(整理)冠心病病人的麻醉
冠心病病人非心脏手术麻醉
氧供需平衡需对症对因及时处理。
心肌缺血的治疗
心肌缺血的预防重于治疗 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注
压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是
钙通道阻滞药 硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预
β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则
心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通 道阻滞药
术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血 量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发 严重的心力衰竭
（心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减 慢的病人）
术中麻醉处理原则
加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 选择适当的麻醉药物与麻醉方法 调控围术期氧供氧需的相关因素
冠心病病人循环管理原则
维持心肌氧供需平衡 避免加重心肌缺血
心肌氧供/耗的影响因素
心肌缺血
心肌氧供减少
冠脉血流减少
心动过速 舒张压过低 前负荷增加 低碳酸血症
血液携氧量减少
贫血 低碳酸血症 2, 3DPG减少
冠状动脉痉挛
心肌氧耗增加
心脏前负荷增加
心动过速 心肌收缩力增强 心室壁张力增加 心脏后负荷增加
缺血性心脏病
Scr>2mg/dL 脑血管疾病
高危手术
6个独立的 危险因素
充血性心力衰竭
术前应用胰岛素 治疗糖尿病
Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043–9.
(整理)冠心病麻醉处理的若干问题
冠心病麻醉处理的若干问题中国医学科学院阜外心血管病医院李立环冠心病人的麻醉前用药理想的麻醉前用药应使病人•入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心•心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%•无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状麻醉前用药处方：•适量的镇静或安定药•参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则•劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主•不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药•术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量•血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量•心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则•心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考•心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量•如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量•心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则•手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump•术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管•off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量•术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量•美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著•阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔•尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药•地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化冠心病人围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：•心肌氧耗的影响因素：–心肌收缩力–心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响–心率•围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快•心率增快：–增加心肌氧耗–舒张时间缩短，冠脉血流下降–影响心肌血流的自动调节•围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡•动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用•血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供•血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定•左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关•LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗•心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外）•术前心功能好的病人，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠状动脉病变广•外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免•强烈的刺激可伴有血流动力学的变化使心肌缺血•不要以单一麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药保护心肌•避免减少心肌氧供•心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量•冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间•冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬•围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此•冠脉血流主要在舒张期，舒张时间是决定心肌血流量的另一因素Poisseuille公式：冠脉血流Q=πr4△P/8Lη（r—半径，△P—驱动压，L—管长，η—黏度）•冠脉口径的舒缩，以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量•围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛至关重要维持心肌氧的供需平衡应力求做到•血压的变化（升高或降低〕不应超过术前数值的20％•MAP－PCWP＞55mmHg•MAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.2•维持收缩压在90mmHg以上•尤其应避免在心率增快的同时血压下降•心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关•动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3—DPG的含量、pH及PaCO2有关应用正性肌力药的指征•PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，CI＜2.2 L／min／m2，SvO2＜65％血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药•围术期硝酸甘油治疗的指征：•动脉压超过基础压20％•PCWP＞16mmHg•PCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上•ST段改变大于1mm•区域性室壁运动异常•急性左或右室功能失常•冠状动脉痉挛•艾丝洛尔（Esmolol）在心功能中度减弱时也安全有效•美托洛尔（Metprolol）消除半衰期为3.7h，须注意蓄积作用•β阻滞药对：–高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭–严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏•尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用•预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好•术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平•血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓围术期心肌缺血的监测和处理心电图监测心肌缺血的诊断标准•“ J”点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准•“ ST段自动分析监测系统”可追踪ST段的变化趋势，ST段抬高或降低均加在一起，绘制出ST 段位移变化图，位移越多表明缺血越重•缺血的血流动力学指标：Lieberman以ST段下移作为缺血的标准•最可靠的缺血诱因：低血压（收缩压<=90mmHg或MAP<=65mmHg），冠脉灌注压<=50mmHg。
冠心病患者的麻醉管理
麻醉管理
麻醉管理
麻醉管理
全麻联合硬膜外阻滞
预防围术期心肌缺血和心梗
预防围术期心肌缺血和心梗
术后处理
病例介绍
术前评估
术前评估
麻醉处理
麻醉处理
术后处理
小结
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冠心病患者 的麻醉管理
副标题
前言
▪ 冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）是一种常见病 和多发病。据世界卫生组织（WHO）报告，冠心病的发病率在美 国近于恒定，在日本和我国上升较快。
▪ 我国冠心病的发病率，据各地区调查约为5％。在外科需行手术治 疗的患者中并发冠心病患者也日益增多，特别是在肿瘤外科老年 患者多，冠心病患者也多。因此，研究冠心病对手术、麻醉的影 响，是临床实际存在的课题。
概述
概述
术前评估
病史
体能评估
术前检查
常规心电图
动态心电图
超声心电图
放射性核素成影术
冠脉检查
外科手术评估
增加冠心病非心脏手术风险的内科疾病
心血管评估
术前准备
术前准备
术前用药
术中监测
麻醉选择
局麻或神经阻滞
椎管内麻醉
全身麻醉
麻醉诱导
麻醉管理
麻醉管理
麻醉管理
冠心病病人的麻醉
冠心病病人的麻醉冠心病（coronary heart disease）是一种常见的心脏疾病，由于冠状动脉狭窄或堵塞引起血液供应不足，可能导致心肌缺血甚至心肌梗死。
对于冠心病患者进行手术治疗时，麻醉是必不可少的环节。
本文将探讨冠心病病人的麻醉问题，包括麻醉的类型、安全措施以及术后康复等方面。
一、麻醉类型冠心病患者在手术前需要进行适当的麻醉。
常见的麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉和联合麻醉。
全身麻醉是指将患者完全失去意识和疼痛感的麻醉方式，常用于较大的手术。
局部麻醉是指在手术部位附近麻醉，使患者丧失痛觉但保持意识清醒。
联合麻醉则是将全身麻醉和局部麻醉结合起来，既能保持患者的意识清醒，又能消除痛觉。
在考虑麻醉类型时，麻醉师需要充分了解患者的身体状况和麻醉药物对心脏的影响。
一般情况下，对于冠心病病人，全身麻醉可能会增加心脏负担，因此局部麻醉或联合麻醉更常见。
然而，对于一些复杂手术，全身麻醉可能是必要的选择。
二、麻醉安全措施1. 全面评估患者的心血管功能。
麻醉师在手术前需要详细评估患者的心血管系统功能，包括心脏功能、血压和冠状动脉病变程度等。
2. 选择合适的麻醉药物。
在选择麻醉药物时，需要注意药物对心脏的影响。
一些麻醉药物可能会引起心率和血压的波动，因此需要选用对心脏负担较小的药物。
3. 监测患者的生命体征。
手术过程中，需要对患者的生命体征进行实时监测，如心电图、血压、呼吸等。
一旦出现异常情况，及时采取措施进行调整。
4.提前准备紧急情况的处理方案。
尽管麻醉过程中一般情况下不会发生严重意外，但麻醉师需要提前制定好各种紧急情况的处理方案，以防万一。
三、术后康复冠心病病人的手术治疗不仅需要关注麻醉过程的安全性，还需要关注术后康复。
麻醉结束后，患者需要进入恢复期，麻醉师会监测患者的生命体征，确保患者平稳恢复。
在康复期，患者需要遵循医生的康复计划，包括适量的运动、饮食调控以及药物治疗等。
对于冠心病病人来说，手术后的康复过程至关重要。
(整理)冠心病病人的麻醉
(整理)冠心病病人的麻醉冠心病病人的麻醉1、引言冠心病是一种常见的心血管疾病，其特点是冠状动脉狭窄或阻塞造成心肌缺血。
针对冠心病病人进行麻醉时需要考虑其心血管系统的特殊状况，以确保手术的安全性和效果。
本文档旨在提供冠心病病人麻醉方面的详细指导，帮助医护人员正确应对这类患者的麻醉需求。
2、冠心病的分类2.1 稳定型心绞痛2.1.1 定义2.1.2 麻醉管理策略2.2 不稳定型心绞痛2.2.1 定义2.2.2 麻醉管理策略2.3 心肌梗死2.3.1 定义2.3.2 麻醉管理策略3、麻醉前评估3.1 病史采集3.2 体格检查3.3 心血管系统评估3.4 功能性评估3.5 实验室检查4、麻醉选择及用药策略4.1 麻醉方式的选择4.2 诱导与维持麻醉4.3 镇痛管理4.4 抗凝治疗的考虑4.5 药物选择及用药策略5、手术监测与处理5.1 心电监测5.2 血压监测5.3 心肺复苏准备5.4 紧急情况的处理6、麻醉后处理与恢复6.1 监测与观察6.2 疼痛管理6.3 低分子肝素的使用6.4 患者安全的关注7、附件本文档附带的附件包括：- 冠心病病人麻醉前评估表- 冠心病病人麻醉用药选择表- 冠心病病人麻醉前后处理记录表8、法律名词及注释- 冠心病：一种心血管疾病，由冠状动脉狭窄或阻塞引起的心肌缺血。
- 麻醉：通过给予药物或其他手段使患者失去痛觉或意识的方法，以完成手术或其他医疗操作。
- 功能性评估：对患者身体功能进行评价，以确定其对麻醉的适应性和耐受性。
- 血压监测：对患者血压进行定期监测，以确保其生命体征的稳定。
- 心肺复苏准备：针对发生紧急情况时进行的心肺复苏措施的准备工作。
(整理)冠心病病人的麻醉
(整理)冠心病病人的麻醉冠心病病人的麻醉1.简介冠心病是一种由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血或心肌梗死的疾病。
对于冠心病病人进行麻醉时，需要考虑病人的心血管状态和手术的性质，以选择合适的麻醉方法和药物。
本文将详细讨论冠心病病人的麻醉流程和注意事项。
2.特殊评估2.1 心血管评估对冠心病病人进行心血管评估是非常重要的，包括心电图、心肌酶谱和冠状动脉造影等检测方法。
根据评估结果确定病人的心血管状态，有助于选择合适的麻醉方法。
2.2 术前准备在对冠心病病人进行麻醉前，需要进行详细的术前准备工作。
包括病史采集、体格检查、心功能评估等。
特别要注意麻醉过程中可能出现的并发症，如心律失常、低血压等。
3.麻醉方法选择3.1 局麻醉局麻醉是指将麻醉药物直接注射到神经组织或松果体附近，以达到局部麻醉的目的。
对于冠心病病人，局麻醉可以减少全身麻醉对心血管系统的影响，是一种较为安全的麻醉方法。
3.2 全麻醉全麻醉是指通过静脉输注麻醉药物和气管插管等方式，使病人完全失去意识和对疼痛的感知。
全麻醉适用于需要进行复杂手术或对局麻醉达不到理想效果的情况。
4.麻醉药物选择4.1 镇静药镇静药通常用于冠心病病人的麻醉过程中，以减少病人的焦虑和恐惧感，提高手术过程的舒适度。
4.2 麻醉诱导药麻醉诱导药用于将病人迅速诱导到麻醉状态，使其失去意识和对疼痛的感知。
常用的麻醉诱导药包括丙泊酚、咪达唑仑等。
4.3 麻醉维持药麻醉维持药用于维持病人的麻醉状态和对疼痛的抑制。
常用的麻醉维持药包括异戊巴比妥钠、芬太尼等。
5.注意事项5.1 血压和心率监测在冠心病病人的麻醉过程中，需要密切监测病人的血压和心率变化。
及时发现和处理血压和心率异常是避免麻醉并发症发生的重要措施。
5.2 体位调整正确的体位对冠心病病人的麻醉过程非常重要。
合理的体位可以减轻心血管负荷，降低心脏工作量。
6.麻醉结束和复苏6.1 麻醉结束按照手术结束的要求，逐步停药，停止麻醉，使病人从麻醉状态中恢复。
冠心病病人麻醉管理护理课件
团队协作是提高工作效率和质量的关键。我们应与医生、护士和其他医护人员密切配合、相互支持，共同为病人提供优质的医疗服务。通过加强团队协作，可以充分发挥每个人的优势和潜力，为病人创造更好的医疗体验。
THANK YOU
感谢各位观看
02
冠心病病人麻醉管理核心知识
冠心病的基本概念
冠心病是一种由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧的疾病。
1
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3
介绍麻醉药物的种类、作用机制和使用方法。
麻醉药物的种类和作用机制
介绍不同麻醉药物之间的相互作用及其对冠心病病人的影响。
麻醉药物的相互作用
针对不同病情和手术要求，选择合适的麻醉药物。
特殊情况下的麻醉药物选择
数据收集与分析
经验教训
从案例中提炼出冠心病病人麻醉管理护理的经验教训，如术前评估、术中监测、术后护理等方面的注意事项。
案例总结
总结患者病情、治疗方案和护理措施，以及最终治疗效果。
启示和建议
根据案例分析结果，提出对冠心病病人麻醉管理护理的启示和建议，如加强团队合作、优化护理流程等。
05
冠心病病人麻醉管理护理前沿进展
监测生命体征
在麻醉过程中，密切监测病人的心率、血压、呼吸等指标，及时发现和处理异常情况。
术后监测
疼痛管理
康复指导
心理支持
01
02
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04
在苏醒室或病房，继续监测病人的生命体征和病情变化，评估恢复情况。
根据病人疼痛程度，采取适当的疼痛控制措施，如药物治疗、物理治疗等。
指导病人进行适当的术后活动和康复训练，促进身体功能恢复。
介绍在冠心病病人麻醉管理中常用的监测技术，如心电图监测、血压监测、血氧饱和度监测等。
最新冠心病病人的麻醉
冠心病病人的麻醉冠心病病人的麻醉随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。
据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。
因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。
其他心脏病施行非心脏手术相对较少。
一、麻醉和术前病情估计（一）心功能估计根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。
若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。
由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。
（二）心脏危险指数Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。
表1为Goldman 等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。
由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。
其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。
从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术安全性就可提高。
若累计值超过26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。
冠心病患者的麻醉管理
冠心病患者的麻醉管理冠心病患者的麻醉管理一、引言冠心病是一种常见的心血管疾病，麻醉管理对于冠心病患者的手术过程至关重要。
本文旨在提供冠心病患者的麻醉管理方案，以确保手术的安全和顺利进行。
二、冠心病患者的麻醉前准备1：了解冠心病患者的病史、体征和化验结果，包括冠心病的类型、程度及其并发症等。
2：对患者进行详细的术前评估，包括心电图、心血管造影等检查，以确定麻醉中需要考虑的因素。
3：评估患者的心功能和呼吸功能，确定合适的麻醉方法和药物选择。
三、冠心病患者的麻醉方法选择1：静脉麻醉：使用静脉药物麻醉，通过控制剂量实现患者的意识消失和疼痛控制。
2：气管插管全身麻醉：在麻醉期间，通过气管插管将气管和肺部与外界隔绝，确保患者的氧气供应和人工通气。
3：局部麻醉：通过在手术部位应用局麻药，局部麻醉可以减少全身麻醉对心血管系统的影响，并减少手术后的疼痛。
四、冠心病患者的麻醉药物选择1：麻醉诱导药物：如丙泊酚、咪达唑仑等，用于快速诱导患者入睡并维持麻醉状态。
2：镇痛药物：如吗啡、芬太尼等，用于控制患者的术后疼痛。
3：肌松药物：如罗库溴铵、阿曲库溴铵等，用于松弛患者的肌肉，方便手术进行。
4：过敏药物：如氨茶碱、速尿等，用于应对可能出现的过敏反应。
五、冠心病患者的麻醉监测1：心电监测：通过心电图监测患者的心脏电活动情况，及时发现心律失常等问题。
2：血压监测：通过无创血压监测或动脉内插管进行持续血压监测，掌握患者的血压状况。
3：多参数监测：如脉搏氧饱和度、二氧化碳等，用于评估患者的氧合情况和呼吸功能。
六、冠心病患者的麻醉风险评估和管理1：根据患者的病情和手术类型，评估麻醉的风险，并制定相应的管理策略。
2：重视冠心病患者的心功能和呼吸功能的监测，及时处理可能出现的并发症。
3：麻醉中尽量减少对心血管系统的影响，避免心源性休克等危险情况的发生。
七、附件本文档附带以下附件：1：冠心病患者麻醉前评估表2：冠心病患者麻醉监测记录表3：冠心病患者麻醉中药物使用清单八、法律名词及注释1：冠心病：一种由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血性疾病。
冠心病病人的麻醉管理
冠心病病人的麻醉管理一、背景介绍冠心病是一种常见的心血管疾病，其发病率逐年上升，成为全球范围内的健康问题。
由于冠心病患者的病情各异，因此针对这类病人的麻醉管理需要细致入微，以确保手术过程中的安全与顺利。
本文将探讨冠心病病人的麻醉管理问题，以期为临床提供有益的参考。
二、麻醉前评估1、病史采集：详细了解患者的病史，包括冠心病类型、心绞痛发作频率、用药情况、有无合并症等。
这些信息对于评估患者的病情和制定麻醉方案至关重要。
2、术前检查：进行全面的术前检查，包括心电图、超声心动图、心肌酶学检查等，以充分了解患者的心脏功能状态，为麻醉方案提供依据。
3、风险评估：根据患者的病史和术前检查，对患者的麻醉风险进行评估，以便制定相应的管理策略。
三、麻醉选择与管理1、麻醉选择：根据患者的具体病情和手术需要，选择适当的麻醉方法。
对于冠心病病人，全身麻醉或硬膜外麻醉可能更为安全。
2、术中监测：在手术过程中，密切患者的生命体征，包括心率、血压、心电图等。
一旦出现异常情况，应立即采取相应措施。
3、血流动力学管理：维持患者术中血流动力学稳定，避免出现心肌缺血或心绞痛发作。
可适当使用血管活性药物和正性肌力药物，以维持患者的心脏功能。
4、心肌保护：在手术过程中，采取措施保护患者的心肌功能，如使用低温、灌注肺动脉超滤液等。
这些措施有助于减轻心肌损伤，降低术后并发症的发生率。
5、术后镇痛：术后良好的镇痛对于冠心病病人至关重要，可以有效减轻心脏负担，防止心绞痛发作。
可采用多模式镇痛方法，包括口服药物、静脉注射药物和区域阻滞等。
6、术后监护：术后应将患者送入复苏室进行密切监护，观察患者的生命体征和心电图表现。
如出现异常情况，应及时处理，以确保患者的安全。
7、心理干预：针对冠心病病人的焦虑和紧张情绪，术后应给予心理干预和支持。
向患者解释手术后的注意事项，增强患者的信心，提高患者的依从性。
8、预防并发症：术后应积极预防并发症的发生，如肺部感染、下肢深静脉血栓等。
冠心病病人非心脏手术的麻醉
汇报人： 202X-的评估 • 冠心病病人非心脏手术麻醉方法的选
择 • 冠心病病人非心脏手术麻醉中的监测
目录
• 冠心病病人非心脏手术麻醉中的并发 症及处理
• 冠心病病人非心脏手术麻醉后的护理
01
冠心病病人非心脏手术麻醉前 的评估
01
心律失常是冠心病病人非心脏手 术麻醉中常见的并发症之一，可 能是由于心肌缺血、心肌梗死或 心脏神经反射等因素引起。
02
心律失常的处理需要根据具体情 况采取不同的措施，如药物治疗 、电复律或临时起搏器等。
心力衰竭
心力衰竭是冠心病病人非心脏手术麻 醉中较为严重的并发症之一，可能是 由于心肌缺血、心肌梗死或心脏负荷 过重等因素引起。
详细描述
通过在手术部位局部注射麻醉药物，使该部位的神经传导被阻断，达到镇痛效 果。适用于短小手术，如体表肿物切除等。由于麻醉药物用量少，对全身影响 较小，术后恢复较快。
神经阻滞麻醉
总结词
适用于上肢或下肢手术，对全身影响较小。
详细描述
通过注射麻醉药物至神经干或神经丛，使该部位的神经传导被阻断，达到镇痛效 果。适用于上肢或下肢手术，如关节置换、骨折固定等。由于麻醉药物用量相对 较少，对全身影响较小，术后恢复较快。
详细描述
呼吸监测包括呼吸频率、潮气量、分钟通气量等指标的监测。通过呼吸监测，医生可以 及时发现患者的呼吸异常，如呼吸困难、呼吸衰竭等，并采取相应的治疗措施。同时， 呼吸监测还可以为机械通气的患者提供参数依据，调整呼吸机参数，保证患者的呼吸安
全。
04
冠心病病人非心脏手术麻醉中 的并发症及处理
心律失常
心理支持
对病人进行心理疏导，增强康复信心，提高生活 质量。
冠心病病人的麻醉管理
心源性休克
心源性休克是冠心病病人麻醉管理中最为严重的并发症之一，可能是由于严重的 心肌缺血或心肌梗死等原因引起。
处理方法：对于心源性休克，应采取紧急抢救措施，包括快速补液、升压、机械 通气等支持治疗，以及溶栓、介入或手术治疗等。
病程长，病情复杂， 个体差异大，对麻醉 和手术的耐受能力较 弱。
可能出现心绞痛、心 肌梗死等急性症状， 以及心衰、心律失常 等并发症。
冠心病病人麻醉管理的原则
术前全面评估
维持心肌氧供需平衡
对病人的心功能、心肌缺血状况、用药情 况等进行全面评估，制定合适的麻醉和手 术方案。
通过控制麻醉深度、合理使用血管活性药 物等措施，保持心肌氧供需平衡，减少心 肌缺血的发生。
控制应激反应
监测与处理
减轻病人围手术期的应激反应，包括疼痛 、紧张、焦虑等，以降低心肌耗氧量。
对病人的心电图、血压、心率等指标进行 实时监测，及时发现和处理异常情况，确 保病人安全度过围手术期。
02
冠心病病人麻醉前的 评估与准备
麻醉前的评估
01
02
03
病史采集
了解病人的冠心病病史、 用药情况、手术史等，以 便评估麻醉风险。
静脉注射、硬膜外镇痛等。
镇痛效果的监测
镇痛期间应密切监测镇痛效果， 确保病人疼痛得到有效控制。
术后随访与康复指导
随访安排
制定详细的随访计划，定期对病 人进行随访，了解病人的恢复情
况。
康复指导
根据病人的具体情况，提供个性化 的康复指导，包括生活方式调整、 药物治疗、运动锻炼等方面的建议 。
冠心病外科手术的麻醉
冠心病外科手术的麻醉冠心病是一种常见的心脏疾病，手术是治疗该病的有效方法之一。
在进行冠心病外科手术时，麻醉是必不可少的一环。
本文将探讨冠心病外科手术中麻醉的重要性、麻醉方法及其风险以及麻醉后的恢复过程。
一、麻醉在冠心病外科手术中的重要性冠心病外科手术是一项复杂而敏感的手术过程，要求患者在手术过程中保持安静和平稳，同时手术医生需要进行精细的操作。
而麻醉可以使患者处于无痛或者全身麻醉状态，以确保手术的顺利进行。
麻醉还能降低患者的应激反应和心血管系统的负荷，减少手术过程中的并发症发生率。
二、冠心病外科手术麻醉的方法冠心病外科手术麻醉的方法一般包括全身麻醉和局部麻醉两种。
1. 全身麻醉全身麻醉是指将患者完全置于昏迷状态下的麻醉方法。
在手术开始前，麻醉师会使用药物使患者进入睡眠状态，并通过插管维持患者呼吸道通畅。
此外，麻醉师还会监测患者的生命体征，如心率、血压等，以确保患者的安全。
2. 局部麻醉局部麻醉是指将麻醉药物注射到特定区域以实现局部无痛的麻醉方法。
在冠心病外科手术中，局部麻醉一般用于较小的手术或特定的手术步骤，如穿刺活组织检查等。
局部麻醉可以减少全身麻醉对患者的影响和风险。
三、冠心病外科手术麻醉的风险冠心病外科手术麻醉虽然可以提高手术成功率，但也伴随着一定的风险。
1. 麻醉药物过敏反应有些患者可能对麻醉药物过敏，会出现呼吸困难、皮肤发红等症状。
麻醉师在手术前会对患者进行详细的麻醉过敏史询问，以避免患者对麻醉药物产生过敏反应。
2. 麻醉深度控制不当过深或者过浅的麻醉深度都会对患者的恢复产生不良影响。
过深的麻醉可能导致患者呼吸抑制或心跳骤停，而过浅的麻醉则可能使患者在手术中出现疼痛感。
3. 麻醉后恶心呕吐麻醉后恶心呕吐是较常见的麻醉并发症之一。
麻醉药物及手术刺激可能导致患者胃肠道不适，进而引起恶心和呕吐。
麻醉师会在手术结束后进行适当的药物治疗以减轻这种并发症。
四、冠心病外科手术麻醉后的恢复过程冠心病外科手术麻醉后，患者需要在麻醉师的指导下进行恢复。
冠心病病人麻醉要点
冠心病病人麻醉要点一、术前评估冠心病病人麻醉的首要任务是进行术前评估，包括了解病人的病情、手术的性质和范围等。
麻醉医生需要了解病人的冠心病类型、病变程度、心功能状态等，以决定麻醉的方式和药物的选择。
二、心电图监测冠心病病人麻醉时要进行心电图监测，以确保病人的心脏功能稳定。
心电图监测可以及时发现心律失常、心肌缺血等异常情况，为麻醉医生提供重要的参考依据。
三、血压监测冠心病病人麻醉时要进行血压监测，以掌握病人的血压变化情况。
冠心病患者往往存在高血压或低血压的情况，麻醉医生需要根据血压的变化调整麻醉药物的使用剂量，以维持病人的血流动力学稳定。
四、氧合状态监测冠心病病人麻醉时要进行氧合状态监测，以确保病人的氧供需平衡。
麻醉过程中，冠心病患者可能会出现氧合不良的情况，如低氧血症等，及时监测氧合状态可以及时采取措施进行纠正。
五、麻醉药物选择冠心病病人麻醉时要选择合适的麻醉药物。
一般来说，应尽量选择具有稳定心血管功能的麻醉药物，避免使用对心血管系统有抑制作用的药物。
同时，麻醉药物的剂量也要根据病人的体重、年龄、心功能等因素进行调整。
六、镇痛管理冠心病病人麻醉后，要进行有效的镇痛管理。
镇痛既可以减轻病人的疼痛，又可以减少心脏的负担，预防心肌缺血的发生。
常用的镇痛方法包括静脉镇痛和神经阻滞等。
七、术后监测与护理冠心病病人麻醉后需要进行术后监测与护理。
术后监测主要包括监测病人的心电图、血压、氧合状态等，及时发现并处理术后并发症。
术后护理包括保持病人体位舒适、维持呼吸道通畅、合理用药等，以促进病人的康复。
冠心病病人麻醉要点包括术前评估、心电图监测、血压监测、氧合状态监测、麻醉药物选择、镇痛管理以及术后监测与护理等。
通过科学合理地进行麻醉管理，可以最大程度地保证冠心病患者手术的安全性和疗效。
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冠心病病人的麻醉随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。
据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。
因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。
其他心脏病施行非心脏手术相对较少。
一、麻醉和术前病情估计（一）心功能估计根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。
若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。
由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。
（二）心脏危险指数Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。
表1为Goldman等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。
由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。
其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。
从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术安全性就可提高。
若累计值超过26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。
值得注意的是在总计数值53分中有28分如表1中的3，5，6，7项通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后才可能可减少麻醉和手术危险性。
(三)心电图、运动试验和动态心电图1．常规心电图心脏病人术前常规心电图检查可以正常，如冠心病人休息时常规心电图至少有15％在正常范围。
但多数病人存在不同程度的异常，如节律改变（房早、室早或房颤）、传导异常和心肌缺血表现（T波平坦或倒置及ST段压低）等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，且有助于术中、术后处理和鉴别由于代谢、电解质紊乱以及其他系统病变引起心电图改变的参考。
2．运动试验运动增加心率、每搏量、心肌收缩性和血压，引起心肌氧需量增加。
因此，可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。
最大心率与收缩压乘积（RPP）可粗略反应病人围手术期的耐受程度。
在心电图平板运动试验，若病人不能达到最大预计心率的85％即出现明显ST段压低，围手术期心脏并发症发生率高达24.3％。
而病人运动可达预计快速心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅6.6％。
心电图运动试验时出现ST段压低，反应心内膜下心肌缺血，而ST段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁运动异常。
血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。
运动试验心电图阳性归纳为ST 段压低大于1mm 伴典型心前区疼痛或ST段压低大于2 mm,常可帮助临床冠心病的诊断，但试验阴性并不能完全排除冠心病的可能，尤其是存在典型冠心病病史者。
若病人存在左心室肥厚、二尖瓣脱垂、预激综合征以及服用洋地黄类药等常会出现假阳性。
若病人无法达到预计快速心率，运动耐受差，血压下降，以及服用β－阻滞剂会引起判断困难和假阴性。
此外，危重病人和血管外科病人由于无法达到必要的运动量而使应用受限。
3．动态心电图连续心电图监测不仅用于术前24小时动态电电图检查，判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常。
且可应用于术中和术后连续监测。
一般认为此项检查心肌缺血敏感性可达92％，特殊性88％，阴性预示值99％，由于是非创伤性检查，故较多采用。
（四）超声心动图常规超声心动图可观察心脏搏动时声波反射和心室腔二维图形，了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时不协调、瓣膜功能、跨瓣压差程度及左心室射血分数（LVEF）等。
若LVEF小于35％常提示心功能差，围手术期心肌梗死发生率增高，充血性心衰机会也增多。
围手术期采用经食管超声多普勒，可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血，心功能不全，且可评估外科手术效果。
（五）冠状动脉造影冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，冠状动脉粥样硬化的部位与程度。
同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。
进行冠状动脉造影指征有：①药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作症状严重；②近期心绞痛症状加重；③运动试验心电图阳性；④双嘧达莫－铊闪烁照相存在可逆性缺损；⑤超声心动图应激试验有异常，指示缺血。
通过冠状动脉造影可判断病人是否需作冠动脉搭桥手术。
（六）高危、中危和低危病人1．病情危险性分析1）高危①近期心肌梗死病史（心梗后7－30天）伴严重或不稳定心绞痛；②失代偿充血性心力衰竭；③严重心律失常（III度房室传导阻滞、严重有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制）；④严重瓣膜病变。
2）中危①心绞痛不严重；②有心肌梗死病史;③曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰；④糖尿病（需治疗）。
3）低危①老年；②心电图异常（左心室肥厚、束支传导阻滞、ST－T异常）；③非窦性节律（房颤）；④有脑血管意外史；⑤高血压未得到控制。
2．手术危险性分析1）高危预计心脏意外危险非致命性心梗，心源性死亡发生率大于5％。
如①老年病人急诊大手术；②主动脉或其他大血管手术；③周围血管手术；④预计长时间的外科操作，伴大量液体和／或血液丧失。
2）中危心脏意外危险发生率小于5％。
如①颈动脉内膜剥脱术；②头、颈部手术；③胸、腹腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。
3）低危心脏意外危险发生率小于1％。
如①内窥镜操作；②体表手术；③白内障手术；④乳房手术。
（七）心脏病人非心脏手术术前病情估计指南1、是否急诊？2、5年内有否进行冠状动脉搭桥手术？3、2年内是否进行冠状动脉造影？4、有否冠状动脉综合征或较明显的临床危险因素？包括：不稳定冠心病、失代偿心衰、心律失常或严重心瓣膜病，应推迟选择性手术，并积极治疗，病情改善后再手术。
5、病人有否中等度临床危险因素？6、虽有中等度临床危险因素，但心脏储备功能尚好，几乎不可能发生心梗或死亡。
7、没有明显的临床危险因素，心脏储备功能尚好，一般而言，施行非心脏手术是安全的。
8、无创检查结果可决定能否施行外科手术。
上述指南有助于判断高危病人是否应取消或推迟手术，或在施行非心脏手术后再作冠状动脉搭桥手术或进ICU。
二、麻醉准备（一）择期手术病人1．关于心血管用药术前应对心脏病人常用的药物进行调整。
抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。
突然停用β肾上腺素受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药（甲基多巴、可乐定）、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。
因此，原则上均不能随便停药，同时使症状好转，心肌缺血和心律失常改善，控制血压在180／110mmHg以下。
2．维持水和电解质平衡心脏病人由于服用利尿药或进食有限，易发生低血钾，术前应注意补钾，维持血钾在3.5mmol/L 以上。
（二）急症手术病人尽可能完成上述一些准备，同时在有限的时间内，进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭，常用去乙酰毛花甙C（西地兰）等，支持心功能和纠正水和电解质紊乱，特别应纠正低血钾。
三、麻醉选择和应用（一）椎管内阻滞心脏病人进行非心脏手术椎管内阻滞是否优于全麻一直有争论，有人认为椎管内阻滞病人，可基本保持清醒，但有证明曾发生过心肌梗死的病人在蛛网膜下腔阻滞下手术再次心肌梗死发生率小于1%，而全麻下手术为2%-8%，并在全髋置换病人得到同样证明。
究其原因可能此项麻醉术中出血减少，降低血栓形成和栓塞机会，对肺功能影响较小以及术后良好镇痛。
骶麻对循环动力学无显著影响，阻滞完全可适应肛门、会阴区手术和膀胱镜检查等。
蛛网膜下腔阻滞，若阻滞平面控制欠妥，对血流动力学影响大，会引起血压急剧下降，用于心脏病人有一定危险，因此仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制在T10左右，但蛛网膜下腔阻滞用药量小，阻滞完全是其优点。
连续硬膜外阻滞可分次小量经导管注入局麻药液，阻滞范围可以适当控制，对血压影响也较缓和。
先心病晚期妊娠剖宫产也可选用连续硬膜外阻滞。
术后可保留导管进行镇痛，效果确切，并有利于减少术后心、肺并发症。
（二）全身麻醉对病情严重、心功能储备差、手术复杂、术中会引起显著的血流动力学不稳定以及预计手术时间冗长的病人均主张采用气管内全麻，可维持呼吸道畅通，有效的给氧和通气，理想的全麻诱导应该是迅速，平稳而无兴奋，对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制，尽量减小对血流动力影响。
麻醉医师熟悉麻醉麻醉药对循环功能的影响，主要原则是避免麻醉药引起心肌抑制：①吸入麻醉药随MAC增加,可使心率减慢,心肌收缩性降低,心排血量减少。
②静脉麻醉药如硫喷妥钠，使外周阻力降低，心率增快和心肌收缩性减弱。
异丙酚与硫喷妥钠相似，但心率变化不明显，咪唑安定使血压和外周阻力降低，氯胺酮兴奋交感神经，心率增快和血压升高，因而氧消耗增加，依托咪酯用0.2~0.3mg/kg诱导剂量，心率、外周阻力和心排血量的变化不明显。
③肌松药中潘库溴铵使心率增快,但与芬太尼合用时可保持心率和血压平稳。
琥珀胆碱可致心律失常，阿曲库铵2~3倍ED95可致心率增快，而用维库溴铵或顺式阿曲库铵则心率无明显变化。
此外，为了缓和气管插管的应激反应，可加适量芬太尼2~5μg/kg,或按需用艾司洛尔0.25~0.5mg/kg,或用拉贝洛尔5mg,以及利多卡因1mg/kg,防止心动过速和血压升高。
麻醉维持可采用静吸复合麻醉，调节适当的麻醉深度，吸入全麻药浓度一般不超过1MAC，以免导致心肌抑制。
关于异氟醚引起冠脉窃血的问题尚无证据，一般以选择异氟醚较好。
同时可间断或持续输注咪唑安定和/或异丙酚，既维持一定深度麻醉，又可保持血流动力学稳定。
（二）瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉时应注意病人术前用利尿药情况，由于血容量不足，麻醉诱导会发生严重的低血压。
房颤病人，术前洋地黄用量不足，麻醉前心室率过速可加用地高辛0.125-0.25mg 或去乙酰毛花苷0.2mg静注。
血压正常可试用美托洛尔6.25-12.5mg或维拉帕米2.5mg稀释后缓慢静注，控制心室率于70-80bpm。