住院病历自查质控表
住院病历质控表
.
. 质控项目
存在问题 整改措施 病案首页 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□
药敏□ 血液检查□
麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
24小时
入院记
录 主诉□ 现病史□ 既往史□
一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□ 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记
录 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记
录
出院小结记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名
首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本要
求及医
嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检
查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□ 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。
科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙。
病历质量自查表
第5页
Book1
21、病历顺序
各种记录单按出院（住院）病历排列顺序排列 。
其他
改进目标及措 施
注：1、空格空间有限，记录不完的内容可在页脚或背面其他空白处记录。 2、科室应抽查住院病案10-20份，出院病案系每份质控。 3、科室自评结果：若为未执行、部分执行、基本执行需填写具体事由。 科主任：
质控医师： 日期：
第6页
Book1
抢救记录客观、准确。内容包括病情变化情况
10、抢救记录
、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名 及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到
分钟。
术前讨论内容：包括术前准备情况、手术指征 、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参 11、术前讨论 加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签 名等。
2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如： 无“大三阳、血常规三系减少”等）。 1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断 。 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全 面，重要体征无遗漏准，对诊 断依据充分的病人做出正确、及时诊断。
6、诊断
2）对诊断依据不充分而不能及时明确诊断 的，以“…待查，…可能”为诊断的，在鉴别 诊断中应具体表述如何完善检查，以达到在日 确诊。
13、疑难病例 讨论
记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人 员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持 人总结意见、签名。
14、死亡病例 讨论
记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人 员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持 人总结意见、签名。
1）患者经治医师变更，需写交（接）班记录 。
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
病历质控自查表
病历质控自查表1. 患者信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊科室：2. 病历完整性- 病历封面是否完整，包含患者基本信息、就诊日期等关键信息。
- 各部分病历是否齐全，包括门诊记录、住院记录、手术记录、检验报告、医嘱、处方等。
- 病历页码是否连续，有无遗漏。
3. 病历书写规范性- 病历书写是否规范、清晰。
- 医师签名是否鲜明，是否使用带有医疗机构名称和印章的签名章。
- 病历上的患者基本信息是否准确、完整。
4. 病历内容准确性- 病历中是否包含了患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等重要信息。
- 包括初步诊断、鉴别诊断、诊断依据等。
- 病程记录是否详细、具体，反映了患者就诊过程、治疗方案和效果等。
- 病理报告、影像学报告、检验报告是否齐全，医师是否结合这些报告进行分析和总结。
5. 处方医嘱及执行情况- 处方医嘱是否规范，包括药物名称、剂量、用法、频次等信息是否准确。
- 医嘱是否在患者留观/住院过程中得到准确执行，有无疏漏。
6. 手术记录- 手术记录中是否包含了手术前诊断、手术操作过程、手术后处理等重要信息。
- 是否详细记录手术器材和药物使用情况。
- 手术医师签名是否清晰，手术时间是否明确。
7. 记录修改与补充- 病历是否存在后期修改的情况，如有需要注明修改的原因和时间。
- 补充的病历内容是否清晰标识，是否与原始记录保持一致。
8. 病历保密性- 病历信息是否妥善保存，是否做好信息保密工作。
- 病历是否与原始纸质病历或电子病历一致。
- 是否按照相关法律法规保护患者隐私。
9. 病历存档- 病历是否按照规定进行存档，是否易于检索。
- 存储介质（纸质/电子）是否齐全，是否存在损坏或丢失。
以上是病历质控自查表，通过对病历的完整性、书写规范性、内容准确性、处方医嘱和执行情况、手术记录、记录修改与补充、保密性以及存档情况的自查，可以保证病历的质量，提高医疗服务水平，为患者提供安全可靠的医疗保障。
病历质控记录表
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院证与实践出院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；整改措 Nhomakorabea施
患者姓名之相礼和热创作
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师具名不全；
2.黑色B超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
住院病历自查质控表
住院病历自查质控表XXX: Name: Gender: Age: XXX: Length of StayBeijing First Hospital of Integrated nal Chinese and Western MedicineSelf-Check Quality Control Form for Medical RecordsQuality Control ItemsBasic Items: □ Diagnosis (including pathology) is complete and orderly □ Main and secondary diagnoses are in order □ Medical records are completeFirst Page: □ Drug sensitivity test □ Blood n n □ Anesthesia method □ Complete record of surgical res and related ns □ Third-level quality control of medical recordsGeneral n: □ Chief Complaint □ Present Illness History □ Past Medical History □ Personal History □ XXX。
Menstrual History □ Family Historyn Record: □ nal Chinese Medicine n。
smell。
and pulse diagnosis □ XXX □ Physical n □ XXX □ n of auxiliary n □Disea se diagnosis □ Physician signatureInitial Record: □ Characteristics of the case □ Basis for diagnosis □ XXX similar diseases □ Record of r physician rounds Daily Record: □ n record □ n and quality of third-level rounds □ Record of handover。
住院病历质控汇总表
住院病历质控汇总表 1 / 1
2018 年 月 科病历质控月汇总表
一、归档病例质控 ( 首页 ) （≧ 30%）
1、病历整体质量
出院
质控病历 甲级病 乙级病 丙级病案 均匀得分 病例数 数（率） 案份数（率） 案份数（率） 份数（率）
2、病案首页西医主要诊疗选择及编码正确率 ( ）%、（ )% ；
3、病案首页出院诊疗中医主病、 主证编码正确率 (
）%、（ )% ；
二、运转病历质控 （每周质控每位管床医患病历 ≧2 份）
质控病历数 份 总分 分 均匀得分 分
三、要点关注
1、花费大于 3 万元的住院号：
2、住院时间≧ 1 个月的住院号：
3、非计划重返手术室住院号：
4、病危病例住院号：
5、死亡病历住院号：
6、15 日/30 日再住院住院号：
7、手术病历住院号：
四、连续改良 1. 追踪上月病历检查所发现的问题及所提出整顿举措的落真相况：
2. 本月病历存在主要缺点、原由、举措：
质控医师： 年 月 日。
2016住院病历质控表
2016住院病历质控表.doc止医嘱要有明确理由口___住院病历质控表患者姓名、性别、年龄、住院号、住院天数等基本信息填写完整。
病历中口诊断（包含病理）内容填写完整，主次排列有序。
药敏、血液检查、输血等内容也要填写完整。
手术内容、有创操作等相关内容要记录完整。
病案首页、病史小结、进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面也要有详细记录。
一般检查、体格检查、辅助检查、神经系统检查、功能检查等方面也要有完整的记录。
入院记录中要查体功能情况、既往手术瘢痕等方面进行描述。
病史小结要规范书写，进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面要有详细记录。
病程记录中，要有48小时高级医师查房记录、抢救记录、三级查房完成次数及内涵质量、交接班、阶段小结记录、7-10天初期评定、半月一次中期评定、康复治疗训练记录等方面的记录。
住院时日≥30天，科主任查房记录要有分析、诊疗意见。
有创操作知情同意书、实施后病程记录情况、重要或大型设备检查及病检结果或诊断、重要医嘱或用药更改、放弃抢救及自动出院者等方面也要有详细记录。
病程中输血治疗要有输血前指征适应症描述、输血后要有疗效评价，检查方面要有相应的血液检查结果。
手术记录中要有术后病程完成情况、重大、疑难、新开展等方面的记录。
三级以上手术有术前讨论记录，每位手术患者所制定手术治疗也要完整记录。
各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时，同时有上级医师相关诊疗意见。
出院（死亡）记录要求内容书写完整，出院诊断明确，出院医嘱具体，出院小结（死亡）记录带药、用药及注事项告知明确，出院康复训练指导等方面要有详细记录。
病历涂改一页≤3处，报病危重病历要有通知单黏贴，医嘱开具合理及时，抄写准确，长期康复治疗医嘱、长期康复护理医嘱等方面都要有明确记录，取消或停止医嘱也要有明确理由。
所有记录要求字迹清晰，各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨，手术同意书有主刀签名，手术记录有主刀医师签名，手术安全、风险表核查及时，内容填写完整。
住院病历质控表
住院病历质控表
患者姓名：
性别： 年龄： 住院号：
质控项目
分 值
住院天数
扣分理由
扣得 分分
病案首 页
基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□ 药敏□ 血液检查□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
10 分
主诉□ 病残史□ 既往史□ 个人史婚育史□ 月经史□ 家族史□职业史□社会史 □心理史□
缺出院康复训练指导
1
出院小结（死亡）记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出 10 分 院带药、用药及注事项告知明确□出院康复训练指导□
诊疗同意书□及医患沟通记录□病案记载及内容书写完整、准确□ 各类同意书 签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录 有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□
注明检查单位和时间
缺进一步检查或会诊、咨询计划
0.5
缺康复诊疗计划/记录不规范
1
缺初步诊断/入院诊断书写有缺陷
3
病程
＊缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟 乙级
记录
诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划。
1．首
1．首次病程记录内容
病程部分：未在患者入院 8 小时内完成首 5
新疆生产建设兵团医院
住院病历质控表
师查
的选择，用血液和生 过程记录
房记
物制品的目的和使用 有抢救医嘱缺抢救记录/记录内容有缺陷/ 2/次
录
未及时记
＊死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交(接)班记录／记录有缺陷／未及时记 3/1/
2
科室病历质控自查表
理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施
、健康教育措施等），表述准确，有量化指标
记录。
3）记录完整，重点突出，有连续性；特殊情
况有跟踪记录。
4）记录及时：有问题随时记，病情变化随时
18、护理文书 记、特殊检查或用药、手术前后随时记。
5）医护记录相符。
6）重点内容有告知（含入院介绍及出院指
导）。
7）体温单：有生命体征、身高、体重等数据
意观察的事项等）。
2）手术记录一般由术者完成，特殊情况下由
12、手术记录 第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括
一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床
位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术
前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手
姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况
及处理等。
13、疑难病例 讨论
3、首页 2）所填写内容与病历记录内容相符合。
3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确
1）采集符合规范，能真实、客观反映病情，
4、病史
记录信息准确（既往史、过敏史）。 2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如：
无“大三阳、血常规三系减少”等）。
1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断
5、体检 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全
1）病历及病程记录无缺页。
2）手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、
17、病历资料 齐全
疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。 3）输血/血液制品治疗知情同意书、手术治疗 知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺
失。
4）检验、影像、切片等资料齐全。
1）按医嘱护理级别实施护理记录。
2）记录规范，能体现护理行为（如技术性护
住院病案质控自评表
辅助检查
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
有医嘱/病程中已记录某项辅助检查结果,但缺辅助检查报告单
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
死亡病历
死亡病历缺《死亡医学证明存根》
死亡病历后未附病人的门诊病历
知情同意书
有创检查(治疗)、手术同意书缺项或缺谈话医师签名
住院病案质控自评表（月份）
检查时间：检查人签名：科主任签名：
项目
缺陷内容
检查问题
病历
病历1
病历2
病历3
病历4
病历5
住院号
入院时间
诊疗组
首页
年龄与身份证号上的年月日不一致
地址未填/填写不全
出院诊断未填写/填写有缺陷
出院诊断中主要诊断不与主要手术治疗的疾病相一致
出院记录中入院病情未填写或填写有缺陷
手术操作名称栏未填写/填写有缺陷
疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
缺副主任或副主任医师以上人员查房记录/未按时记录
缺术前第一手术者/麻醉医师查看病人记录
手术安全核对表和风险评估表内容空项/缺医师签名
合理用药
抗生素合理使用是否合理？
有无病原学检查？
I类手术切口术前预防用药不超过2小时/术后预防用药不超过48小时
死亡记录
死亡原因未按主要原因、直接原因、辅助死因书写/死因书写有缺陷
有病理报告，病理诊断未填写/填写有缺陷
入院记录
病程记录
现病史描述有缺陷
缺与本次疾病鉴别有关的重要的阴性症状记彔
发病后诊治经过、主要症状特点描述不全(如疼痛五要素)
既往史、个人史、家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
(完整word版)住院病历质控记录表
年月住院病历质控记录
科室：科主任：病历质控医师：病历质控护士：
出院（含预结）总数
实际上交病历数/率
三日内上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数/率
7日内上交数/率
超期上交病历号/管床医师
未上交病历号/管床医师
跟踪上交结果及时间
以上由病历质控护士（或护士长）填写
病历质量指标
甲级病历数/率
乙级病历数/率
丙级病历数/率
乙（丙）级病历通报（病历号、管床医师、存在问题）
各管床医师病历甲级合格率统计
临床诊疗指标
入院三日确诊数/率
院感例数/率
抗菌药物使用数/率
无菌手术感染数/率
入出院诊断符合数/率
院感漏报数/率
Ⅰ类切口预防使用抗菌药数/率
无菌手术切口甲级愈合数/率
治愈好转数/率
中医治疗率危重病抢救次数
优势病种病历数
医疗事故发生数
医疗事故发生数
中成药辩证使用率
抢救成功次数/成功率
中医临床路病例数
病历质量分析：
整改措施：
以上由病历质控医师（或科主任）填写
备注：出院病历原则上应每份进行评价，按照我院《住院病历终末质量评价标准》评阅，甲级合格率90%以上为达标，不能出现丙级病历。达标者不填写整改措施，未达标者应写出整改措施！
出院病历质控记录
日期
病历号
管床医师
病历缺陷情况记录
得
分
/
级
别
抗菌药物使用标记
抢救次数/成功次数
三日未确诊标记
入出院诊断不符标记
感/漏报标记
Ⅰ类切口/抗菌药物标记
其他标记
住院病历质控自查评分表
②不完整-1分/处 ②缺项-2分/处
病历1 实扣分
病历2 病历3 病历4 实扣分 实扣分 实扣分
5．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 ①缺项-5分/项
②记录不全-1分/处
住 院 志 6．病史记录要求陈述者签字及签字时间
无陈述者签字 -5分
7．体格检查：系统全面、重点突出，结果描述 ①缺项-5分/项
报告单 2．对诊断、治疗起决定性作用的不得缺项
缺-5分/份
3．报告单按时间顺序粘贴整齐
①不整洁-1分
②未按顺序-1分
1．病历书写应当使用中文医学术语，通用的外 一处不符要求扣1分
文缩写
2．严禁涂改，使用蓝黑或黑墨水
①有一处涂、刮、粘、贴、擦-11分
基本要求
②未使用规定墨水-11分
3．字迹清晰，上级医师修改过多（每页超过3 未重抄-1分/处
围手术期 记录
6．手术知情同意书：患者或委托人签名；本院 ①缺同意书-11分 ②缺签名-11分 ③非本院主治以上
主治以上医师主持谈话
医师谈话-5分 ④缺项-2分/处
1．特殊检查或治疗之前病程记录有主治以上医 缺-1分/处
师意见
2．特殊检查、治疗知情同意书：患者或委托人 ①缺同意书-11分 ②缺签名-11分 ③非本院主治以上
9．会诊记录：要及时在病程中摘录会诊意见和 ①缺-3分
落实情况
10．实习医师书写需上级医师签名
缺-1分/处
1．手术前一天有反映术者看病人的病程记录， ①缺-2分
记录病人病情及术前准备情况
2．术后首次病程记录：术后及时完成
不及时-11分
3．术后连续三天要有病程记录，包括手术者或 ①缺病程记录-2分/次
10．初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病 ①缺初步诊断-3分
病历质控自查表
病历质控自查表前言：病历作为医疗工作中一份重要的文书记录，对于医疗质量的评估和医疗事故的处理都具有重要的意义。
为了确保病历的质量和准确性，进行定期的自查是必要的。
本文将介绍一份病历质控自查表，以便医疗机构能够更好地进行自查和改进。
一、病历基本信息1. 患者姓名：___________________2. 住院号/门诊号：___________________3. 就诊日期：___________________4. 主治医生：___________________5. 病历填写日期：___________________二、病历的完整性1. 患者基本信息是否完整填写，包括姓名、年龄、性别、联系方式等？2. 既往史、家族史、个人史、过敏史等内容是否填写完整？3. 病史采集是否详细、准确，并包括主诉、现病史、诊断、治疗等方面？三、病历的规范性1. 病历书写是否规范，包括字迹是否清晰、用词是否准确、语法是否正确？2. 病历是否符合医学术语的要求，避免使用缩写、俚语或不规范的词汇？3. 病历是否有迹象拼写错误或语句混乱，是否需要进行修改？四、诊断与治疗1. 诊断是否明确，是否符合相关的诊疗标准和指南？2. 用药是否合理，是否存在使用禁忌药物或不良反应？3. 治疗措施是否完整记录，包括手术过程、用药剂量和频次等方面？五、医嘱执行情况1. 医嘱的书写是否规范清晰，是否存在模糊不清或重复的医嘱？2. 医嘱执行过程中是否存在疏漏或错误，是否需要进行改进和补充？3. 医嘱执行记录是否及时完整，包括用药时间、用药途径、用药剂量和疗效观察等？六、手术操作记录（若适用）1. 手术操作记录是否完整，包括手术前诊断、手术过程和手术后处理等？2. 手术用材和仪器是否清点无误，并记录在案？3. 手术过程中是否存在术前术后皮肤消毒不规范或手术操作不符合规范？七、疑点和病历修正1. 病历中是否存在不一致或疑点，是否需要进一步核查？2. 病历的修正是否按照规定的程序和要求进行，是否有合法性和合规性？八、总结与改进1. 根据自查结果，整理出存在的问题和不足之处，并进行合理分类和归纳。
住院部病历自查表
3、科主任每月进行科室质控总结。
4、每月科室进行业务学习或三基考核各一次，课件、试卷、签到本及成绩单等保留备查。
住院部临床科室医疗质量自查工作月报
科室年月日
项目
内容或检查发现存在的主要问题
终末病历自查
（病案号）
运行病历自查
（病案号）
输血病历自查
（病案号）
疑难、危重或手术病例自查
（病案号）
亡病历讨论
（病案号）
医疗出差事故讨论登记（主题）
科主任质控自查总结（内容）
科主任：
注：1、各科科主任每月自查环节病历和终末病历各5份（其中含疑难危重或手术病历2份）。（自查内容另立登记本记录，备查）
病历自查表
科室
姓名
住院号
存 在 问 题 及 扣 分
得分
医生
检查日期：督导医师签字：
附件：1.
科室病历每月质控总结表
科室
日期
本月共查病历数： 份
甲级病例数： 份
乙级病例数： 份
优秀病历住院号：
上次整改措施落实情况
本月病历质控存在问题
原因分析
整改措施
质控员： 时间：
科主任： 时间：
附件：2.
月份 科运行病历自查考核记录单（抽查10份/月）
说明：质控员每月10号前完成科内存档。
序号
病 人
姓 名
住 院 号
病重(危)
输血
扣分理由
是否达标
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
质控医生签字： 日期： 科主任签字： 日期：
附件：3.
月份 科出院病历自查考核记录单(每份检查)
说明：质控员每月10号前完成科内存档。
序号
病 人
姓 名
住 院 号
病重(危)
输血
扣分理由
考核得分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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14
15
16
17
22
23
考评
1•本月出院总数： 份，其中考评： 份，占 % 。
2•甲级： 份，占 %； 乙级： 份， 占 %； 丙级： 份， 占 %
质控医生签字： 日期： 科主任签字： 日期：
附件：4.院级督导检查表：
年 月归档病历检查反馈
病历质控(考评)表
辅助检查5
住院48小时以上要有血尿常规化验结果；肿瘤病人应有病理报告单。
病程
记录
25
首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
日常病程记录应及时记录病情发展和变化的分析判断，处理措施及治疗效果等；记录各种检查结果的分析处理及诊治意见；有创检查与治疗应有本人或家属签字；病程记录要及时反映上级医师查房和会诊；治疗用药或手术适应症选择合理；交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。
病历质控表
姓名：性别：床号：单病种否：Y/N住院号：
项目
分值
检查内容
缺陷点及扣分
得
分
项目
分值
检查内容
缺陷点及扣分
得
分
病历首页
10
按照省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写；基本项目填写完整准确；诊断齐全准确；疾病分类正确；各种情况按实际填写；各级医师亲自签名。
上级医师查房
记录
10
首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录；病危病人每天、病重病人三天内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。
病历
书写
10
字迹清晰、无错别字、不允许有任何涂改；病史、病程记录语言通顺、运用术语正确；各种检查单填写完整；
各种签名要清楚能辨认(5分)。
体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单按规范执行。（5分）
共计：100分
实得：分
手术
室相关记录10
术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成；术后当天的病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
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北京市第一中西医结合医院
住院病历自查质控表
患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数
质控项目分值扣分理由扣
分
得
分
病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□
10分药敏□输血内容填写□
麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□
入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史
□婚育史、月经史□家族史□
20分中医望、闻、切诊□
一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□
疾病诊断□医师签名□
病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□
上级医师查房记录□日常病程记录□
40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历
中辨证论治深入一致□
有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□
重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程
记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有
处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□
输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查
方面有相应的血液检查结果□
每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成
情况□手术记录□麻醉相关记录□
各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时
有上级医师相关诊疗意见□
出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断
明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□
10分
知情同
意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、
清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内
容填写完整□
10分
基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委
托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□
医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、
日期□
5分
辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容
书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查
结果□
5分
备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、质控范围为所有住院病历。
3、＞90分为甲级病历；81-90分为乙级病历；≤80分为丙级病历。
科别：病历书写医师：
质控日期：质控医师：病历得分：。