抢救记录 死亡记录和死亡病例讨论记录 罗水保

24小时内入院死亡记录
住院号
姓名： 性别： 年龄：
职业： 入院时间： 死亡时间：(精确到分钟)
入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）：
死亡诊断： 死亡原因：
医师签名：上级医师××时内入院死亡记录示例
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科室：心内科 24小时内入院死亡记录 住院号：14066763
姓名：高××
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10、抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸 体解剖，尤其对医患双方当事人不能确定死因 或对死因有异议者。
医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保 存的要求，并签署尸解同意书。
若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书，告知医师 应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在 病程记录中。
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附：有关抢救及成功计算的判定
职业：农民
性别：男
入院时间：2014-06-27，09:00
年龄：74岁
死亡时间：2014-06-27，16:40
主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心悸2天。
现病史：患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服 “红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、 尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次（用药不祥） ，未见好转,且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。体查：T 36℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 96/76mmHg。精神软弱，表情淡 漠，唇稍绀，颜面轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双 侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率100次/ 分，心律整齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾 。化验白细胞11×109/L，中性85%；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野 可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。
2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间 、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记 录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊 断等。
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①入院情况：包括主要症状、体征，有意义的 辅助检查结果等。
②诊疗经过：记录患者住院后病情演变和诊治 情况,重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。
③死亡诊断：包括患者死亡前的各种疾病。 ④死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。
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还有一个死亡机理的概念。不能把死亡机理作 为死亡原因。死亡机理是疾病死亡时的生理生 化过程，是一个病理经过。比如病人临终时到 最后都有心跳、呼吸停止，呼吸衰竭，循环衰 竭。一般不要把呼吸循环衰竭作为死亡原因。
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（二）死亡记录书写格式
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科室 入院情况：
死亡记录
住院号
姓名： 性别： 年龄：
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2、抢救记录的内容包括
患者何时出现病情变化（精确到分钟）； 当时的情况怎么样（体查所见、心电监护所
见、症状、体征）; 考虑诊断是什么？ 何时采取何种救治措施？(如果是药物治疗，
要具体到药物名称、剂量，使用方法)； 上级医师指导抢救的意见； 参加抢救的医护人员姓名,专业技术职称等。
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3、抢救记录由参加抢救的执业医师书写 。应按时间顺序详细记录患者的病情变化 以及所采取的具体抢救措施,如药物治疗, 气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除 颤器使用等。
死亡诊断：1．急性早幼粒细胞白血病； 2．颅内出血； 3．大肠杆菌败血症； 4. 感染性休克； 5. 急性弥漫性血管内凝血。
入院日期： 死亡时间：(精确到分钟) 住院天数：
入院诊断： 诊疗经过：（重点介绍病情演变、抢救经过）
死亡诊断： 死亡原因：
医师签名：上级医师×××/经治医师××× 35
（三）死亡记录示例
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科室：血液科
死亡记录
住院号：14026986
姓名：赵××
入院日期：2014-06-14,10:30
性别：男
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入院诊断：1、支气管肺炎； 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 3、陈旧性下壁心肌梗死； 心功能IV级。
诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有 好转。16:05患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉 红色泡沫样痰，双肺布满哮鸣音，心音低钝。立即给呋塞米20mg， 喘定0.25g，地塞米松5mg静推，病情无好转。于16:14呼吸停止。 立即给予尼可刹米0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知 情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米1.875g加入 液体持续静滴，接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备 好除颤器后给300J电除颤，无效；给肾上腺素1mg静推，利多卡因 75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电停止。继续 胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续 直线，抢救35分钟无效，于16:40临床死亡。王××主任医师，高 ××主治医师，李××住院医师，王××主管护师，张××护士参 加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。
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4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病 历书写格式和要求书写相关的病历内容。
5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病 程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超 过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成 首次病程记录。
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(二)24小时内入院死亡记录格式 (格式幻灯片)
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科室
主诉： 入院情况：
抢救记录、死亡记录和死亡病例 讨论记录
质控科副主任医师 罗水保
2015年5月14日
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概述（略）
抢救记录书写要求及格式 24h内入院死亡记录书写要求及格式 死亡记录书写要求及格式 死亡病例讨论记录书写要求及格式
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一、抢救记录书写要求及格式
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(一)抢救记录书写要求
1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢 救措施时所作的记录。
入院诊断：急性早幼粒细胞白血病
诊疗经过：住院期间经用COAP方案化疗3个疗程，骨痛好转。
但自7月6日起出现持续高热,皮肤、黏膜出血加重,并且出现黑便
。Hb降至42g/L，WBC 2.0×109/L，血小板20×lO9/L，凝血酶原
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时间20秒,3P试验(+),纤维蛋白原1.5g/L；血培养生长大肠杆菌。 给予物理降温，静脉滴注氨苄青霉素、庆大霉素控制感染，输血 ，并给糖皮质激素、肝素、低分子右旋糖酐等药，治疗5天病情无 好转。患者于20l4年7月11日凌晨2点10分昏迷，血压下降至70/40 mmHg，瞳孔不等大,考虑为颅内出血，加用止血药，升压药以及加 大吸氧流量等法治疗,病情继续恶化,于04:10血压测不到,呼吸心 跳先后停止，立即给予人工呼吸及胸外心脏按压，持续抢救40分 钟无效,于04:50临床死亡。
6、抢救病历要有护理记录。 抢救时间(开始抢救的时间和抢救结束的
时间)要与抢救记录的相关内容一致。 如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者
死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、 医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病 案首页上的患者死亡时间一致。
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7、抢救持续时间，如果患者是意料中的死亡， 常规抢救时间要持续30分钟以上，如果患者是 意外死亡(如电击、溺水等)，抢救时间可能持 续几小时。只要患者还有心跳，抢救工作就要 一直进行下去。
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解释几点基本概念
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在死亡记录里的死亡原因仅指导致患者死亡的 直接死因。
在死亡记录里,对死亡诊断和死亡原因的填写内 容必须与抢救记录、死亡病例讨论记录、病案 首页的相关内容一致。所以，管床医师在书写 死亡记录的时候要考虑到死亡病例讨论记录， 不明确时应该和上级医师或科主任商量，不能 擅自填写。
①危、急、重症患者连续抢救，使其病情得到 缓解（稳定24小时）按一次抢救成功计算；
②经抢救病情平稳24小时以上，再次出现危重 情况需要进行抢救，按第二次抢救计算；
③数次抢救，最后一次抢救无效患者死亡，则 前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败 ；
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附：有关抢救及成功计算的判定
④慢性消耗性疾病的患者临终前救护，不按抢 救计算；
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肾上腺素等药，心电监护持续呈直线,抢救40分 钟无效,于17:45临床死亡。死亡原因：急性左 心功能衰竭。科主任王××副主任医师一直在 现场指导抢救。高××主治医师，李××住院 医师，刘××主管护师，张××护士参加了抢 救。患者儿子曹××抢救时在现场，对患者死 因和救治措施无异议，不同意尸解。
⑤抢救无效自动出院，虽未死亡，不算抢救成 功；
⑥每一次抢救都应该有抢救记录，护理记录( 包括抢救起始时间和抢救经过)及抢救医嘱， 无记录者不按抢救计算。
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(二)抢救记录格式
年-月-日，时:分 抢救记录 抢救过程记录。
医师签名：上级医师 ×××/×××
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（三）抢救记录示例
2014-05-26,19:00 抢救记录 17:05左右,患者大便以后,突感喘憋加重
副主任医师王××/高××
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二、24小时内入院死亡记录书写 要求及格式
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(一)24小时内入院死亡记录书写要求
1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24 小时内入院死亡记录。
2、在患者死亡后24小时内完成，由执业医师 书写，上级医师审签。
3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院 诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死 亡诊断、医师签名等。
死亡时间：2014-07-11,04:50
年龄：32岁
住院天数：25天。
入院情况：患者因低热、乏力、头晕，全身骨骼疼痛1个月入 院。体检：T 37.8℃，P 120次/分，R 22 次/分,BP 120/70mmHg 。贫血貌，四肢皮肤散在出血性斑点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆 至蚕豆大小，胸骨压痛。双肺未发现异常；心率120次/分，节律 整齐，心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。肝右肋下2cm，质 软，轻压痛；脾左肋1.5cm。实验室检查：Hb 60g/L，WBC 2.5×109/L，幼稚细胞37％，血小板40×109/L。骨髓检查提示增 生极度活跃，病理性早幼粒细胞47％。
。咳嗽、咳吐粉红色泡沫样痰。查患者已昏迷 ，呼吸表浅,口唇粘膜紫绀，双肺满布哮鸣音 和中小水泡音。心率约100次/分,不规则,心音 低钝,脉搏微弱。考虑为急性左心功能衰竭。 17:10，立即加大吸氧流量，并给予呋塞米 20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg静脉推注。病 情无好转。
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17:20,患者呼吸停止,立即给予尼可刹米0.375g 静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同 意书。17:22给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给 尼可刹米1.875g加入5%葡萄糖液500ml持续静脉 点滴。17:26心电监护呈室颤。立即给予胸外心 脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无 效。给肾上腺素1.0mg静推，利多卡因75mg静推 后再次300J电除颤，仍无效。17:35出现心电静 止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推
尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者 的关系，以及他们对抢救的意愿和要求。
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4、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾 表示拒绝抢救治疗，则应完善拒绝抢救治 疗的知情同意书（要有患者本人签字）。
5、因抢救患者，未能及时书写入院记录 等病历文件的，相关医师应当在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。
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8、如果抢救失败患者死亡，在抢救记录中尽可 能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化 的原因和直接死亡原因。
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9、发生过抢救，要有抢救医嘱。
小抢救 由管床医师、主治医师、值班护 士参与的抢救；
中抢救 由科主任或具高级职称的医师参 与的抢救；
大抢救 由院领导指挥，有相关科室协助 参与的抢救。
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比如一晚期原发性肝癌患者，出现肝性脑病症 状，最后昏迷了，最后死亡了。他的主要疾病 （主要诊断）就是原发性肝癌；直接死因就是 肝性脑病。你不能把他的肝性脑病作为主要诊 断，因为肝性脑病是他的原发性肝癌的致死性 并发症。在住院期间,他可能还发生过低血糖， 发生过水、电解质失调，发生腹腔内感染，发 生过肾功能衰竭，这些都是次要诊断，也就是 患者死亡的辅助死因。
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死亡诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 陈旧性下壁心肌梗死； 心功能IV级； 急性左心衰竭；
2、支气管肺炎。 死亡原因：急性左心衰竭。
主治医师：高××/李××
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三、死亡记录书写要求及格式
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（一）死亡记录书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院 期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者 死亡后24小时内完成，上级医师审签。记录死 亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。