饮食记录表

请记下你3天（2天平常日，1天周末日）内进食的所有食物及饮料，然后填写最后一页的饮食习惯调查问卷。所有的收集资料将用作饮食分析，以了解你的饮食习惯是否营养均衡，及对你提出个人专业的建议。

注：

1.必须记下进食的所有食物及饮料（包括零食及附加食物，如糖果、巧克力、饼干、薯片），如有任何遗漏，

将影响这次营养分析的结果。

2.不要一次记下整天所进食的食物及饮料，应尽量在进食时记下，以免遗漏任何的资料。

3.如果没有进食某一餐，请在格上画上斜线。

4.为方便营养分析之用，请在填上食物记录时，

记下食物的种类

五谷类：如白米饭、炒饭、米粉、面条、小米、玉米面等

肉类：如瘦猪肉、半肥瘦猪肉、鱼腩、去皮鸡肉、鸡翅等

奶类：如脱脂奶、全脂奶、早餐奶、低脂芝士等

零食：如饼干、威化饼、巧克力、蛋糕等

记下包装食物的商品名称及重量

清楚记录进食食物和饮料的分量，应尽量以杯、碗、毫升（ml）、克（g）等做单位，可参考下表估重；

如果用汤匙或茶匙，请列明是平或满茶、汤匙；如不能估计重量的，可以用一核桃、乒乓球、网球、拳头大小等生活中常见事物描述；如进食饺子、包子、馄饨、馅饼等带馅的食物，要记录馅的成分，如猪肉大葱饺子10个。

食物名称单位重量（生重）备注

克两

包子1个501小笼包：3-4个/两

饺子平均6个501面粉重量，不包括馅

馄饨9-10个501面粉重量，不包括馅

油条1根501

油饼1个70-80

炸糕1个501糯米粉35g，红小豆15g

豆包1个501面粉35g，红小豆15g

元宵3个501每个含糖3g

烧饼1个501

香肠（广式）1根约27约

炒蔬菜1标准盘（9寸盘）约50010指白菜、油菜、豆角、藕片等蔬菜

的生重

牛奶1标准杯约250约5不包括含乳饮料

酸奶1标准杯约250约5指固体类发酵奶，非酸奶饮料

奶粉1标准勺10

豆腐脑、豆浆1小标准碗约250约5

1大标准碗约300约6

啤酒1标准杯2505

花生（带壳）1小标准碗约120约

花生仁1小标准碗约200约4

栗子10个501

大米饭1小标准碗75碗直径12cm

1大标准碗1503碗直径16cm

大米粥1小标准碗30

1大标准碗501

馒头1个1002自制品需看大小折算

面条（湿切面）1小标准碗30每斤湿面粉折合面粉斤，3两湿面

折合面粉两

1大标准碗501

面条（干切面）1小标准碗751干面条按面粉重量计算

1大标准碗100

1杯大约相当于一个棒球或网球大小

2大汤匙大约相当于一个乒乓球大小

1茶匙大约相当于一粒骰子的大小

40克奶酪大约相当于6个骰子堆积起来的大小

90克肉、鱼或家禽大约相当于一副扑克牌大小

1中份土豆或其他水果或蔬菜大约相当于一个中等成年人拳头的大小

请记下食物的烹调方法（蒸、煮、烤、钝、焗、炒、煎、炸），或在适当的烹调方法空格内画上号切勿因要记录饮食表，而改变自己的平常饮食习惯，我们要分析的是你平常的饮食习惯，而不是一份完美的餐单。

姓名：_____________________身份证号码：____________________ 日期：____ 2014年1月2日____________

平常日饮食记录(选2天)表1

煮烤

煎炸油条1根

肠粉（豉油甜酱麻将芝麻）

山朱牛肉 (急汁)

春卷

饮食习惯表

过去7天里，您通常每天喝几次汽水饮料（如可乐、美年达或雪碧） 1 次，平均每次喝 500 ml

（参考图1、2计算）

图1可口可乐355ml图2可口可乐500ml

过去7天里，您通常每天喝几次果汁饮料（如橙汁、葡萄汁、果味牛奶、调味矿泉水） 2 次，平均每次喝500 ml（参考图3计算）

图3美汁源橙汁450ml

过去7天里，有几天您至少喝了一杯牛奶（或豆浆、酸奶、豆奶） 2 天，平均每次饮用 250 ml

过去7天里，您吃过几次甜点（包括糖果、巧克力、糕点等） 1 次，平均每次吃 200 g（参考图4、5、6计算）

过去7天里，您吃过几次油炸食物 (如油条、春卷、炸薯条、炸鸡翅等) 1 次，平均每次吃 300 g （参考图7、8计算）

过去7天里，您吃过几次膨化食品（包括薯片、土豆片、旺旺雪饼、旺旺仙贝、麦圈、虾条等） 0 次，平均每次吃 0 g（参考图9、10计算）

过去7天里，您吃过几次新鲜水果(不是罐头水果) 5 次，平均每次吃 150 g（参考图11计算）

图11苹果1个(150克)

过去7天里，您吃过几次蔬菜 6 次，平均每次吃 150 g（参考图12计算）图12白菜3/4碗(100克)

过去7天里，您吃过几次方便面 0 次，平均每次吃 0 包