项痹 颈椎病 气滞血瘀痹病程记录
颈椎劳伤血瘀完整病例
颈椎劳伤血瘀完整病例颈椎劳伤血瘀完整病例入院记录姓名：肖家娥科室：理疗科床号：19床住院号：33211姓名：肖家娥性别：女年龄：64岁婚姻：已婚民族：汉职业：务农出生地：衡南县住址：泉湖镇入院日期：2018年8月16日10：59记录时间：2018年8月16日13：00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天。
现病史：患者自诉于四个月前劳动后出现颈部疼痛不适，疼痛呈胀痛，后颈部疼痛反复发作，疼痛放射致手臂，伴随麻木感，劳累后加重，患者未予重视，未到医院治疗。
今患者于两天前劳累后，再次出现颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。
，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛。
为求治疗遂来我院门诊就诊，门诊拟“1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变”收入我科住院治疗。
起病以来，患者精神尚可，食纳可，夜寐安，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”“伤寒”等急慢性传染病病史及密切接触史，无手术外伤史及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无血吸虫病及疫水接触史，生活条件可，生活起居有规律，无特殊不良嗜好。
婚育史：父母均体健。
家族史：家族中无特殊遗传病史可询。
中医望、闻、切诊：神识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，行动自如，语言清晰，右侧颈部疼痛，无呻吟，气促，呕吐、太息、腹鸣之声，未闻及异常气味。
舌暗红苔微黄，津少,脉涩。
入院记录（二）体格检查：T 36.9°C P69次/分BP130/85mmHg R22次/分发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。
全身皮肤，巩膜无黄染，散在出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔无脓性分泌物，口唇无发绀，咽不红，双扁桃体不大。
颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双甲状腺不大。
康复诊疗 颈椎病 首次病程记录
首次病程记录一、病例特点：1、患者***，女，**岁，因“反复颈部疼痛伴左上肢疼痛4+年，加重2天”于2023年2月6日08时16分由门诊以“颈椎病、慢性胃炎”收入我科。
2. 病史：既往有“慢性胃炎”病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、重大外伤、输血史。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物及花粉过敏史，预防接种史不详。
3. 现在症：患者颈部疼痛，向左上肢放射性疼痛，左肩关节疼痛，活动受限，无恶寒发热，无自汗盗汗，神清，精神尚可，纳可，寐安，二便正常。
舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。
4.体查： T:36.2℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：115/69mmHg神志清晰，正常面容，自动体位，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗强直，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
心尖搏动位于左锁骨中线乳下约0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹部平坦,腹壁静脉无怒张,触软，无压痛，无反跳痛，未扪及异常包块，肝、脾未触及，肝区、双肾区无叩击痛。
移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无振水音，无血管杂音。
双下肢无明显水肿。
舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。
专科检查：颈椎曲度变直，颈椎前屈30~40°，后伸30~40°，侧屈左右各40°，旋转左右各60~70°，颈椎活动受限，颈肩部肌肉紧张，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7棘突旁压痛，疼痛指数片评分4分。
叩顶试验（+），左侧臂丛神经牵拉试验（+），左侧椎间孔挤压试验（+），左肩关节前屈70°，后伸25°，外展80°，内收30~40°，内旋70°，外旋20°，上举70°，活动受限，局部以天宗穴、喙突、肱骨小结节、结节间沟压痛明显，疼痛评分4分，肱二头肌反射、肱三头肌反射(+)，桡骨膜反射(+)，左上肢肌力、肌容积、肌张力正常。
项痹 颈椎病 气滞血瘀痹病程记录
病程记录XXXX－XX－XXXX：XX主治医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
3~6舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（气滞血瘀），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+苦碟子针40ml或银杏达莫针20ml静滴活血通络。
口服复方丹参片10#potid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。
颈椎CT可鉴别。
四、中药汤剂以活血化瘀，疏通经脉为法，方用桃红四物汤加减：桃仁15 红花10 川芎12 赤芍15当归10 生地15 桔梗10 甘草5枳壳12 柴胡15饮片4剂，水煎温服，日1剂。
住院医师：XXX主治医师：XXX xxxx－xx－xxxx：xx科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
张，压痛，C3~6舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示：一、同意目前诊断：中医：项痹（气滞血瘀），西医：颈椎病二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+苦碟子针40ml或银杏达莫针20ml静滴活血通络。
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三、患者XXX，素喜低头，且工作多低头负重，久而颈项部筋骨受损，经脉受损，气血运行不畅，气滞而成瘀，不通则痛，故见颈项痛，上肢剌痛。
项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录
项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录颈椎病是一种常见的颈部疾病，病程的发展与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
下面，我将详细记录一位患有颈椎病的患者的病程信息。
患者，男性，50岁，颈椎病史4年。
既往有长期办公室工作史，工作环境较差，长时间保持固定姿势，经常低头使用电脑等。
刚开始时，患者只是偶尔感到轻微的颈部酸痛，但没有重视，并未及时就医。
逐渐地，他开始感觉脖子僵硬，头晕、头痛的症状也随之出现。
为了缓解疼痛，患者经常自己按摩颈部，但这种自我治疗没有带来明显的改善。
1年前，患者的症状逐渐加重，并开始出现其他病症。
每天早上醒来时，他常常感到颈部僵硬，这种感觉持续一整天。
他还经常出现头昏、视觉模糊的情况，尤其是在长时间低头或抬头看高处时。
他还偶尔出现胳膊麻木的症状，伴有轻微的手抖。
患者开始寻求医生的帮助，并通过X线和CT扫描确诊为颈椎病。
从患者的症状来看，首先可以判断他患有气滞的病理证型。
气滞表现为颈部僵硬、不适、胳膊麻木等症状，这些都是因为气机不畅所引起的。
由于患者长期办公室工作，精神紧张，使得气血运行不畅，导致气机郁结而形成气滞。
治疗措施方面，患者首先采取了药物治疗。
通过使用活血化瘀的中药，如川芎、红花、桃仁等，来改善气滞血瘀的病理状态。
同时，患者还采用了颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗手段，帮助恢复颈椎的正常功能。
此外，医生还建议患者进行颈椎保健，注意劳逸结合，避免长时间低头或抬头，适当进行颈部运动等。
治疗后，患者的症状有所改善。
颈部僵硬的感觉减轻了，头晕、头痛的症状也明显减少。
患者的手抖和胳膊麻木的症状也有所缓解。
经过一段时间的治疗，患者的症状基本消失，他也逐渐康复并回到了日常工作和生活中。
综上所述，颈椎病的病程与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
通过中药治疗、物理治疗和颈椎保健等综合手段，可以改善患者的症状，帮助他恢复健康。
对于有颈椎病史或有颈部不适症状的人群来说，及早的诊断和治疗非常重要，以防病情进一步恶化。
中医颈椎病的住院病历首程
中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。
1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。
现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。
患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。
专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。
2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。
3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。
4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。
西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。
2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。
4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。
(完整版)颈椎间盘突出中医病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：134692018年3月12日 11:20 首次病程记录病例特点：患者, XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。
舌体居中，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及。
专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。
中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。
项痹的中医辨证及病历书写
项痹的中医辨证及病历书写项痹的中医辨证及病历书写1、风寒湿痹证：患者颈、肩、上肢窜痛麻木、以痛为主、头有沉重感、颈部疆硬，活动不利、恶寒畏风、舌淡、苔白、脉紧。
综合中医四诊，诊断为项痹病，风寒湿痹证。
治法：散寒祛风除湿、通络止痛。
方药：蠲痹汤加减：羌活10.0独活10.0桂枝10.0当归15.0川芎10.0桑枝30.0乳香6.0木香10.0海风藤15.0全蝎6.0蜈蚣2条炙甘草10.0葛根15.0三七粉6.0方解：羌活、独活祛风除湿，当归、川芎、三七、乳香活血止痛，桂枝、桑枝海风藤、葛根、全蝎、蜈蚣通络解肌止疼，木香理气助活血之力，甘草健脾调和诸药。
2、气滞血瘀证：患者颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗、瘀斑脉弦涩。
综合中医四诊，诊断为项痹病，气滞血瘀证。
治法：行气活血、通络止痛。
方药：桃红四物汤加减：桃仁10.0红花10.0当归15.0川芎10.0赤芍12.0生地15.0熟地15.0桑枝15.0葛根15.0水蛭5.0乳香6.0丹参15.0木香10.0香附15.0全蝎5.0蜈蚣2条方解：桃仁、当归、红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀，熟地、生地滋补肝肾，桑枝、葛根通络解肌，水蛭、蜈蚣、全蝎、乳香通络止痛，木香、香附行气止痛助活血之力。
3、痰湿阻络证：患者头晕、目眩、头痛如裹，四肢麻木不仁。
舌暗红、苔厚腻、脉弦滑。
综合中医四诊，诊断为项痹病，痰湿阻络证。
治法：化痰开窍，祛湿通络方药：半夏白术天麻汤加减：半夏12.0白术15.0天麻10.0勾藤10.0陈皮10.0竹茹10.0茯苓15.0伸筋草15.0石菖蒲10.0丹参15.0木香10.0全蝎5.0蜈蚣2条甘草6.0三七粉6.0方解：半夏、陈皮、茯苓、天麻、竹茹、石菖蒲、白术化痰祛湿开窍，丹参、三七活血止痛，钩藤平肝祛风，全蝎、蜈蚣、伸筋草活血通络止痛，木香行气止痛，甘草调和诸药。
4、肝肾不足证：患者眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、失眠多梦，肢体麻木、面红目赤、舌红少津、脉弦细。
优秀病历模板--痹证
入院记录住院病案号XXX 病人XX XXX 病人性别X病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业XX 工作单位XXX病史采集时间: 2021-11-08 17:39 病史陈述者: XXX可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开场出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。
之后患者腰痛反复加重，患者连续于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者病症稍有缓解。
现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出〔后正中型〕；2、L4/5椎间盘膨出并突出〔左后外侧型〕，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。
门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出〞收入院。
入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。
过敏史否认有药物，食物过敏史。
其他情况〔个人史、婚育史、家庭史等〕生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
一般状况T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒X，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒X，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。
二、现病史。
患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。
可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。
而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。
这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。
经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。
患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。
有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。
这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。
三、既往史。
患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。
没得过什么大病，也没有做过什么手术。
患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。
四、过敏史。
患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。
从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。
触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。
肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。
在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。
活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。
低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。
颈痹疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录时间：2013.02.02地点：医生办公室参加人员：朱江、王西副主任医师崔小华主治医师任芊芊、雷云住院医师主持人：朱江主任病例报告人：雷云住院医师病例简要：患者罗平，男，58岁，因反复右侧颈肩臂痛1年余入住我科。
入院体查：颈肩活动受限，C3/4棘间、双侧棘旁及右肩部明显压痛，压顶试验阳性。
舌淡紫，苔薄黄，脉沉细。
颈椎间盘CT示：C3/4椎间盘中央型突出；C3-7椎体骨质增生；颈椎后纵韧带骨化。
入院时中医诊断：痹症—项痹（气血亏虚、气滞血瘀）。
西医诊断：颈椎病（混合型）。
入院后完善相关检查，血常规、尿常规、心电图、肝功能、肾功能、血糖、血脂、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、抗-TP无明显异常。
胸片提示：双肺纹理增强。
治疗上分别予内服中药汤剂以滋补肝肾、通经止痛，配合手指点穴、推拿、针刺等治疗以理筋整脊，舒经通络，治疗一疗程后，症状无明显缓解。
发言人：崔小华主治医师：患者中老年男性，从事教师工作30余年，反复感颈肩部酸软疼痛不适，经推拿、按摩治疗后症状好转，但遇寒及劳累后易再发。
体查主要为颈肩活动受限，C3/4棘间、双侧棘旁及右肩部明显压痛，压顶试验阳性。
故中医诊断：痹症—项痹（气血亏虚、气滞血瘀）。
西医诊断：颈椎病（混合型）王西副主任医师：回顾患者病史，因其有明确工作劳累史，且经长期保守治疗后症状缓解，故考虑为长期体位性劳损致颈椎间盘突出。
从中医角度方面考虑，患者长期被动性体位劳损，伤及气血，使气血瘀阻，经脉凝滞不通，不通则痛，故证型主要考虑为气血亏虚、气滞血瘀，治疗时仍以补气活血、通经止痛为主。
朱江主任：综合患者病史、病程、用药情况及目前临床表现，诊断无异议。
但根据颈椎病涵盖范畴，颈椎间盘突出造成的临床症状主要是脱出的髓核压迫神经及血管所致，通过治疗可以回复，即是一种可逆性的退变，而椎体的骨质增生及后纵韧带的骨化，已形成生理上的不可逆性退变。
现患者临床症状无明显缓解，故并不排除由骨质增生压迫神经、血管所致。
3.首次病程记录颈椎病
3.首次病程记录颈椎病首次病程记录患者，女，岁，以“颈肩部酸痛伴间断性头痛、头晕4年，加重4天”为主诉入院。
一、本病例特点：1、颈部酸困疼痛，活动不利，伴头痛、头晕及右上肢疼痛麻木。
2、脊柱无畸形，颈部肌肉僵硬，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°；C4、C5、C6棘突及右侧椎旁均有压痛，C5、C6棘突叩击痛明显并向右上肢放射。
屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验右（+）、左（-）。
双上肢无肿胀、畸形；右前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退；右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级；右侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱。
左上肢皮肤感觉及肌力正常。
腰椎活动度正常，双侧膝腱、跟腱反射正常。
阿迪森实验（-）、霍夫曼征左（-）、右（-）。
3、颈椎MRI（本院）示：C4-5、 C4-5、C5-6椎间盘突出；颈椎CT (本院) 示：C3-4、C4-5、C5-C6椎间盘突出；颈椎正侧位片（本院）示：颈椎退行性改变。
二、诊断依据辨病辩证依据：从四诊来分析，患者中年女性，肝肾亏虚，气血亏虚，不能滋养筋骨；再加久坐、久站、长期劳累导致气血运行失常，长期慢性劳损，肌内损伤，阻通气机，气滞则血流不畅，故血淤，留滞经络筋肉之间为淤，淤者不通，不通则痛；肝肾不足则正气虚损，气虚气机不利，瘀血内停，日久成积，变生为本病，故本病为本虚标实之征。
故属祖国医学“项痹”范畴，属肝肾亏虚。
西医诊断依据：脊柱无畸形，颈椎生理曲度変直，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°，颈部肌肉僵硬，C3、C4、C5、C6棘突及椎体右旁均有压痛，c5-6右旁叩击痛并向右上肢放射，c5-6横突后结节部位压痛，屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验左（+）、右（-），双上肢无肿胀、畸形，左前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退，右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级，左侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱，左侧桡骨骨膜反射减弱。
病历模板
仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762 首次病程记录2012年 10月 09日 09时 40分患者罗红霞,女, 40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。
入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 引出颈部疼痛加重, 上肢怕冷, 无发热、恶心、呕吐。
舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。
起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。
既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。
体格检查T:36.8℃ P:60次 /分 R:20次 /分 BP:110/75mmHg神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆 , 直径 3mm, 对光反射灵敏。
伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软, 肝胆脾肋下未触及, 无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形, 双下肢无红肿。
神经系统正常 , 生理反射存在,病理反射未引出。
望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。
闻诊:无特殊异味。
切诊:脉弦紧。
专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少,双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验 (+),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。
门诊资料 :暂缺。
仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762初步诊断 :中医诊断:1. 项痹病(风寒痹阻)西医诊断:1. 颈椎病(神经根型)中医辨病辨证依据:四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以 " 颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木 " 为主症,故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
颈椎间盘突出中医病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：134692018年3月12日 11:20 首次病程记录病例特点：患者, XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。
舌体居中，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及。
专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。
中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。
项痹(颈椎病)首记模块
2014－XX－XX XX：XX 首次病程记录患者XXX，X性，XX岁，因“颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。
”由门诊拟“颈椎病”于XXX年XX月XX日XXX收入我科。
病例特点：1. 患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。
否认药物、食物及接触等过敏史。
2. T：XX°C，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XXXmmHg。
颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂3~6丛神经牵拉试验左（＋）。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。
（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。
（气血亏虚型）3.辅助检查：XXX4、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面色略红，双目有神，形体强壮，五官端正，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤色泽红润，无斑疹，语声正常，气息均匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。
（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。
（气血亏虚型）辨病辩证依据：患者XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络，益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性属虚实夹杂之证。
颈椎病-大病历
入院记录姓名：郑建林发病节气：小寒性别：男病史陈述者：本人年龄：49 可靠程度：可靠民族：汉工作单位：洛阳市xxxxxx婚况：已婚家庭地址：廛河区九龙苑xxx号楼职业：文员联系电话：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12 记录日期：2017-01-10主诉：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。
现病史：患者办公室文员，长期沉肩低头工作，自述5月前无明显诱因出现颈肩部困痛，坐姿时症状明显，头部姿势改变时头晕不适，伴有左上肢串麻，可放射至左手拇指及食指，夜间卧姿时症状加重，影响睡眠，间断性口服“颈复康颗粒”，症状略有缓解，此后反复发作，遇劳加重，受凉后症状明显，未予重视。
7天前，因劳累过度致各项症状明显加重，不能长时间保持坐姿，低头及头部转动时头晕明显，自觉天旋地转，甚或无法站立，左上肢时觉串困麻木，病人常甩动左侧手臂以缓解困麻不适感，夜间卧姿时症状明显加重，彻夜难眠，行DR片检查示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位，为求系统治疗，我院门诊以“颈椎病”收入院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色黯淡，颈部困痛，左上肢串麻，头晕，目眩，身软乏力，纳可，夜寐差，二便调，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心脏病、糖尿病等重大病史；无外伤史，2年前因股骨头坏死行双侧股骨头置换术；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：25岁结婚，育1男孩，爱人及孩子体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T 36.4℃ P 70次/分 R 19次/分 BP125/84 mmHg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈椎间盘突出中医病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无姓名：XXX 性别：女年龄：45岁籍贯：XXX职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2018年3月12日10:45 现住址：XXX 邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00 工作单位：XXX 入院情况：一般身份证明号：XXX联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人联系人地址：同上电话：XXX 可靠程度：可靠主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。
现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。
既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。
婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。
夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。
家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。
1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。
体格检查T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。
神志清，精神可。
自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
颈椎病(项痹)首次病程精选全文完整版
精选全文完整版首次病程记录2012年4月17日12时00分Xxx，男/女，岁，因“反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天”于2011年12月25日 09:00由门诊以“颈椎病”收入院。
病例特点：1、现病史：患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛，曾到XX医院就诊经相关检查，确诊为“颈椎病”，先后口服药物治疗（药物具体不详），疗效不佳，现为求进一步治疗故来我院收住入院。
2、现症见：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。
颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。
（根据证型可伴有：）a．风寒痹阻以颈、肩、上肢窜痛麻木，疼痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉弦紧为主症。
b．痰湿阻络以头目眩晕，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉滑数为主症。
c．气滞血瘀以颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦为主症。
d．肝肾不足以眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦为主症。
e．气血亏虚以头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱为主症。
3、既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
4、体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 120/80mmHg神识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔薄白，脉弦数。
全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。
咽无充血，扁桃体无红肿。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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病程记录
XXXX－XX－XXXX：XX主治医师查房
颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C
体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
3~6
舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（气滞血瘀），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+苦碟子针40ml或银杏达莫针20ml静滴活血通络。
口服复方丹参片10#potid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。
颈椎CT可鉴别。
四、中药汤剂以活血化瘀，疏通经脉为法，方用桃红四物汤加减：
桃仁15 红花10 川芎12 赤芍15
当归10 生地15 桔梗10 甘草5
枳壳12 柴胡15
饮片4剂，水煎温服，日1剂。
住院医师：XXX
主治医师：XXX xxxx－xx－xxxx：xx科主任查房副主任医师查房
颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
张，压痛，C
3~6
舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示：
一、同意目前诊断：中医：项痹（气滞血瘀），西医：颈椎病
二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+苦碟子针40ml或银杏达莫针20ml静滴活血通络。
口服复方丹参片10#potid。
三、患者XXX，素喜低头，且工作多低头负重，久而颈项部筋骨受损，经脉受损，气血运行不畅，气滞而成瘀，不通则痛，故见颈项痛，上肢剌痛。
舌暗，苔薄白，脉沉涩均为
气滞血瘀之象。
综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属气滞血瘀之实证。
病位在颈项部，病性属实。
四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。
颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。
五、杨士瀛《仁斋直指方》有云：“气为血之帅、血为气之母”；“气行则血行，气滞则血瘀”。
故治宜活血行气，通络止痛，方用桃红四物汤加减。
方中以强劲的破血之品桃仁、红花为君药，力主活血化瘀；臣以甘温之生地、当归滋阴补肝、养血调经;赤芍养血和营，增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功，桔梗、枳壳、柴胡三药合用,使一身之气升而复降,降而复升,气行则血行通畅，以上共为佐药。
使药甘草调和诸药。
该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。
住院医师：XXX
科主任：XXX。