颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
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术前评估及准备?
Suggested strategy
第五节
1. 了解病人的基础动脉压 (病历、术前访视、入室 后用药前 )，测量病人双侧动脉压
2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现）
3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器
?
颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血
★ 临界区域氧饱度 (rSO2)
? 确定数值没有定论
? 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是 97%,而阳性预 测值只有33%
2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
首都医科大学宣武医院
Xuanwu Hospital Calpital Medical University
颈动脉狭窄 第五节
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）
? 斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞 ? 栓子形成 ? 脑卒中、TIA
颈动脉支架成形术 第五节
CAS（Carotid angioplasty and stenting ）
全身麻醉源自文库理
第五节
依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物
控制血压
高血糖加重脑缺血组织损伤， 影响神经功能
调控血糖水平
维持PaCO2
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
合理液体管理
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
第五节
脑的高灌注 ?
目标动脉压
颈动脉开放
1. 降低基础值得 20%以内
2. 根据TCD
3. 适当的血管活性药物： 推荐药物 α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等
4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降
5. 兼顾重要器官的血供
第五节
高灌注综合症 (CHS) 第五节
★ 流行病学 ? 症状性CHS ：0.3%~1.2% ? 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%
第五节
★ 有助于增加脑深部结构缺血的检出率 ★ 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延
长和幅度降低，静脉药物影响较小 ★ 维持恒定的浅麻醉 ★ 专业人员实施
TCD
第五节
★ 监测 MCA血流，并监测脑循环中栓 子
? 切面和切口缝合处有栓子 ? 评价人工高血压的脑灌注效能 ? 评估侧枝循环血流
但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。
适当的 动脉压
围手术麻醉期面临的最大挑战
第五节
◆ 脑灌注不足
术中阻断颈动脉、术中血压的维持
◆ 脑过度灌注
术中开放颈动脉
◆ 脑梗塞
颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落
脑的灌注及重要器官的灌注
第五节
围手术期脑功能及血流的监测
第五节
决定MAP水平、shunt的放 置
EEG
TCD ICA返 流压 BIS
SSEP rSO2 SjvO2
TCD
TCD/血压
第五节
阻断颈动脉 后控制血压
维持TCD不 低于基础值 的60%
开放颈动脉 后控制血压
维持 TCD不 高于基础值 的150%
ICA返流压或残端压 第五节
★ 阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平 均动脉压（或收缩压）
★ 直接反应来自 Willis 的压力，即同侧 ICA的灌注压 ★ 不需要实施分流术最低的可接受安全范围
? ≥50%的症状性狭窄 ? ≤50%的症状性狭窄
? 狭窄处为溃疡型斑块 ? 夹层所致的狭窄 ? 对侧颈动脉闭塞
? ≥70%的无症状性狭窄
颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
第五节
有症状患者：狭窄 50~69% 狭窄 >70%
无症状者： 狭窄>60%
第五节
围术期关注点
卒中事件
第五节
围术期脑卒中 ◆ ? 发生在CEA术中 ? 1/3血液动力学 ? 2/3血栓引起 ◆ 存在症状患者，卒中和死亡率约为
6.5% ◆ 无症状患者，卒中和死亡率约为
2.3%
卒中事件
围术期卒中事件（NASCET）
第五节
35 30 25 数 20
例
病 15 10 5 0
15 10
5 0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 术后 时间（小 时）
★ 发病机制 ? 狭窄远端血管自动调节功能衰退 ? 压力感受性反射的破坏
CHS—诊断标准
第五节
★ 诊断标准：
1. 同侧（或对侧）大脑中动脉血流速 度异常增高
25mmHg~55mmHg
测量受操作者及测量仪器的影响 ,在术中的波动 较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个 Willis环 的血流状况。
SjvO2和rSO2
第五节
★ 颈静脉血氧饱和度 (SjvO2)
监测全脑血流和氧耗的一项指标
?
由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映
局部脑组织的灌注。
功能
麻醉方式的选择 第五节 局部麻醉
★ 容易监测脑功能 ★ 不能发挥全麻药潜在的脑保护作用 ★ 需要患者高度配合
麻醉方式的选择
全身麻醉
★ 手术时间的不确定 ★ 病人的可合作性和舒适程度 ★ 循环呼吸易于管理
第五节
目标动脉压 术中监护
第五节
？ ？
焦点
第五节
无论麻醉选择、术中脑功能的监测、 脑
的低灌注或高灌注，其实最终的就是
目标动脉压
颈动脉阻断
第五节
1. 升高的动脉压在基础压的 20%或以上 2. 根据监测（ TCD、BIS）信息 3. 升压药物及适当的液体 4. 兼顾重要脏器 5. 有创动脉压 SBP<180mmHg ，DBP<100mmHg 6. SHUNT的放置
British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44
*1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
术中(*)和术后天数
心血管事件
术后CEA心肌梗死U率rb为in1a.5t%i--克诊5%里所弗-5兰06
Maxkey614例
铊运元动10素试6术前冠造脉影
病史和 验
ECG
53 % 25
%
第五节
7 2%8 3%0 %
第五节
rCBF
EEG
第五节
★ 评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 ★ 脑血流与 EEG改变有相关性 ★ 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 ★ 反映大脑皮质的血流情况 ,但不反映
灰质及脑干区 ,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。
SSEP Somatosensory Evoked Potential
Suggested strategy
第五节
1. 了解病人的基础动脉压 (病历、术前访视、入室 后用药前 )，测量病人双侧动脉压
2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现）
3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器
?
颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血
★ 临界区域氧饱度 (rSO2)
? 确定数值没有定论
? 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是 97%,而阳性预 测值只有33%
2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
首都医科大学宣武医院
Xuanwu Hospital Calpital Medical University
颈动脉狭窄 第五节
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）
? 斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞 ? 栓子形成 ? 脑卒中、TIA
颈动脉支架成形术 第五节
CAS（Carotid angioplasty and stenting ）
全身麻醉源自文库理
第五节
依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物
控制血压
高血糖加重脑缺血组织损伤， 影响神经功能
调控血糖水平
维持PaCO2
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
合理液体管理
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
第五节
脑的高灌注 ?
目标动脉压
颈动脉开放
1. 降低基础值得 20%以内
2. 根据TCD
3. 适当的血管活性药物： 推荐药物 α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等
4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降
5. 兼顾重要器官的血供
第五节
高灌注综合症 (CHS) 第五节
★ 流行病学 ? 症状性CHS ：0.3%~1.2% ? 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%
第五节
★ 有助于增加脑深部结构缺血的检出率 ★ 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延
长和幅度降低，静脉药物影响较小 ★ 维持恒定的浅麻醉 ★ 专业人员实施
TCD
第五节
★ 监测 MCA血流，并监测脑循环中栓 子
? 切面和切口缝合处有栓子 ? 评价人工高血压的脑灌注效能 ? 评估侧枝循环血流
但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。
适当的 动脉压
围手术麻醉期面临的最大挑战
第五节
◆ 脑灌注不足
术中阻断颈动脉、术中血压的维持
◆ 脑过度灌注
术中开放颈动脉
◆ 脑梗塞
颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落
脑的灌注及重要器官的灌注
第五节
围手术期脑功能及血流的监测
第五节
决定MAP水平、shunt的放 置
EEG
TCD ICA返 流压 BIS
SSEP rSO2 SjvO2
TCD
TCD/血压
第五节
阻断颈动脉 后控制血压
维持TCD不 低于基础值 的60%
开放颈动脉 后控制血压
维持 TCD不 高于基础值 的150%
ICA返流压或残端压 第五节
★ 阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平 均动脉压（或收缩压）
★ 直接反应来自 Willis 的压力，即同侧 ICA的灌注压 ★ 不需要实施分流术最低的可接受安全范围
? ≥50%的症状性狭窄 ? ≤50%的症状性狭窄
? 狭窄处为溃疡型斑块 ? 夹层所致的狭窄 ? 对侧颈动脉闭塞
? ≥70%的无症状性狭窄
颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
第五节
有症状患者：狭窄 50~69% 狭窄 >70%
无症状者： 狭窄>60%
第五节
围术期关注点
卒中事件
第五节
围术期脑卒中 ◆ ? 发生在CEA术中 ? 1/3血液动力学 ? 2/3血栓引起 ◆ 存在症状患者，卒中和死亡率约为
6.5% ◆ 无症状患者，卒中和死亡率约为
2.3%
卒中事件
围术期卒中事件（NASCET）
第五节
35 30 25 数 20
例
病 15 10 5 0
15 10
5 0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 术后 时间（小 时）
★ 发病机制 ? 狭窄远端血管自动调节功能衰退 ? 压力感受性反射的破坏
CHS—诊断标准
第五节
★ 诊断标准：
1. 同侧（或对侧）大脑中动脉血流速 度异常增高
25mmHg~55mmHg
测量受操作者及测量仪器的影响 ,在术中的波动 较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个 Willis环 的血流状况。
SjvO2和rSO2
第五节
★ 颈静脉血氧饱和度 (SjvO2)
监测全脑血流和氧耗的一项指标
?
由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映
局部脑组织的灌注。
功能
麻醉方式的选择 第五节 局部麻醉
★ 容易监测脑功能 ★ 不能发挥全麻药潜在的脑保护作用 ★ 需要患者高度配合
麻醉方式的选择
全身麻醉
★ 手术时间的不确定 ★ 病人的可合作性和舒适程度 ★ 循环呼吸易于管理
第五节
目标动脉压 术中监护
第五节
？ ？
焦点
第五节
无论麻醉选择、术中脑功能的监测、 脑
的低灌注或高灌注，其实最终的就是
目标动脉压
颈动脉阻断
第五节
1. 升高的动脉压在基础压的 20%或以上 2. 根据监测（ TCD、BIS）信息 3. 升压药物及适当的液体 4. 兼顾重要脏器 5. 有创动脉压 SBP<180mmHg ，DBP<100mmHg 6. SHUNT的放置
British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44
*1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
术中(*)和术后天数
心血管事件
术后CEA心肌梗死U率rb为in1a.5t%i--克诊5%里所弗-5兰06
Maxkey614例
铊运元动10素试6术前冠造脉影
病史和 验
ECG
53 % 25
%
第五节
7 2%8 3%0 %
第五节
rCBF
EEG
第五节
★ 评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 ★ 脑血流与 EEG改变有相关性 ★ 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 ★ 反映大脑皮质的血流情况 ,但不反映
灰质及脑干区 ,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。
SSEP Somatosensory Evoked Potential