住院病历自查质控表

北京市第一中西医结合医院

住院病历自查质控表

患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数

质控项目分值扣分理由扣

分

得

分

病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□

10分药敏□输血内容填写□

麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□

入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史

□婚育史、月经史□家族史□

20分中医望、闻、切诊□

一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□

疾病诊断□医师签名□

病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□

上级医师查房记录□日常病程记录□

40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历

中辨证论治深入一致□

有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□

重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程

记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有

处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□

输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查

方面有相应的血液检查结果□

每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成

情况□手术记录□麻醉相关记录□

各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时

有上级医师相关诊疗意见□

出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断

明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□

10分

知情同

意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、

清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内

容填写完整□

10分

基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委

托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□

医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、

日期□

5分

辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容

书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查

结果□

5分

备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”

2、质控范围为所有住院病历。

3、＞90分为甲级病历；81-90分为乙级病历；≤80分为丙级病历。

科别：病历书写医师：

质控日期：质控医师：病历得分：