等。
强阿片类药物：盐酸羟考酮缓释片、注射用盐酸瑞芬太尼、 枸橼酸舒芬太尼注射液、枸橼酸芬太尼注射液、地佐辛注射液、 喷他中辛注射液、硫酸吗啡缓释片、硫酸吗啡注射液、盐酸吗 啡注射液等。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
一、护理文书的书写规范
1、护理文书应按照国家统一规定的护理文书格式进行书写，以保证文件的完整性和规范性。
2、护理文书应使用正规的文字书写，文字要清晰，不可潦草书写。
3、护理文书应按照时间顺序书写，每项内容应详细书写，不可简略、模糊或遗漏。
4、护理文书应按照国家规定的格式书写，文件应用正规的纸张，字体要清晰，印刷质量要求高。
5、护理文书书写完毕后，应由主管护士审核，并由护士长签字，最后由护士站长签字，以确认文书的真实性和有效性。
二、注意事项
1、护理文书书写应符合护理文书的格式要求，要求文字清晰，不可潦草书写。
2、护理文书书写应记录客观事实，不可添加个人观点或偏见。
3、护理文书应严格按照护理文书的格式要求书写，文件应用
正规的纸张，字体要清晰，印刷质量要求高。
4、护理文书应定期检查，及时发现问题，及时修改，以保证
护理文书的完整性和真实性。
5、护理文书书写完毕后，应由主管护士审核，并由护士长签字，最后由护士站长签字，以确认文书的真实性和有效性。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
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6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
2017护理文书书写规范及要求(最新版)
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，日期用年－月－日，时间采用24小时 制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。
2017护理文书书写规范及要求(最新版)
存在问题
客观 真实 准确 及时 规范
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完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单
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体温单填写
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使
用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特 殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写
计量单位。
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二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
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日期
一般项 目栏
住院 天数
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2/8
第一次手术时间
第二次手术时间
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体温
（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。
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体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温 以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻 温度用蓝线相连。
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
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其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应 当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照 规定的内容录入并及时打印、手写签名。
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华坪县人民医院护理文书书写制度
1、严格按护理文书书写规范执行。 2、记录认真、及时、准确、完整、真实。 3、眉栏项目填写齐全。 4、内容简明扼要，要确切运用医学术语。 5、文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴
或滥用非规定简化字及英文缩写。 6、用蓝色、蓝黑色、黑色墨水笔书写，记录者签全名。上
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（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
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体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
定医疗护理方案的重要依据。
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护理文书的作用
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人
员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、
服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
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三 基本要求
2017日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日 ②（例如：2007-05-01) ③其余6天，只填写日期填写 -----日 ④遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-26） ⑤遇到新的年度，写年----月-----日
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手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时 间栏内填写手术（不写时间），手术次 日开始记数，连续填写14日。如在14日 内患者行第二次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写，直到二次手术的第十四天止， 如：
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护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
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护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
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3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
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修改要求
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
级护师修改用红笔，并注明修改日期。 7、没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。实习进修
护士书写的由带教老师负责并签名。
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一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
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护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
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二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。