内科个案护理

个

案

护

理

所属专科：内科

题目：应用中医辨证施护模式对一例咳嗽患者的护理

科室：内科

姓名：

提交日期：2016-8-22

字数：4600

带教老师姓名：

目录

前言 (1)

病例介绍 (4)

护理过程 ...................... 5-10 讨论 . (11)

小结 (12)

体会 (13)

一、前言

中医护理历来在祖国医学整体观、辨证观的理论指导下强调人是一个以脏腑、经络、气血为内在联系的有机整体，强调人体与自然界与社会的关系，进行辨证施护。辨证施护是在将四诊所收集到的有关资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括判断为何病、何证，并在此基础上确定护理诊断并制定相应的护理计划，最终通过实施不同的护理措施解决问题的一种行之有效的中医护理形式[1]。

咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。正如《医学三字经》所说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。外邪袭肺现将护理过程汇报如下：

二、病例介绍

1、简要病史：患者黄本，男，88岁，因“反复咳嗽咯痰2年，声音嘶哑、吞咽困难3个月，加重一天”，于2016-07-22 16:15收入院。入院时症见：患者神清，精神一般，咳嗽咯痰，痰多色白，无气促胸闷，声音嘶哑，伴吞咽困难，纳少，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无发热，无头晕头痛，5日未解大便，小便可。体格检查（舌脉象）：T：36.7°C P：88/分 BP：97/48mmHg 神志清楚，精神一般，营养差，发育正常，慢性面容，自主体位，查体合作，对答合理。舌红，苔少，脉沉细。辅助检查：血常规（抽血），红细胞2.68×10~12/L↓，血红蛋白：0.88g/L↓，红细胞压积：0.250↓，中性粒细胞比率:80.8%↑，淋巴细胞比率：11.2%↓；淋巴细胞数：0.5×10~9/L↓，血小板压积：0.130%↓，有核红细胞比率：0.000%。有核红细胞绝对值：0.000×10~9/L.中医诊断：咳嗽肺脾亏虚。西医诊断：1、咳嗽咯痰查因：慢性阻塞性肺病？ 2声音嘶哑、吞咽困难待查：食管肿瘤？无既往史，无药物过敏史及家族遗传史。入院已做入院宣教，床头已悬挂各种警示牌，嘱其多休息，饮食宜健肺益脾之品。

三、护理过程

（一）清理呼吸道无效

1.评估：患者痰液过多，不能进行有效咳嗽排痰

2.目标：患者主诉痰液减少，能进行有效的方法咳嗽排痰

3.措施：

（1）改善病室环境

保持环境整洁、舒适，减少环境的不良刺激，特别是避免尘埃与烟雾的刺激。维持适宜的室温（18-20℃）与湿度（50%-60%）注意保暖，避免受凉。

（2）补充营养与水分

适当补充水分，给予高蛋白、高维生素饮食，不宜油腻辛辣等刺激性食物。病人情况允许时，每日保证饮水量保持在1500ml以上，足够的水分可以使呼吸道粘膜病变修复和黏膜湿润，增强纤毛的活动能力，防止分泌物干结，有利于痰液的排出。

（3）促进咳嗽排痰

（1）湿化呼吸道：适用于痰液粘稠而不宜咳出者。常用雾化吸入，要严格掌握氧气流量，雾量适中，氧气流量太小，雾液颗粒太大，不宜进入下呼吸道。雾化的药液量也不宜过多，一般雾化时间以10-20min为宜

（2）胸部叩击与胸部震荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力病人。胸部叩击的方法：为病人取侧卧位，医护人员双手手指并拢，手背隆起，指关节微屈，手腕部放松，迅速而规律地从肺底由下向上、由外向内叩击胸壁，震动气道，边拍边鼓励病人咳嗽，以进一步促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1-3min。操作力度、时间和病情观察叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜，叩击时避开乳房、心脏及骨突处。

（3）深呼吸帮助咳痰，进行深呼吸（收缩腹部），在吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽，即咳嗽在深呼吸后进行，这样，可使痰液从气道深部向大气道移动，而后咳出。

（4）机器吸痰：适用于痰量较多、排痰困难，尤其是昏迷病人、已行气管切开者。每次吸引时间少于15s，为防止吸痰引起低氧血症，应在吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度。（5）定期翻身，改变体位。卧床时可采用的体位有左侧卧位、右侧卧位、仰卧位及俯卧位，各种卧位可交替进行。

4.评价：患者主诉痰液减少，能自行有效咳嗽排痰。

（二）营养失调：低于机体需要量——与吞咽困难，机体消耗过多有关

1.评估：营养状况差

2.目标：患者营养状况改善，体重增加。

3.措施:

（1）根据病情设计合理的膳食结构，向病人家属推荐食物营养成分表和热量要求。

（2）尽量选择适合病人口味的食物，告知病人家属病人应少食多餐。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、

吞咽时间，喂饭速度不要快，饮食以质软、少渣、

清淡易消化、少量多餐为原则，素食为主、荤素

搭配。指导患者家属正确的饮食原则。定时进餐，

细嚼慢咽，不宜过饱。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌

食辛辣刺激、肥腻、带刺、带壳、粗纤维、干硬

的食物。鼓胀明显者应限制饮水量，每日饮水量

不超过1000ml。

（3）监测病人体重，每周1次。动态观察病人体重的变化以了解患者营养摄入的情况，加强口腔护

理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲

（4）遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。

（5）遵医嘱予耳穴压豆，取穴肝、胃、脾等穴位，以补脾健胃。

4.评价：患者营养状况得到改善，体重有所增加。