心绞痛的分类、诊断及治疗

血栓完全堵塞动脉引起STEMI
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 CK- MB or Troponin
诊断
ST段抬高心梗
预后严重性 死亡/猝死
Troponin elevated or not 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗

Braunwald分型 稳定型(本质：冠脉病变稳定）
自发型
不稳定型（本质： 病变不稳定）
混合型
变异型
变异型（冠脉痉挛性闭塞）
微血管型
微血管型（X-Syndrom）
不稳定性心绞痛的主要表现
1. 初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛。可表现 为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
2. 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞 痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低 （即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级， 或至少达到III级）。
外冠脉痉挛）； • 同位素运动试验可以（-），也可（＋），前
者居多； • 可能是微血管痉挛或功能失调所致； • 临床预后好。
混合型心绞痛（劳力＋自发型心绞痛）
• 在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作； • 并有劳力和自发型心绞痛发作特点； • 由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚
集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；或固定狭窄 严重，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作； • 也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑 块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄 所致； • 属于不稳定性心绞痛。
• 若以后发生AMI，则部位与以往ST段上抬的部位一致； • 心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（＋）； • ECG、同位素运动试验一般均为（-），可有少数为
（＋）。
微血管型心绞痛（x综合征）
• 典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECG ST 段一 过性下移；
• 运动ECG（＋）； • 冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除
不稳定性心绞痛（Unstable angina）
(Braunwald 分类)
Ⅰ型：初发或恶化劳力型心绞痛，无自发
严重程度 Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型UA ,48小时内无发作
(severity)
III型：急性(<48小时)自发型UA
另：治疗强度（intensity of treatment） 1、未治疗或未标准治疗 2、标准治疗 3、加强治疗
吸氧
不缓解（>30 ’）
考虑AMI
去除诱因
• 若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发， 则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。
口含NTG：
• NTG 0.6-1.2mg(1-2#） S.L
• ISDN 5mg
S.L
• 5分钟后可重复使用
• 绝大多数心绞痛均能在3-5 ’左右缓解
NTG缓解心绞痛的作用机制：
ST段压低>1mm
高危险组
III、IV
低于II级或4METS 心率>130次
ST段压低>1mm
初发劳力型心绞痛
• 病史在一月内（多在2周内）； • 典型劳力型心绞痛发作特点； • 多由冠脉斑块破裂所致； • 属不稳定性心绞痛； • 极易发生AMI（8－20％）。
稳定劳力型心绞痛
• 稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均 在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈 运动则诱发，不做该运动不发作；
临床准确性90%
三、心绞痛的治疗
• 急救治疗 控制发作 • 常规治疗 预防复发 • 冠脉血管重建治疗－－彻底根治
(一)心绞痛的急救处理
• 临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心 绞痛的急救措施则相似。程序如下： 心绞痛发作
除去诱因
立即含服NTG、硝苯地平
NTG IV
监护
吗啡 IV
3. 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续 时间通常在20分钟以上。
4. 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月 内发生的心绞痛。
5. 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发 作时心电图显示ST段一过性抬高，多数自行缓解。多 数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。
急性心肌梗死: ST段上抬型-------- STE-ACS
非ST段上抬型
NSTE-ACS
不稳定性心绞痛 （UAP）
ACS发病机制
斑块破裂 血小板粘附
血小板激活
血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛
微血栓引起NSTEMI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
扩张V 左心前负荷 室壁张力 心 肌耗氧量
（心内膜下供血）
扩张A 左室后负荷
扩张冠状动脉和侧枝循环 心肌供血
冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而 诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。 • 这是劳力型心绞痛中的“ 极型”即极度劳力型心绞痛。
自发型心绞痛
• 心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关； • 常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒； • 症状同劳力型心绞痛，症状重些； • 需含NTG方可缓解，也可自行缓解； • 可出汗、面色苍白； • 持续时间长短不等（5-15分钟），不>30分钟，呈一过性； • 心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到
等电位线，少数可遗留ST-T改变；
• 无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变； • 心肌酶学一般不高，但TnT可（＋）。 • 由于冠脉固定狭窄不重（<50％）的基础上发生了斑块
破裂,血小板聚集、血栓形成致急性狭窄，或血管严重 狭窄+痉挛，引起冠脉供血减少所致； • 属不稳定性心绞痛，易致AMI； • ECG、同位素运动试验可以阴性，这不能否定自发性心 绞痛的存在； • 典型的心绞痛发作症状伴ECG ST段一过性下移即可确诊。
诊断CHD 最有意义的证据
• 典型AP发作+发作时一过性ST段下移
• 反复发作胸痛，症状典型，口含NTG3-5分钟均有效
• 同位素运动心肌显象---缺血再充填 （准确性95%）
• 运动心电图+伴典型AP发作
（准确性90%）
• 运动（药物）负荷echo ---一过性RWMA（准确性80—90%）
• 典型心绞痛发作史 ---------
• 劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点； • 多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块； • 治疗效果好，突发为AMI少； • 稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳
力型心绞痛，产生AMI。
恶化劳力型心绞痛
• 原有劳力型心绞痛的基础； • 近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长； • 由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭
进展为ST段抬高心梗
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
稳定型斑块 不稳定斑块
斑块破裂
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
冠心病的习用分型
•隐性冠心病 •无症状心肌缺血 •缺血性心肌病
心绞痛的习用分型
•稳定性心绞痛 •不稳定性心绞痛 •变异型心绞痛
• 持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则 AMI或非心绞痛；
• 临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性； • 是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致； • 发作时可有ECG ST段，缓解后ST段迅速恢复
等电位线，这有确诊价值；
• 无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳 力性心绞痛的诊断。
• 心肌酶（-），TnT（-）； • 运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。
加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞 痛的分级
分级
标准
I
一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费
力、 骑车方诱发；
II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动
时受限更明显；
III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或 上一层楼即可引起发作；
IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。
反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的 严重和弥漫程度
稳定性心绞痛临床危险度分层
组别
加拿大心脏病学会 心绞痛分类（I－IV）
运动试验指标 （Bruce 或 MET方法）
发作时心电图
低危险组
I、II
III级或 6METS(代谢当量）以上 ST段压低≤1mm
中危险组
II、III
低于III级或6METS 心率>130次
心绞痛的分类、诊断及治疗
巨野大元医院
安学兴
主要内容
• 冠心病、心绞痛分类及概述 • 心绞痛的诊断 • 心绞痛的治疗 • 非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗 • 冠心病、心绞痛诊治误区
一、冠心病、心绞痛分类及概述
冠心病诊断
（WHO的分型标准） • 原发性心脏停博 • 心绞痛（劳力、自发） • 心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌
变异型心绞痛（Prizmetal’ s Variant Angina）
• 是一种特殊类型的自发型心绞痛； • 多在凌晨（3-6点）发作，也有到7-8点发作者； • 心绞痛症状重，可有出汗、面色苍白、恶心、呕吐，
甚至濒死感； • 需含NTG可缓解，也可自行缓解； • 持续时间10-20 ’ ，不>30’，也呈“一过性”否则
梗死后心绞痛
• 梗死后自发型心绞痛；最常见，占43.9% • 梗死后混合型心绞痛： 25.7% • 梗死后劳力型心绞痛：16.7% • 梗死后变异型心绞痛：13.6%