淋巴瘤的分类与诊断

淋巴瘤的分类与诊断
恶性淋巴瘤(ML)是淋巴网状组织的恶性肿瘤。

发病率逐年上升，每年新发病例约25000例以上。

男、女性的总发病率分别为：1.39/10万和0.84/10万，死亡率为1.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡位数的第11、13位。

ML的发病以青壮年多见，危害性十分严重。

世界卫生组织淋巴系统肿瘤的分类（简称：WHO分类）具体内容分共为五大部分：1.外周B细胞淋巴瘤，2.外周T细胞和NK细胞肿瘤，3.霍奇金淋巴瘤，4.免疫缺陷相关淋巴增殖性疾病，5.组织细胞/树枝状细胞肿瘤及其相关疾病。

以上5大类几乎网罗了目前淋巴系统的所有肿瘤。

恶性淋巴瘤的分类：1.Hodgkin淋巴瘤：淋巴细胞为主型，结节硬化型，混合细胞型，淋巴细胞削减型，富于淋巴细胞典型HL(5种类型)。

2.N_Hodgkin淋巴瘤：低度恶性淋巴瘤(小淋巴细胞性、淋巴浆细胞性、裂细胞滤泡型、裂-无裂细胞性滤泡型、髓外浆细胞瘤[分化好]、蕈样肉芽肿-Sezary综合征)；中度恶性淋巴瘤(裂细胞性弥漫型、裂-无裂细胞性弥漫型、无裂细胞性滤泡型、髓外浆细胞瘤[分化差])；高度恶性的淋巴瘤(无裂细胞性弥漫型、Burkitt 淋巴瘤、免疫母细胞性、透明细胞性、多形细胞性、淋巴母细胞性[曲核、非曲核]、组织细胞性)
恶性淋巴瘤分期：恶性淋巴瘤的准确分期与否，拟订及预后密切相关。

目前国内外公认的恶性淋巴瘤分期标准仍是1970年举行Ann Aror会议所建议。

Ⅰ期-病变仅累及单一的区域淋巴结；1E期-病变仅侵犯淋巴结以外的单一器官；Ⅱ期-病变累及横膈同侧2个以上的区域淋巴结；2E期-病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上的区域淋巴结；Ⅲ期-横膈两侧淋巴结受侵犯；3E期-病变累及淋巴结以外某一器官，加以横膈两侧淋巴结受侵犯；Ⅳ期-病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如肺，肝及骨髓。

无症状为A，有症状为B，指：盗汗，半年内体重减轻超过10%；脾受侵用S表示；另外，仅有皮肤的瘙痒现不做为全身症状。

虽然国内外一直采用Ann Aror会议所建议的分期方法对恶性淋巴瘤进行分期，但感到这个分期方法还存在一些需要修改之处。

如病变大小和病变淋巴结部位多少，虽然这是决定治疗方法和影响预后的重要因素，但在分期时未予注意。

别处，一些新的诊断病变范围的方法，如CT和MRI也未被采用。

中国生物治疗网杨教授特别指出，针对这些问题，在英国Cotwolds会议上对霍奇金病的分期进行了必要的修改和补充。

巨大肿块以"Ｘ"表示，巨大肿块的标准是单个淋巴结或数个融合淋巴结最大直径等于或大于10cm作为巨大肿块。

纵隔巨大肿块的定义是在位X片上，纵隔肿块的最大直径等于或大于在胸椎5/6水平的胸腔内径的1/3 。

恶性淋巴瘤(ML)是淋巴网状组织的恶性肿瘤。

发病率逐年上升，每年新发病例约25000例以上。

男、女性的总发病率分别为：1.39/10万和0.84/10万，死亡率为1.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡位数的第11、13位。

ML的发病以青壮年多见，危害性十分严重。

世界卫生组织淋巴系统肿瘤的分类（简称：WHO分类）具体内容分共为五大部分：
1.外周B细胞淋巴瘤;
2.外周T细胞和NK细胞肿瘤;
3.霍奇金淋巴瘤;
4.免疫缺陷相关淋巴增殖性疾病;
5.组织细胞/树枝状细胞肿瘤及其相关疾病。

以上5大类几乎网罗了目前淋巴系统的所有肿瘤。

淋巴瘤的诊断:必要的诊断步骤是：
1.标本（病理或细胞学）需符合要求，由有经验的病理学家作出诊断。

2.详细的病史：有无发热及发热持续的时间，无法解释盗汗及程度，有无体重减轻。

3.仔细全面的体格检查：详细检查浅表淋巴结，包括颌下、枕后、耳前颈锁骨上下滑车髂窝、腹股沟、等淋巴结，必须检查咽淋巴环，注意肝脾有无肿大，有无腹块。

4.必要的实验室检查：血常规，血沉，骨髓穿刺或活乳酸脱氢酶肝肾功能检查。

5.X线检查：肺正侧位片、胸或腹部CT、双侧下肢淋巴造影。

选择性检查：骨扫描、镓-67扫描、肝活检、腰穿及脑脊液检查。

超声波检查：超声波检查能发现直径>2cm的淋巴结，但不能鉴别增大的淋巴结究竟是肿瘤侵犯还是反应性增生或炎症。

超声波检查能发现肝脾肿大及肝脾中明显的肿瘤结节，但当肝脾大小正常而有弥漫性浸润时，无法证实肝脾侵犯。

骨髓侵犯：非霍奇金型淋巴瘤骨髓侵犯的发生率与病理亚型有关，小淋巴细胞骨髓侵犯的发生率可高达89%，小裂细胞为55%，大裂细胞为38%，小无裂细胞为20%，大无裂细胞为30%，而淋巴母细胞可高达60%。

骨髓活检将使25%病例分期修正为Ⅳ期，淋巴瘤病人在病程中如血小板、白细胞减少或血红蛋白同时下降时，应高度警惕骨髓受累的可能性。

CT检查：CT扫描能发现下肢淋巴造影扬不能发现的淋巴结组，如肠系膜，膈脚后，胰周，肝门，腹腔动脉等处的淋巴结，而非霍奇金型淋巴瘤肠肠系膜侵犯高达51%。

CT还能发现脏器病变，特别是肾裨病变，更易发现直接的结外侵犯，但CT扫描也有局限性，首先以淋巴结的大小来判断有无病变，但不能内部结构，因此常将一部分反应性增生也误诊为阳性，其次CT显示的盆腔淋巴结也不如下肢淋巴造影清楚。

下肢淋巴造影可了解盆腔及主动脉旁淋巴结是否被肿瘤侵犯，下肢淋巴造影对主动脉淋巴结的正确性为85-90%，但不能了解肠系膜，肝门脾门等处有无侵犯。

安徽济民肿瘤医院刘教授介绍，非霍奇金型淋巴瘤易有骨髓侵犯，因此对此类病人宜先作骨髓穿刺，如有条件的话最好作骨髓活检，如证实有骨髓侵犯，则必再作淋巴造影。

淋巴造影是目前唯一能观察淋巴结内部结构的X线检查方法，造影剂可在体内潴留9个月至1年，可重复摄片以观疗效。

67Ga扫描：镓扫描对纵隔病变的敏感性高达80-95%，而对腹部病变敏感性仅10-60%，镓扫描敏感性也受肿瘤病理的，如弥漫型大细胞及混合细胞淋巴瘤，镓扫描能发现60%-80%的淋巴结，而对小裂细胞淋巴瘤，镓扫描阳性率仅10%。

镓扫描对发现后纵隔残留病变及腹部病变的评价十分有用，正确率高95%。

分期性剖腹探查术：霍奇金病经过分期性剖腹探查术后，30%分期改变，其中25%分期上升，5%分期下降。

现分期剖腹探查术已不用于非霍奇金淋巴瘤，由于此手术有明显的并症及死亡率。

另外，中高度恶性淋巴瘤首先治疗往往考虑联合化疗。

磁共振成像术：磁共振成像术在非霍奇金型淋巴瘤分期中的作用有待于进一步研究，目前磁共振成象术对评价脑脊髓的病变及隐匿的骨髓侵犯最有价值。

分期改变：Sweet报道一组193例霍奇金病，分期改变占36.8%。

非霍奇金淋巴瘤易侵犯肠系膜、肝及脾门淋巴结，经过系统分期后，大多数属晚期。

临床分期1、Ⅱ期占34%，在淋巴造影后1、Ⅱ期减少至23%，肝活检及剖腹术后减少至14%。

恶性淋巴瘤分期：
恶性淋巴瘤的准确分期与否，拟订及预后密切相关。

目前国内外公认的恶性淋巴瘤分期标准仍是1970年举行Ann Aror会议所建议。

Ⅰ期-病变仅累及单一的区域淋巴结；
ⅠE期-病变仅侵犯淋巴结以外的单一器官；
Ⅱ期-病变累及横膈同侧2个以上的区域淋巴结；
ⅡE期-病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上的区域淋巴结；
Ⅲ期-横膈两侧淋巴结受侵犯；
ⅢE期-病变累及淋巴结以外某一器官，加以横膈两侧淋巴结受侵犯；
Ⅳ期-病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如肺，肝及骨髓。

无症状为A;有症状为B，指：盗汗，半年内体重减轻超过10%；
脾受侵用S表示；另外，仅有皮肤的瘙痒现不做为全身症状。

虽然国内外一直采用Ann Aror会议所建议的分期方法对恶性淋巴瘤进行分期，但感到这个分期方法还存在一些需要修改之处。

如病变大小和病变淋巴结部位多少，虽然这是决定
治疗方法和影响预后的重要因素，但在分期时未予注意。

另外，一些新的诊断病变范围的方法，如CT和MRI也未被采用。

针对这些问题，在英国Cotwolds会议上对霍奇金病的分期进行了必要的修改和补充。

巨大肿块以"Ｘ"表示，巨大肿块的标准是单个淋巴结或数个融合淋巴结最大直径等于或大于10cm作为巨大肿块。

纵隔巨大肿块的定义是在位X片上，纵隔肿块的最大直径等于或大于在胸椎5/6水平的胸腔内径的1/3 。

二、诊断：必要的诊断步骤：1.标本需符合要求，由有经验的病理学家作出诊断。

2.详细的病史：有无发热及发热持续的时间，无法解释盗汗及程度，有无体重减轻。

3.仔细全面的体格检查：详细检查浅表淋巴结，包括颌下、枕后、耳前颈锁骨上下滑车髂窝、腹股沟、等淋巴结，必须检查咽淋巴环，注意肝脾有无肿大，有无腹块。

4.必要的实验室检查：血常规，血沉，骨髓穿刺或活乳酸脱氢酶肝肾功能检查。

5.X线检查：肺正侧位片、胸或腹部CT、双侧下肢淋巴造影。

选择性检查：骨扫描、镓-67扫描、肝活检、腰穿及脑脊液检查。

超声波检查：超声波检查能发现直径>2cm的淋巴结，但不能鉴别增大的淋巴结究竟是肿瘤侵犯还是反应性增生或炎症。

超声波检查能发现肝脾肿大及肝脾中明显的肿瘤结节，但当肝脾大小正常而有弥漫性浸润时，无法证实肝脾侵犯。

骨髓侵犯：非霍奇金型淋巴瘤骨髓侵犯的发生率与病理亚型有关，小淋巴细胞骨髓侵犯的发生率可高达89%，小裂细胞为55%，大裂细胞为38%，小无裂细胞为20%，大无裂细胞为30%，而淋巴母细胞可高达60%。

骨髓活检将使25%病例分期修正为Ⅳ期，淋巴瘤病人在病程中如血小板、白细胞减少或血红蛋白同时下降时，应高度警惕骨髓受累的可能性。

CT检查：CT扫描能发现下肢淋巴造影扬不能发现的淋巴结组，如肠系膜，膈脚后，胰周，肝门，腹腔动脉等处的淋巴结，而非霍奇金型淋巴瘤肠肠系膜侵犯高达51%。

CT还能发现脏器病变，特别是肾裨病变，更易发现直接的结外侵犯，但CT扫描也有局限性，首先以淋巴结的大小来判断有无病变，但不能内部结构，因此常将一部分反应性增生也误诊为阳性，其次CT显示的盆腔淋巴结也不如下肢淋巴造影清楚。

解放军第458医院生物治疗中心杨博士认为，下肢淋巴造影可了解盆腔及主动脉旁淋巴结是否被肿瘤侵犯，下肢淋巴造影对主动脉淋巴结的正确性为85-90%，但不能了解肠系膜，肝门脾门等处有无侵犯。

非霍奇金型淋巴瘤易有骨髓侵犯，因此对此类病人宜先作骨髓穿刺，如有条件的话最好作骨髓活检，如证实有骨髓侵犯，则必再作淋巴造影。

淋巴造影是目前唯一能观察淋巴结内部结构的X线检查方法，造影剂可在体内潴留9个月至1年，可重复摄片以观疗效。

67Ga扫描：镓扫描对纵隔病变的敏感性高达80-95%，而对腹部病变敏感性仅10-60%，镓扫描敏感性也受肿瘤病理的，如弥漫型大细胞及混合细胞淋巴瘤，镓扫描能发现60%-80%的淋巴结，而对小裂细胞淋巴瘤，镓扫描阳性率仅10%。

镓扫描对发现后纵隔残留病变及腹部病变的评价十分有用，正确率高95%。

分期性剖腹探查术：霍奇金病经过分期性剖腹探查术后，30%分期改变，其中25%分期上升，5%分期下降。

现分期剖腹探查术已不用于非霍奇金淋巴瘤，由于此手术有明显的并症及死亡率。

另外，中高度恶性淋巴瘤首先治疗往往考虑联合化疗。

磁共振成像术：磁共振成像术在非霍奇金型淋巴瘤分期中的作用有待于进一步研究，目前磁共振成象术对评价脑脊髓的病变及隐匿的骨髓侵犯最有价值。

分期改变：Sweet报道一组193例霍奇金病，分期改变占36.8%。

非霍奇金淋巴瘤易侵犯肠系膜、肝及脾门淋巴结，经过系统分期后，大多数属晚期。

临床分期1、Ⅱ期占34%，在淋巴造影后1、Ⅱ期减少至23%，肝活检及剖腹术后减少至14%。