运动障碍

[诊断方法] 1. 详尽的病史：①发病年龄，常提示病 因，还可帮助判断预后；②起病方式 常提示病因；③病程；④用药物史； ⑤伴随疾病；⑥遗传性。 2. 详细的体检了解运动障碍症状的特点， 明确有无其它神经系统症状和体征。 3. 适当的辅助检查。
第二节 帕金森病
帕金森病（Parkinson's disease, PD）又 名震颤麻痹（paralysis agitans），是一 种常见的中老年人神经系统变性疾病， 临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强 直和姿势步态异常为主要特征。
运动障碍（dyskinesia）又称异动症，常 表现为类似舞蹈症、手足徐动症的不自主 运动。主要有三种形式：①剂峰运动障碍 （peak-dose dyskinesia）或改善-运动障碍 -改善；②双相运动障碍或运动障碍-改善运动障碍：在剂峰和剂末均可出现；③肌 多发生于清晨服药之前。
张力障碍：常表现为足或小腿痛性肌痉挛，
wenku.baidu.com
(DDC)
多巴胺 黑质纹状体束 (DA)
单胺氧化酶(MAO) 儿茶酚-氧位-甲基转移酶 （COMT）
壳核 尾状核(细胞)
高香草酸而代 谢（HVA）
DA和乙酰胆碱（ACh）作为纹状体 中两种重要神经递质系统，功能相互拮 抗，两者维持平衡对基底节环路活动起 重要的调节作用。 DA↓ 力增高，运动减少。 Ach↑ 皮质运动功能易化作用抑制，肌张
[病因及发病机制] 1. 年龄老化 PD主要发生于中老年人，提 示年龄老化与发病有关。黑质DA能神经 元、酪氨酸羟化酶（TH）和多巴脱羧酶 （DDC）活力、纹状体DA递质自30岁以 后随年龄增长而逐年减少或降低。 2. 环境因素 环境中与MPTP分子结构类似 的工业或农业毒素可能是PD的病因之一。
第十一章 运动障碍疾病
（Movement Disorders）
吉林大学中日联谊医院神经科 陈加俊
第一节 概述
运动障碍疾病（movement disorders）又称 锥体外系疾病（extrapyramidal diseases），主
要表现为随意运动调节功能障碍，肌力、 感觉及小脑功能不受影响。运动障碍疾病 源于基底节（basal ganglia）功能紊乱，一 般可分为肌张力降低-运动过多和肌张力增 高-运动减少两大类，前者主要表现为异常 不自主运动，后者则以运动贫乏为特征。
[治疗]
1. 药物治疗 原理是恢复纹状体DA和ACh 两大递质系统的平衡，包括应用抗胆碱 能药和多种改善DA递质功能药物。药 物治疗应遵循的原则是：从小剂量开始， 缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意 疗效；治疗方案个体化。
（1）抗胆碱能药物：对震颤和强直有一 定效果，但对运动迟缓疗效较差，适用 于震颤突出且年龄较轻的患者。安坦： 主要副作用有口干、视物模糊、便秘和 排尿困难，严重者有幻觉、妄想。青光 眼及前列腺肥大者禁用；因可影响记忆 功能，故老年患者慎用。
[诊断及鉴别诊断] 鉴别诊断 PD应与帕金森综合症区别 (1)继发性PD： ①脑炎后帕金森综合征； ②药物或中毒性帕金森综合征； ③动脉硬化性帕金森综合征。 (2)抑郁症 (3)特发性震颤
(4)伴发帕金森表现的其它神经变性疾病： ①弥散性路易体病。 ②肝豆状核变性，发病年龄小，有肝损 害和角膜K-F环，血清铜，铜蓝蛋白， 铜氧化酶活性降低，尿铜增加。 ③亨廷顿舞蹈病。 ④多系统萎缩（MSA）。 ⑤进行性核上性麻痹（PSP）。 ⑥皮质基底节变性（CBGD）。
[预后]
PD是一种慢性进展性疾病，目前尚无 根治方法，多数患者在发病数年内尚能 继续工作，但也有迅速发展致残者。至 疾病晚期，由于严重肌强直、全身僵硬 终至卧床不起。本病本身并不对生命构 成威胁，死亡的直接原因是肺炎、骨折 等各种并发症。
[病理及生化病理]
1. 病理: 主要病理改变是含色素的神经 元变性、缺失，尤以黑质致密部DA 能神经元为著，类似改变也可见于蓝 斑、中缝核、迷走神经背核等部位， 但程度较轻。
2. 生化病理：
多巴胺神经元
酪氨酸 左 旋 羟化酶 酪氨酸 (TH)
(细胞)
多巴胺 脱羧酶
( 血) （黑质致密部）
左旋多巴 (L-Dopa)
3. 遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象。 细胞色素P4502D6基因可能是PD的易感基 因之一，PD并非单一因素所致，可能有 多种因素参与。遗传因素可使患病易感性 增加，但只有在环境因素及年龄老化的共 同作用下，通过氧化应激、线粒体功能衰 竭、钙超载、兴奋性氨基酸毒性、细胞凋 亡、免疫异常等机制才导致黑质DA能神 经元大量变性并导致发病。
（2）金刚烷胺：可促进DA在神经末梢的 释放。对少动、强直、震颤均有轻度改 善作用，早期患者可单独或与安坦合用。 副作用有不宁、神志模糊、下肢网状青 斑、踝部水肿等，均较少见。肾功能不 全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用， 哺乳期妇女禁用。
（3）左旋多巴及复方左旋多巴：左旋多巴 （L-Dopa）作为DA合成前体可透过血脑屏 障进入脑内，可被DA能神经元摄取后转变 成DA发挥替代治疗作用。是治疗PD的最 基本最有效药物，对震颤、强直运动迟缓 等有较好疗效。 ◆用药时机：长期用药会产生疗效减退、 症状波动和运动障碍等并发症，还可能会 加速病情发展。 ◆用药方法：从小剂量开始，逐渐增量， 以最低有效量作为维持量。
④DA受体激动剂：均应从小剂量开始， 渐增剂量至获得满意疗效而不出现副 作用为止。 ⑤单胺氧化酶B抑制剂：能阻止DA降解 成HVA，增加脑内DA含量。
⑥儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑 制剂。
2. 外科治疗 立体定向手术治疗。常用的手 术方法有苍白球、丘脑毁损术和深部脑 刺激术。其原理都是纠正基底节过高的 抑制性输出。适应证是药物治疗失效、 不耐受或出现运动障碍（异动症）的患 者。 3. 细胞移植及基因治疗 细胞移植是将自体 肾上腺髓质，尤其是异体胚胎中脑质细 胞移植到患者的纹状体，可纠正DA递质 缺乏，改善PD的运动症状。TH和/或神 经营养因子基因治疗。
◆副作用：有周围性和中枢性两类，前者
为恶心、呕吐、低血压、心律失常（偶 见）；后者有症状波动、运动障碍（异 动症）和精神症状等。狭角型青光眼、 精神病患者禁用，活动性消化道溃疡者 慎用。症状波动和运动障碍是常见的远 期并发症。
症状波动（motor fluctuation）有两种形
式：疗效减退（wearing-off）或剂末恶 化（end of dose deterioration）：指每次 用药的有效作用时间缩短，症状随血液 药物浓度发生规律性波动；“开-关”现 象(on-off phenomenon）：指症状在突然 缓解（“开期”）与加重（“关期”） 之间波动。
[临床表现] 起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。 1. 典型表现是静止性震颤。 2. 肌强直 ：“铅管样强直”、 “齿轮样强 直”。
3. 运动迟缓：随着动作减少，包括始动困难 和运动迟缓、“面具脸”、“写字过小 征”。
4. 姿势步态异常，称慌张步态。
[辅助检查] 1. 生化检测:高效液相色谱（HPLC）可检 测到脑脊液和尿中HVA含量降低。 2. 基因检测:DNA印迹技术、PCR、DNA 序列分析等在少数家族性PD患者可能会 发现基因突变。 3. 功能显像检测:采用PET或SPECT与特定 的放射性核素检测，可发现PD患者脑内 DAT功能显著降低。
[基底节及其神经环路]
尾状核 新纹状体 壳 核 neostriatum 豆状核 苍白球 旧纹状体 丘脑底核 paleostriatum
基底节
黑
质
基底节的纤维联系，主要构成三个重
要的神经环路： ①皮质-皮质环路：大脑皮质-尾壳核内侧苍白球-丘脑-大脑皮质； ②黑质-纹状体环路：黑质与尾状核、 壳核之间的往返联系纤维； ③纹状体-苍白球环路：尾状核、壳核 -外侧苍白球-丘脑底核-内侧苍白球。