直肠癌术前的MRI评价-孙应实

Brown G, et al. Br J Surg 2003; 90:355-364
MR判断CRM受累的灵敏度100%，特异度88% Group1: ≤1mm，Group2：1-5mm， Group3＞ 5mm 局部复发率（Group 1：33%；Group 2：5%； Group 3：6%；P＜0 .02) ，5年生存率（Group 1： 39%；Group 2：70%；Group 3：90%；P＜ 0 .001)
距离肛缘 ≤ 6cm
T3 低位直肠癌的T分期： 肛提肌 T4 NCCN指南定义 欠清晰的部分 T分期： T2
T3 T4 的直肠腺癌 T2
内括约肌 T2：侵犯肌层或内括约肌 T3 外括约肌 T3：侵犯末段直肠系膜或外括约肌 T4 T4：侵犯肛提肌或穿透外括约肌
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直肠癌
CRM+
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直肠癌
CRM+
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直肠癌
CRM+
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直肠癌
CRM+
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65％－80％直肠癌存在直肠周围局部病变
直肠系膜切除不足和系膜周边切缘癌细胞阳性是
局部复发的主要原因
传统术式为钝性分离,中晚期直 肠癌传统手术复发率为20％
1982年Heald提出了全直肠系膜 切除术（Total mesorectal excision ，TME） TME已成为直肠癌根治术的金标 准，降低局部复发率至3%-7%， 提高长期生存率
直肠癌
CRM+
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直肠癌
CRM+
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概
述
什么是TME手术？
如何应用MRI协助制定手术方案？
如何评价环周切缘？
如何界定不同部位的直肠癌T分期？ 如何判断淋巴结是否转移？ MR能判断脉管癌栓吗？
Wieder HA, et al. Radiology 2007; 243: 744-751
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直肠癌
CRM-
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直肠癌
CRM-
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直肠癌T2 侵犯内括约肌
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直肠癌T2 侵犯内括约肌
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概
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什么是TME手术？
如何应用MRI协助制定手术方案？
如何评价环周切缘？
如何界定不同部位的直肠癌T分期？ 如何判断淋巴结是否转移？ MR能判断脉管癌栓吗？
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MRI协助选择术式
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MRI协助选择术式
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MRI协助选择术式
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CRM阳性患者局部复发率和死亡风险分别是阴性 病例的3.5倍和2倍**
* Maizlin ZV, et al. Dis Colon Rectum. 2010 Mar;53(3):308-314 **Adam IJ, et al. Lancet 1994; 344(8924):707-11. Birbeck KF, et al. Ann Surg 2002;235:449-57.
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概
述
什么是TME手术？
如何应用MRI协助制定手术方案？
如何评价环周切缘？
如何界定不同部位的直肠癌T分期？ 如何判断淋巴结是否转移？ MR能判断脉管癌栓吗？
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概
述
什么是TME手术？
如何应用MRI协助制定手术方案？
如何评价环周切缘？
如何界定不同部位的直肠癌T分期？ 如何判断淋巴结是否转移？ MR能判断脉管癌栓吗？
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什么是环周切缘？
直肠癌术后周边切缘(Circumferential Resection Margin, CRM)是指将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿 冠状面连续切片，观察其整个周边切缘是否有肿 瘤侵犯，是评价TME手术效果的重要指标
磁共振高分辨率成像 ——直肠癌TME手术术前评价
孙应实 张晓鹏
北京大学肿瘤医院
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概
述
什么是TME手术？
如何应用MRI协助制定手术方案？
如何评价环周切缘？
如何界定不同部位的直肠癌T分期？ 如何判断淋巴结是否转移？ MR能判断脉管癌栓吗？
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乙状结肠及直肠上段 T3
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乙状结肠及直肠上段
T3 or T4a？
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乙状结肠及直肠上段
T4a
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直肠癌的根治性手术
直肠前切除术 腹会阴联合切除术
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MRI协助选择术式
直肠前切除术（Dixon） 腹会阴联合切除术（Miles） 传统方法：指诊、肠镜或影像学 方法判断肛门与肿瘤下缘距离 MRI:肿瘤下缘距离肛提肌距离， 小于2cm者很难保留肛门
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‘ Holy Plane ’
TME 手术
非 TME 手术
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全直肠系膜切除术 （Total mesorectal excision，TME）
是手术方法，不是术式
在盆筋膜脏层与壁层之间锐性分离 完整切除直肠及其系膜 保证系膜切除边缘为肿瘤阴性
乙状结肠及直肠上段
T4a
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乙状结肠及直肠上段
T4a
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中上段直肠 T4a期-T4b期的鉴别 只发生在中上段直肠：前方存在浆膜（腹膜）
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直肠癌
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直肠癌
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直肠癌T分期：T4a
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直肠癌T分期：T4b
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结肠及直肠上段——直乙交界区
粘膜层
粘膜下层
固有肌层
肠周脂肪
浆膜
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乙状结肠及直肠上段 T2
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乙状结肠及直肠上段 T2
MRI协助选择术式
是否需要扩大清除？
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MRI协助选择术式
需要扩大清除
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MRI协助选择术式
需要扩大清除
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T4b Invasion of Aanal sphincter
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MR 直肠癌T分期
侵犯内括约肌，T分期？
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直肠中位与低位 的解剖差异
肌层

低位直肠的系膜组织逐渐菲薄 直肠肌层逐渐延续为内括约肌 直肠系膜末段外侧为肛提肌 直肠系膜 内括约肌外侧无系膜，而是外括约肌
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如何判断环周切缘？
直肠癌术后周边切缘(Circumferential Resection Margin, CRM)是指将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿 冠状面连续切片，观察其整个周边切缘是否有肿 瘤侵犯，是评价TME手术效果的重要指标 比较多排螺旋CT与MR评价环周切缘有无受累的 准确性：多排螺旋CT无法替代MRI*
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如何判断环周切缘？
病理学镜下距离CRM小于1mm或2mm为CRM阳 性 MRI图像中肿瘤距离CRM大于5mm可以保证CRM 阴性（肿瘤距离CRM最近的距离，包括淋巴结， 即如果直肠系膜内怀疑为转移的淋巴结，其与 CRM距离小于肿瘤距离CRM距离，则测量淋巴结 到CRM的距离）* 高分辨MR成像判定CRM阳性的敏感度和特异度 分别是94% 和 85%**
*Beets-Tan RG, et al. Lancet 2001;357(9255):497-504. **Purkayastha S, et al. Colorectal Dis 2007;9:402-11.
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如何判断环周切缘？
当肿瘤与直肠系膜筋膜距离小于1mm时判断CRM， 其与病理的符合率达92%
和
直肠系膜筋膜（Mesorectal fascia ）：围绕直
肠系膜的盆筋膜脏层
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The Mesorectal Fascia and Mesorectum
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TME的理论基础
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AJCC-UICC 2010年直肠癌T分期修订
—— NCCN指南同步更新
分期 Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 T4a T4b 旧定义（6th） 新定义（7th） 原发肿瘤无法评价 原发肿瘤无法评价 无原发肿瘤证据 无原发肿瘤证据 原位癌:局限于上皮内或侵犯粘膜 原位癌:局限于上皮内或侵犯粘膜 固有层 固有层 侵犯粘膜下层 侵犯粘膜下层 侵犯固有肌层 侵犯固有肌层 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层， 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层， 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组 织 织 肿瘤直接侵犯其他器官或结构， 和/或穿透腹膜脏层 肿瘤穿透脏层腹膜 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官 或结构
结、直肠的结构差异
粘膜及粘 膜下层
肌层
浆膜
直肠系膜
盆筋膜脏壁层
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直肠系膜（Mesorectal fascia ） ：在直肠后面 和两侧，腹膜反折以下的直肠下段前面，由盆筋 膜脏层（直肠系膜筋膜）所包绕的直肠周围脂肪，
血管、神经、淋巴组织等全部疏松结缔组织的总
中下段直肠——没有浆膜覆盖
粘膜层
粘膜下层
固有肌层
直ห้องสมุดไป่ตู้系膜
TME手术 的间隙
盆筋膜脏壁层
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直肠癌
T3
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直肠癌
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