11腹满寒疝宿食病脉证治第十

讲 解
1.以脉论理阐明病机 微—中阳不足，脾胃虚寒
趺阳脉
2.症状特点：
弦—下焦肝寒或肾寒之气上逆中焦 。
腹满时减，复如故 大便难 两胠疼痛 主证：“腹满”时减；复如故；喜温喜按
3.治法：当以温药服之（理中丸等）
【辨治要领与思路】
①虚寒性腹满的辨证要点是“趺阳脉微弦”和“ 腹满时减，复如故”两大要点。 ②治疗虚寒性腹满，当辨清证候兼挟分别而治。 ③重视鉴别诊断。
第17条
腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即 恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。 绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉 弦，大乌头煎主之。
白汗:迫汗。指剧痛时所出冷汗。
【提要】本条论述寒疝的病机和证治。
1.以脉论病机：
弦—主内寒，里阳亏虚，阳气不能行于外而 恶寒（发病的根据）
紧—主外寒，外寒抑遏胃阳，则不欲食 （发病的诱因）
散寒降逆 温中止痛
附子 半夏 甘草 粳米 大枣
温中散寒 大建中气
干姜 蜀椒 人参 饴糖
第15条胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也， 以温药下之，宜大黄附子汤。 大黄 附子 细辛 ▲偏痛：或右或左一侧疼痛
【提要】本条论述寒实内结腹满痛的证治。
1.症状： 胁下偏痛
弦紧脉
发热
—非表证之热――脉不浮 －非阳明腑实――脉不滑数
2.主症：
腹部胀满疼痛（按之痛剧、腹满不减） 大便闭结不通，亦无失气 。 3.治疗：行气除满，通便泻热
讲 解
4.方药：厚朴三物汤 厚朴三物汤与小承气汤药物组成相同 厚朴三物汤 小承气汤 厚朴8 厚朴2 大黄4 大黄4 枳实5 枳实3
【辨治要领与思路】 ①临证凡遇腹满之证，首先应辨其寒热 虚实，其次应辨其有无兼证，一旦确定里 热实证，犹需据其疼痛与腹胀的程度及矢 气之有无、黄苔之润燥等，判断其证胀与 积的孰重孰轻，然后决定治法方药。 ②“以利为度”临证治病应根据用药后 的反应决定疗程的长短。
思考题
1. 2. 3.
4.
5.
虚寒性腹满与实热性腹满如何辨证。 实热性腹满怎样辨证治疗？ 试比较附子粳米汤与大建中汤的异同。 大黄附子汤有何配伍特点？ 主治寒疝三方临床如何运用？
第2条 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可 下之。舌黄未下者，下之黄自去。 【提要】论腹满虚实辨别和实证腹满的治法
1.从主证“腹满”的性质判断虚实属性： 腹满，按之不痛―――虚 腹满，按之痛―――实 2.实证腹满的治法：下法
温下―――寒实证
寒下―――里实热证
★本条之腹满实证，从舌黄判断为实热证。
舌黄未下者，下 之黄自去（2） 腹满不减， 减不足言（13） 痛者为实（2） “积”
第11条痛而闭者，厚朴三物汤主之。
厚朴八两 枳实五枚 大黄四两
【提要】论述里实腹满胀重于积的证治。 1.如何判断病机特点为“胀重于积”？ “闭”为大便不通，失气亦不传－气机闭塞之明证 以方测证――行气之枳实、厚朴用量大于大黄。
【词解】
▲切痛：喻腹痛剧烈之意。
提要：论中焦虚寒并停水饮的腹满证治。 （寒饮上逆）
讲 解
1.病因：腹中寒气
寒：脾胃阳虚――水湿内停
气：内无宿食、燥屎、瘀血等有形实邪－阳虚生内寒 ――寒气水湿相搏。 2.主症： 雷鸣切痛―水气相击而鸣―喜温按、痛时止，复如故 胸胁逆满－寒饮水湿上逆攻冲 呕吐—胃气上逆－呕吐物多清稀、完谷不化 脉见沉、紧、弦 ★其特点为“痛、满、吐”类似于“急性胃炎”
乃营卫失调 阳气郁滞
省文――腹满痛、 大便不通－其范围扩大 2.治法：温下寒实 3.方药：大黄附子汤
大黄－泻下通便
附子、细辛－温阳散寒止痛 －制大黄寒凉之性 后世温下剂的祖方
★仲景附子、细辛同用，用于治疗寒邪伏于 阴分，细辛虽为温里药，但其性辛散温通，芳 香走窜，可入里化表，宣通上下。善止疼痛， 无温中作用。
第9条 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮 食如故，厚朴七物汤主之。
【提要】本条论述腹满里实兼表寒的证治。
1.症状
外感十日之后见腹满（以胀为主）
脉浮而数 —脉不浮紧－病邪传里， 里重于表－邪已化热 饮食如故—胃气素强，病变重点主要在肠 ２.病机：表邪未解，阳明腑实。 ３.治法：行气除满 ，疏表散寒 ４. 方药：厚朴七物汤
讲 解
3.“舌黄未下者，下之黄自去”的含义：
提示了寒下法的两个应用指征：
必须是实热积滞，舌苔转黄者，可用。――“舌黄”。 正气未损，即能耐受攻下者可用。---- “未下”。 ★“黄自去”提示了实热腹满向愈的标志 思考：若舌黄已下者， 如何治疗？
【辨治要领与思路】
①辨寒热虚实的关键是抓住主症。 ②治法应与证情相应。
【辨治思路】 ①临床应重视药物配伍。方剂组成中 是寒温并用，还是寒温单用，应据病情而定。 ②腹满证只有掌握了辨证论治的方法，才能做到 胸有成竹，左右逢源。
• 实热证 •表里兼证
• 虚寒证
• 寒实证
厚朴三物汤（11） 大承气汤（13） 厚朴七物汤（9） 大柴胡汤（12） 附子粳米汤（10） 大建中汤（14） 赤丸（16） 大黄附子汤（15）
①寒疝的主症是阵发性绕脐剧痛。 寒疝脉象不一，轻者微弦（第1条）， 重者弦紧，危者沉紧。
②用峻猛剂应因人制宜。
第18条 寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当 归生姜羊肉汤主之。 【提要】 本条论述血虚内寒的寒疝证治。
1.病因： 血虚气少，气虚生寒
素体血虚，外受寒邪
2.主症：
腹中痛――势缓，多绵绵而痛，喜温喜按
【辨治思路】
①表里同病的治法。一为表重里轻 证，先解表后治里；二为表轻里重者 ，先救里后解表；三为表里并重者， 表里同治。
②据证论治，随证化裁是张仲景治 病灵活性的具体体现。
第12条
按之心下满痛者，此为实也，当下 之，宜大柴胡汤。
柴胡 黄芩 半夏 大枣 生姜 芍药 大黄 枳实 【提要】论里实兼少阳证的心下满痛证治


第1条趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难， 两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。 第3条腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
▲趺阳： 足背上五寸，骨间动脉处，即阳明经冲阳穴。为 （人迎、寸口、趺阳）三部之一，候脾胃。 ▲胠： 古腋字，指胸胁两旁当臂之处。
【提要】此两条论虚寒性腹满的病机、辨证和治则。
海医中医学院 陈桂敏
学习目的和要求



1.了解腹满、寒疝、宿食的概念及合篇 的意义； 2.熟悉腹满寒热虚实证的辨别与治法、 宿食病的脉证与治疗； 3.掌握腹满、寒疝的辨证论治。背诵原 文第9、10、11、12、13、14、15、 17、18、19条。
概 述
1.三病概念
是以腹部胀满为突出表现的一种证候，常兼 腹满： 腹痛。 其病机包括虚实两个方面： 内停寒饮 虚寒证 为本虚标实 虚证 脾虚寒盛 无虚热证 “脏寒生满病” 寒实证 实证 正虚邪盛
讲 解
3.治法：温中散寒止痛
4.方药：附子粳米汤
炮附子—温中散寒以止痛 半夏—化饮降逆以治呕 粳米、甘草、大枣—补益脾胃以缓急
★理中汤（人参汤）亦治中焦虚寒证
理中汤――以下利为主――――药性升提 附子粳米汤――以呕逆为主――药性降逆
【辨治要领与思路】
①附子粳米汤证的主症是腹中冷痛、呕 吐、肠鸣辘辘，苔白滑、脉沉迟等。 ②附子大辛大热，粳米、甘草、大枣补 中缓急，两者相合既能温中散寒、止痛缓 急，又能防止附子辛热太过。这是仲景药 物配伍特点之一。
★以脉象由弦紧转成沉紧为辩证关键。
讲 解
2.症状：
发作性腹痛，部位绕脐－“若发”
白汗出 手足逆冷，恶寒，脉沉紧 3.治法：破积散寒止痛 4.方药：大乌头煎 ★应先煎久煎乌头――减轻其毒性；★ 素体虚 弱之人慎用忌用； ★一日用量不可过大；★ 以药 液入口不麻为度 ★ 用蜜很重要。
【辨 治 思 路】
1.主症：按之心下满痛—实邪停聚于上腹心下 2.病机：实邪郁滞于胆胃 。 3.病位：心下，当为阳明胃脘并及少阳两胁之处 4.治疗：和解少阳并攻逐阳明，双解表里 5.方药：大柴胡汤 【辨治要领与思路】 ①据腹诊按之痛否辨其虚实是张仲景常用的方法。 ②本证的主症是心下满痛。

第10条 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕 吐，附子粳米汤主之。 附子 半夏 粳米 甘草 大枣
第13条腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。 【提要】论述腹满（实热证）积胀俱重的证治。 1.主症：腹满不减，减不足言 （持续性疼痛) “腹满”不减；按之痛 ；满痛在脐周 2.治疗：当须下之 3.方药：大承气汤 寒下法。 分温再服，得下止服
腹
满
虚寒证
辨
证
实热证
望诊 问诊 按诊
病机特点
舌苔不黄 （2）推论 腹满时减， 复如故（3） 不痛为虚（2） “胀”
里实热证
正不虚而邪盛
主证是腹中急痛，痛势急迫，不兼腹胀。其典 寒疝： 型表现是绕脐痛。 其病机是阴寒内盛，寒气攻冲。
宿食： 即伤食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴 饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引 起的一种疾病。其表现随邪气停留部位不同 而各异:
胃：腹胀，呕恶，不能食 肠：腹胀痛，便秘不爽。
温阳脾胃：枣、草、米不如人参、饴糖
【辨治要领与思路】四诊合参，透过现象 看本质，是保证辨证准确的基本方法。
比
附子粳米汤
病机 脾胃虚寒 水湿内停
胸胁逆满
雷鸣切痛 呕吐
较
大建中汤
脾胃虚寒 寒气内盛
上冲皮起，出见有头足
心胸中大寒痛，上下痛而不可触近 呕不能饮食
主 痛 证
呕
ห้องสมุดไป่ตู้
满
治法
药 物 性 能
治腹痛 治呕吐 养脾胃
3.方药：大建中汤 蜀椒、干姜—温中散寒降逆 人参、饴糖－甘温益气缓急
★痛不可触近――属虚？属实？ ――此痛上下攻冲，时增时减――为虚
――“至虚有盛候” ★大建中汤治疗虚寒性腹痛之“痛、呕”及扶正养胃 作用均较附子粳米汤强，因此寻找用药规律：
治疗虚寒性腹痛：附子不如干姜
治疗虚寒性呕吐：半夏不如蜀椒
第14条 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起， 出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。 蜀椒 干姜 人参 胶饴
名词:
上冲皮起，出见有头足：指腹皮因寒气攻冲而出现犹 如头、足般的块状肠型在起伏蠕动。
【提要】本条论述虚寒性腹满痛的证治。（脾胃 阳衰，阴寒肆虐）
1.主症： 心胸中大寒痛，上下痛不可触近 上冲皮起，出见有头足 呕不能食 2.治法： 温阳建中，祛寒止痛
胁痛，里急—肝血不足，肝之筋脉失却阴血濡养
和阳气之温煦
3.治法：养血散寒 4.方药：当归生姜羊肉汤 当归—补血、活血、止痛、润肠
生姜—散寒
羊肉—补虚生血 《素问· 阴阳应象大论》“形不足温之以气，精不足 补之以味”所以选用血肉有情之品羊肉补虚生血。
【辨治思路】
①寒疝辩证有阳虚、血亏之异。
②寒疝治疗有逐寒、温经之别。 ③治病应充分发挥医食同源的作用。