临床综述非酒精性脂肪肝
非酒精性脂肪肝——非酒精性脂肪性肝病的诊断
康 。儿 童 Ｎ Ｆ Ｄ 和 肥 胖 等 代 谢 综 合 征 关 系 密 切 ， ＡＬ
向非酒 精性 脂 肪性 肝 炎 （ ｏ －ｌ ｈｌ ｔ ｔ ｅ ａ — Ｎ ｎ ａ ｏ ｏｉ ｓ ａｏ ｐ ｔ ｃ ｃ ｅ ｈ ｉ ｔ ，Ｎ Ｓ ｉ ｓ Ａ Ｈ） 和肝 硬 化 发 展更 快 、 比例更 高 ， 比成
人 预后 差 ，应引 起关 注 。
２ 定 义
脂 质在 肝 脏 组 织 内 沉 积 超 过 肝 脏 自身 质 量 的
５ ，显 微镜 下 以弥散 性肝 细胞 脂肪 变 为主要 特征 ， ％
符 合率 不理 想 ，故 只可作 为参 考 ，应根据 患 者具体
情 况作 诊断 ，如 有必 要 ，应行 肝穿 刺 明确 诊 断 。
人 群 Ｎ Ｆ Ｄ总患病 率 高达 １． ％ ，儿童 达 ５７ 。 ＡＬ ７２ ．％
Ｎ Ｆ Ｄ常 与 ２型 糖 尿 病 （ ２ Ｍ） ＡＬ Ｔ Ｄ 、肥 胖 、血 脂 异 常 、高血压 等 代 谢 综 合 征 并存 ，严 重 影 响 人 民 健
床 诊 断标 准 为 “ 像 学 表 现符 合脂 肪肝 诊 断 ，存 影
项者 即 可诊 断 为 Ｎ Ｆ Ｄ：① 无 饮 酒 史 或 饮 酒 含 ＡＬ
乙醇量 男性 每 周 小 于 １０ ｇ ４ ，女 性 每 周 ＜ ０ ｇ ７ ；②
３ 临床 表现
单 纯性 脂 肪 肝 是 良性 、可 逆 性 疾 病 ，可 无 症
除外病 毒性 肝炎 、药 物性 肝病 、全 胃肠外 营养 、肝
介绍 ，供 临床 医生参考 。
异常 （ 血清 氨基转 移 酶 和 ． Ｔ水 平 升 高 ， 白蛋 如 Ｇ
非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 的诊 断
非酒精性脂肪肝治疗的临床护理体会
非酒精性脂肪肝治疗的临床护理体会【摘要】非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者在临床的发病率逐年增加，针对此类疾病的临床治疗和进展也成为研究的重点课题。
本文对非酒精性脂肪肝治疗的临床护理措施进行简单的阐述，为制定护理方案提供借鉴，体会如下。
【关键词】非酒精性脂肪肝；治疗；临床护理；体会；NAFLD的发病和胰岛素抵抗、遗传等因素有着密切的关系。
据统计，NAFLD 已成为我国第一大慢性脏疾病，主要致病因素是HBV感染、滥用酒精，病情会直接参与到糖尿病、肝外恶性肿瘤及动脉硬化性心脑肾血管疾病，对人类健康造成巨大的危害[1]。
现阶段，对NAFLD疾病防治已成为预防医学、卫生部门、社会医学共同面临的严峻课题。
本文对NAFLD诊疗的临床护理工作进行简述，以此为临床治疗的护理干预提供参考。
1.NAFLD与IR间的关系肥胖、体质量超标并不表明肝脏脂肪一定会增加，而体质量正常、过瘦也不表明肝脏一定会减少。
通过监测腰围变化与内脏脂肪面积间的关系，可以更直观的反映出脂肪肝、肝脏IR变化。
过多对热量摄入时，脂肪无法在脂肪组织内正常储存，就会发生脂肪异位，异位部位并不局限于几处组织，很多动脉血管、器官都会出现脂肪浸润情况，导致心血管疾病、代谢性疾病发病率上升。
而IR是引起肝脏脂肪异位关键因素，会引起肝细胞脂毒性、细胞损伤，甚至引起氧化应激反应，使机体内的饱和脂肪脂毒性明显高于不饱和脂肪。
有研究发现[2]，IR会促进单纯性脂肪肝朝着非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝纤维化的方向发展，通过检测IR可以发现IR、肝损伤、高胰岛素血症之间的联系。
对于疑似患者可评估糖代谢、IR，分析其中复杂的关系，才能对NAFLD进行有效的防治干预。
2. NAFLD的诊断NAFLD患者中10-25%会进展成NASH，但并非所有患者会并发NASH，初步确诊NAFLD的患者，监测患者体质量、腰围的变化，了解患者自身合并基础疾病，症状与体征表现，以此评估患者病情的严重程度。
非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展
非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展关键词非酒精性脂肪性肝病诊断治疗非酒精性脂肪性肝病（nafld）是目前西方国家最常见的慢性病，在我国非酒精性脂肪性肝病的发病率也逐年增高。
非酒精性脂肪性肝病发展到一定程度会引起肝纤维化和肝硬化。
所以应引起广大临床医师的重视，现综述了非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展，目的是为广大临床医生诊断和治疗非酒精性脂肪性肝病提供参考，进而提高非酒精性脂肪性肝病的治疗效果。
定义及自然病史早在1962年leery就发现某些患者的肝组织学病变与酒精性肝病无法鉴别，均有显著的脂肪沉积，直到1980年，luawig将与饮酒无关的脂肪肝称为nafld［1］，是一种无过量饮酒史而出现肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。
nafld的组织学包括单纯脂肪变性和伴有肝细胞损害和炎症的脂肪变性。
后者称之为非酒精性脂肪性肝炎（nash），可进展为肝纤维化和肝硬化。
单纯性脂肪变性患者的预后良好，对198例该类患者进行的为期21年的随访研究发现：3例进展为肝硬化，仅1例死于肝相关疾病，而11%的nash患者死于肝相关疾病。
另外，许多隐原性肝硬化患者具有nafld的代谢性危险因素，这些患者可能就是以前未被认识的nafld。
当进展为肝硬化时，肝脂肪变性改变可能消失。
因此更易造成诊断上的困难。
但nafld进展为肝硬化大约需要数10年的时间，少数可发生肝细胞癌［2］。
病因肥胖性脂肪肝：marceau等对重度肥胖症进行肝活检研究发现，86%伴有肝细胞脂肪变性，74%有肝纤维化，24%有脂肪性肝炎，2%发生肝硬化。
病毒性肝炎脂肪肝：多发生于急性肝炎恢复期和慢性乙型、丙型肝炎者，由于营养调节不当如摄入脂肪过多而活动减少造成的，也与炎性肝细胞的变性有一定关系。
糖尿病性脂肪肝：4%～46%的脂肪肝患者有糖尿病，约50%糖尿病患者有糖尿病性脂肪肝，1型糖尿病患者发生脂肪肝是由于胰岛素缺乏，血浆脂蛋白清除能力降低所致。
经典文档 非酒精性脂肪肝
病理生理机制
NAFLD的发病机制
细胞因子TNF α
四步骤学说
18
代谢综合症与脂肪肝的关系
2DM
高血压
高脂血症 肥胖
脂肪肝 高尿酸血症
19
代谢综合症疾病谱演变
内皮功能 不良
脂肪肝 血脂紊乱 高尿酸血症 肥胖
2型糖尿病
高血压
全身动脉 硬化
动脉硬化 并发症： 冠心病 脑卒中 肾病糖尿病
肾病 血管病变
肝脏内的甘油三酯
• 60％来自血清未酰化脂肪酸自体释放入血 • 26％来自重新合成 • 15％来自膳食
外周脂肪酸和脂肪重新合成增加都会导 致NAFLD病人肝脏脂肪堆积
25
NAFLD对伴随的其他肝病所起的影响作用
• 影响抗病毒治疗的疗效 肥胖对抗HCV的影响 干扰素对肝脏脂变的影响 线粒体功能不全与CYP2E1活性改变 对药物代谢的影响
不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且糖原积聚、水肿、 炎症可影响脂肪肝影像学表现
影像学家观察结果不一致性
40
影像学评估2
超声 CT和常规MRI仅在脂肪变性>33%时敏
感
Saadeh 2002
超声
✓敏感性：60－100％
Ruhl 2004
cutaneous Fat abdominal
33
400名非酒精性脂肪肝病人NAFLD的症状和体 征
Ramesh & Sanyal 2005
无症状 疲劳 右上腹痛 肝区症状 肥胖 高血压 糖尿病 血脂障碍
单纯脂肪肝
60 30 30 22 65 60 45 65
非酒精性脂肪性肝炎
55 45 32 28 60 65 50 69
28
最新：非酒精性脂肪性肝病诊断
最新：非酒精性脂肪性肝病诊断非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的疾病谱包括单纯性脂肪肝N AFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH及真相关肝硬化和肝细胞癌。
NAFLD是指通过影像学或组织学检查，发现患者肝脏中存在脂肪沉积，但没有出现继续性脂肪沉积的病因（如大量饮酒、药物或遗传性疾病，现已成为全球慢性肝病的主要原因（1］。
NAFL在组织学上定义为存在三5%的肝脂肪变性，但无肝细胞损伤的证据；NASH定义为存在三5%的肝脂肪变性和伴有肝细胞损伤的炎症如气球样变、炎症反应，伴或不伴纤维化［2］。
至少20%～30%的NAFLD患者发生NASH，可导致肝硬化和／或肝细胞癌（1-2］。
对于NA F L D的诊断，尤真是NAFL 和NASH的鉴别，目前没再可靠的｜｜备床或放射学检查，肝穿刺活检组织学检查仍然是诊断的金标准。
本文就NAFLD的组织学检查作一综述，以期尽可能提高临床医师对于该疾病组织学诊断的重视。
1NAFLD的基本病理特征1.1 NAFL的主要病理特征NAFL的主要病理特征为肝细胞大泡性脂肪变性（21（图1），表现为细胞浆内出现明显脂滴。
脂滴的主要成分为甘油三醋［3］。
在石蜡切片制片过程中会被脂溶剂二甲苯溶掉，故常规切片中仅留萄园形空泡。
可用油红O染色或饿酸化的组织做HE染色或Masson三色染色来证明脂变。
正常情况下，肝脏内可有占肝脏总比＜5%的脂肪变性，少量出现的肝细胞脂肪变性也可能是非特异性改变或见于衰老细胞。
当脂j商占到50%以上时，大体上肝脏会表现为肝大，会高苍白或发黄、高；由腻感。
镜下脂变形式高大泡性脂肪变性、微j包性脂肪变性。
大泡性脂肪变性在肝细胞胞浆内出现的是单个脂滴或少数圆形脂滴或孤立的大脂滴，该脂滴将细胞核挤向细胞边缘（图1a），脂滴大者可达4～5个肝细胞大。
NAFL大泡性脂肪变性轻者通常见于肝小叶腺泡3区，重者可达2区及汇管区周围区域（41（表1）。
国1NAFLD/NASH主要病理特征（HE染色，×200)121注：a，肝细胞大泡脂肪变性；b，肝细胞中泡脂肪变性；c，肝细胞微泡脂肪变性；d，肝细胞气球样变性；e，肝细胞炎症坏死；f，卫星现象。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南一、本文概述随着生活方式的改变和肥胖症的日益流行，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球范围内最常见的慢性肝病之一。
本文旨在提供一份全面而系统的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，为临床医生和研究者提供最新的诊疗策略和研究进展。
本文首先概述了NAFLD的流行病学、病因学和病理生理学，然后从临床表现、实验室检查、影像学诊断以及病理诊断等方面详细描述了NAFLD的诊断流程。
接下来，文章重点介绍了NAFLD的治疗策略，包括生活方式干预、药物治疗以及新兴的非侵入性治疗和手术治疗方法。
本文还讨论了NAFLD患者的管理和随访，以及预防NAFLD的策略。
文章总结了当前NAFLD研究的热点和未来的发展方向，以期为临床医生和研究者提供有益的参考。
二、疾病概述非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（HCC）。
随着全球肥胖和代谢综合征流行率的增加，NAFLD现已成为发达国家及部分发展中国家慢性肝病和肝硬化最常见的原因，并被认为是导致HCC的第二大病因。
NAFLD不仅影响肝脏，还与代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及慢性肾脏疾病等密切相关。
因此，对NAFLD的深入研究及早期干预具有重要的公共卫生意义。
NAFLD的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查进行综合判断。
临床表现上，多数NAFLD患者无症状，少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异性症状。
实验室检查可发现肝功能异常，但通常无特异性。
影像学检查如超声、CT和MRI等可用于诊断NAFLD，其中超声检查因操作简便、经济无创、可重复性好等优点而成为首选检查方法。
然而，影像学检查难以区分单纯性脂肪肝和NASH，因此对于疑似NASH的患者，建议进行病理学检查以明确诊断。
非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病一、概述非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，又称非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver），是一类肝组织学改变与酒精性肝病相似，但无过量饮酒史的临床病理综合征，包括（非酒精性）单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH)和（非酒精性）脂肪性肝硬化三种主要类型，其中NASH是NAFLD进展的重要中间阶段。
NASH最早于1980年由Ludwig描述，当时认为它是一种好发于滴酒不沽的肥胖、糖尿病女性群体的良性肝病。
事实上，NASH亦可发生于每周饮用乙醇量小于210g的体型消瘦和无糖尿病和血脂正常的男性，并可诱发进展性肝纤维化、亚急性肝功能衰竭和失代偿期肝硬化。
当前NASH已成为仅次于慢性病毒性肝炎、酒精性肝病的重要肝硬化前期病变之一，并为健康体检人群血清转氨酶异常的常见病因，NASH 的有效防治可望阻止慢性肝病进展，减少肝硬化和肝病相关残疾和死亡的发生。
二、流行病学文献报道NAFLD/NASH的患病率及其病因构成比差异很大，主要与调查年代及其所用诊断方法、检查对象的年龄、性别、伴随疾病状态以及酒精和药物消耗等因素不同有关。
近十余年来，随着胰岛素抵抗及其相关的多元代谢综合征的高发，NAFLD/NASH的患病率逐渐升高。
在发达国家和地区，NAFLD现已成为最常见的肝病之一。
美国普通成人NAFLD的患病率为10～40％（平均20％），NASH 为2～5％（平均3％）。
在肥胖、糖尿病以及血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）慢性升高者等特殊人群中NAFLD的患病率更高，并且NAFLD的起病渐趋低龄化。
1987年Friedman报道，美国成人健康查体者血清转氨酶异常率0.5%，其中75％与肥胖和嗜酒有关。
1988年Gillon发现，2.4％苏格兰献血员血清转氨酶异常，其中82％与肥胖和酒精性脂肪肝有关。
非酒精性脂肪肝治疗概况
消退 ， 阻止肝纤维化和１ 硬化 的进一步 发展有重 要意义 。但 月 十 应根据脂肪肝 的病冈和病情合理 选择 使用 。
２ ３ １ 降脂 药 ．． ２ ３ １ １ 氯 贝丁 酯 类 ． ．． 包 括 氯 贝 丁 酯 、 扎 叭特 、 诺 贝 特 笨 非 等 。 具 有 抑 制 脂 肪 组 织 水 解 ， 低 山 浆 ｉ 酰 甘 油 ， 制 肝 胆 降 抑 【 的合 成 及 降低 低 密 度脂 蛋 向和 血 尿 酸 的作 用 ， 用 于 血 匍醇 适 浆 甘 油 酯 明 显增 高 和 糖 尿病 伴 高 Ｊ脂 症 者 ， 使 用 时应 注 ０ Ｉ 但 意 该 类 药 胃肠 道 反 应 、 石 等 副 作 用 。 胆 。 ２ ３ １２ 羟 甲 基 戊 二 酸 辅 酶 Ａ（ ＭＧ—Ｃ Ａ） 原 酶 抑 制 ．．． Ｈ Ｏ 还 剂 ： 括 辛 伐 他 汀 、 伐 他 汀 、 伐 他 汀 、 伐 他 汀 等 。通 过 包 洛 普 氟 对 ＨＭＧ—Ｃ Ａ还 原 酶 特 异 的 竞 争 性 抑 制 作 用 ， 断 胆 固 醇 Ｏ 阻 的合 成 ， 可 以抑 制 肝 星 状 细 胞 的增 殖 和 改 善 脂 肪 肝 患 者 的 并 肝 功 能 及 血 脂 代 谢 紊 乱 。但 有 一 定 的 肝 毒 性 ， 引 起 Ａ 的 可
水 平 的提 高 ， 酒 精 性 脂 肪 性 肝 的 发 牛 率 逐 渐 上 升 ， 出 现 非 行 低 龄 化 发 展 趋 势 。 而 非 酒 精 性 脂 肪 肝 是 目前 导 致 无 症 状 性 转 氨 酶 升 高 的 首 要 病 ， 而且 有 部 分 患 者 会 逐 渐 进 展 成 终 末 期 肝 硬 化 ， 者 有 些 与肝 肿 瘤 相 关 。Ｎ Ｆ 有 效 防 治 可阻 甚 Ａ］ Ｄ的 止 和 改 善 疾 病 的进 程 及 预 后 ， 文 就 非 酒 精 性 脂 肪 肝 的 最 新 本 治疗作一综述 。
非酒精性脂肪肝的研究现状
ＮＡＦＬＤ的发 病 率 由于 研 究 人 群 ，样 本 量 、地 区 以及诊 疗 方 法 的 不 同会 出现 较 大 差 异 ．２０１６年 一 项 ２２个 国家 的 ８６项研 究 的荟 萃 分 析 结 果 显 示 ， 全 球 ＮＡＦＬＤ 的 患 病 率 为 ２５．２４％ ，其 中 北 美 洲 ２４．１％ 、欧 洲 ２３．７％ 、亚 沙Ｉ１ ２７．４％ 、中东 ３１．８％ 、 非 洲 １３．５％ 、南 美 洲 ３０．５％ 。我 国 人 口众 多 ，且
（Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｎｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｊｉｎｚｈｏｕ １２１０００ Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｗ ｉｔｈ ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ ｌｉｖｉｎｇ ｓｔａｎｄａｒｄ， ｔｈｅ ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ ｐａｃｅ ｏｆ ｌｉｆｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｏｆ ｐｈｙｓｉｃａｌ ａｃｔｉｖｉｔｙ， ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｉｓ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ， ｌｅａｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｇｒｏｗｉｎｇ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ ｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｆａｔｔｙ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ．Ａｌｔｈｏｕｇｈ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｆａｔｔｙ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｓ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ， ｉｔ ｉｓ ｏｆ ｔｅｎ ｎｅｇｌｅｃｔｅｄ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ａｒｏｕｓｅ ｐｅｏｐｌｅ ，ｓ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｆａｔｔｙ ｌｉｖｅｒ， ｔｈｅ ｒｅｃｅｎｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｆａｔｔｙ ｌｉｖｅｒ ｉｓ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ．
脂肪肝综述
文献：非酒精性脂肪肝的研究进展[1]前言。
非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD)是一种无过量饮酒史肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床综合症。
目前认为肝脏实质细胞只要有5%以上的被脂肪浸润，就可诊断为脂肪肝NAFLD的疾病谱是由单纯肝脏脂肪变性发展到非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis，NASH)，最终导致演变为肝硬化甚至肝细胞癌[2]近年来，在欧美和日本等发达国家及地区，FLD患病率呈逐步上升的趋势，其发病率逐年上升，并越来越呈现出低龄化的趋势，并逐渐发展成为发达国家慢性肝病的首要原因[3]全球流行病学调查表明，在欧美等西方发达国家普通成人NAFLD患病率为20～30%[4,5]国内关于FLD流行病学方面，中国上海，广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右[6]Day和James共同提出的“二次打击”学说已成为阐明该疾病发生机制的主要理论[7]“一次打击”为胰岛素抵抗(insulinresistance，IＲ)等因素造成的肝脏内脂质大量堆积促使单纯性脂肪肝的发生，它是FLD发病的基础; 二次打击是由于多种原因导致的损伤主要包括氧化应激及脂质过氧化，从而引起非酒精脂肪性肝炎(NASH)。
如果NASH持续一直存在，便可发生炎症坏死，继而造成肝脏细胞外基质的合成大于降解，便进一步发展为脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化。
随着脂肪肝的发生，脂联素受体肝mRNA表达上调[8]一．IＲ形成对肝脏细胞的第一次打击主要是通过加强周围组织脂肪分解和高胰岛素血症。
IＲ时，肝脏脂肪分解作用逐步加强，游离脂肪酸(freefattyacid，FFA)浓度大大提高。
大量FFA经脂肪细胞从血液进入肝脏，而肝细胞对脂肪酸的β-氧化则受到高胰岛素血症的抑制，从而进入肝脏的FFA酯化为TG增多。
过量的FFA(外源性或内源性)，特别是不饱和FFA，在肝内积聚是NASH的发病因素二．氧化应激是氧化和抗氧化系统的动态失衡，当机体受到各种有害刺激时，人体内活性氧自由基(reactiveoxygenspecies，ＲOS)和活性氮自由(reactivenitrogenspecies，ＲNS)等高活性分子产生过多，远远超过抗氧化物的自身清除能力。
非酒精性脂肪肝的中医药治疗
（2）肝郁脾虚证
临床表现： 胁肋胀痛或隐痛，心情抑郁不舒，嗳气，四肢乏力，食欲不振，或有便溏，舌淡或胖，苔薄白或腻，脉弦细或沉细。 治法：疏肝健脾 方药：柴芍六君子汤加减。柴胡、白芍、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、党参、郁金、山楂、枳壳、薏苡仁等。 中成药 ①逍遥丸：疏肝解郁，健脾和营。 ②香砂六君丸 。
（５）肝肾亏虚证
临床表现： 胁肋隐痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠，或午后潮热、盗汗，舌红少津，脉虚细或细数。 治法：补益肝肾。 方药：一贯煎合六味地黄汤加减。北沙参、枸杞子、当归、熟地黄、麦冬、山茱萸、丹参、白芍、陈皮、决明子、泽泻、山药、山楂。 中成药 六味地黄丸
壳脂胶囊：壳聚糖、丹参、制何首乌、茵陈、牛膝）。SFDA批准，2005年12月上市。 胆宁片：为胆道疾病药物。近年上海龙华医院、上海第一人民医院等多中心临床研究证实对脂肪肝治疗有效。
（４）气滞血瘀证
临床表现： 胸胁刺痛或胀闷，走窜疼痛，或胁痛拒按，妇女可见经闭或痛经，经色紫暗，夹有血块等，舌紫暗或见瘀斑，脉涩。 治法：行气活血。 方药：复元活血汤加减。柴胡、当归、泽兰、丹参、赤芍、郁金、香附、枳壳、川芎、姜黄、山楂、虎杖、牛膝、甘草。 中成药： 丹参片：活血化瘀。
各组大鼠肝组织脂肪变性，油红染色，×400
正常
模型
祛湿方
甘乐
油红0染色，×400
非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver deseaseNAFLD)
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver desease NAFLD）是一种肝组织病理学改变与酒精性肝病相类似但无过量饮酒史的临床综合征。
NAFLD疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis NASH）和脂肪性肝硬化三种主要类型。
流行病学NAFLD常合并肥胖和或2型糖尿病、高脂血症。
NAFLD的发病率和严重程度和肥胖明显相关，肥胖者NAFLD发病率增高4.6倍，躯干性肥胖也是NAFLD重要危险因素。
发病机制NAFLD是遗传－环境－代谢应激相关性疾病，与胰岛素抵抗及其相关的代谢综合症和遗传易感性密切相关。
二次打击学说：初次打击主要为胰岛素抵抗，各种病因所致的NAFLD几乎普遍存在胰岛素抵抗现象。
胰岛素抵抗通过促使外周脂解增加和高胰岛素血症引起肝细胞脂肪储积，并诱致对内外源性损害因子敏感性增高；二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，导致脂质过氧化和细胞因子、线粒体解耦联蛋白－2、以及Fas配体被诱导活化，进而导致脂肪变性的肝细胞发生炎症坏死。
肠道系统发酵产生的乙醇、内毒素、肝毒药物、缺氧、肝脏CYP2E1表达增强，以及肝组织铁负荷过重和遗传易感性等因素，均可作为二次打击参与NASH的发病。
一、病因与分类1.原发性NAFLD 营养过剩致体重增长过快和体重过重，肥胖，糖尿病、高脂血症等代谢综合症相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝2.继发性NAFLD 营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物毒物中毒所致的NAFLD。
⑴肝脂肪变的分期1级：《33％肝细胞脂肪变2级：33％－66％肝细胞脂肪变3级：》66％肝细胞脂肪变⑵脂肪性肝炎的分级1级：轻度脂肪变：大泡性为主，小叶内脂变的肝细胞《66％。
气球样变：偶可见到（腺泡三区肝细胞）小叶内炎症：低倍镜下可见1－2个炎症灶，为散在性和轻度急性（多形核）炎症，偶见慢性炎症（单个核细胞）汇管区炎症：无或轻度9多为慢性炎症）2级：中度脂肪变：通常为混合性肝细胞脂肪变，累及33％以上的肝细胞。
非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估
非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估摘要非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为最常见的肝病之一,包括单纯肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)X NASH相关肝硬化和极少数肝细胞肝癌。
NAFLD诊断和评估近年来有些许进展,肝组织病理学仍是诊断的全标准,无创性诊断和评估是未来发展的方向。
NAFLD的诊断和评估包括肝脂肪变性、炎症(气球样变和小叶内炎症)和纤维化的有无及其程度。
对肝脂肪变性，影像学检查可采用常规超声、受控衰减参数和磁共振质子密度脂肪分数。
目前仍缺乏灵敏度和特异度较高的血清学检测指标用于区分单纯肝脂肪变性、NASH和肝纤维化，瞬时弹性成像和磁共振弹性成像诊断NAFLD肝纤维化有好的应用前景。
目前，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty IiVer disease , NAFLD)已成为最常见的慢性肝病之一，其发生与机体的代谢异常有关，近年来建议将其命名为代谢相关脂肪性肝病(metabolic-associated fatty IiVerdiSeaSe z MAFLD)O NAFLD疾病谱包括单纯性非洒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic SteatOhePatitiS , NASH)X NASH 相关肝硬化和极少数肝细胞癌。
NASH是NAFLD的进展形式,组织学上以小叶内炎症、肝细胞气球样变为特征，并伴随肝纤维化进展加快D。
影响NAFLD进展的因素很多Z包括年龄、性别、人种、饮食、乙醇、代谢、肠道菌群和遗传易感性等，对不同因素影响下发生的NAFLD的确切诊断和评估尤为重要。
NAFLD病理学诊断和评估肝脏活组织检查（以下简称活检）目前仍是肝脏疾病诊断和严重程度评估的全标准,然而大量潜在的NASH患者因无法进行肝脏活检而被延误诊治。
活检的有创性、取样偏差、观察者间误差和不能动态进行等不足，已不能满足临床诊疗和药物临床评估的需求。
病理学诊断对肝活检的标本和大小有具体要求，应力求用粗针（16G）穿刺,标本长度须在1∙0 Cm以上（1.5〜2.5 Cm）,在光学显微镜下可观察到6个以上汇管区。
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临床综述:非酒精性脂肪肝2015-06-26 07:35来源:丁香园作者:Lynne字体大小-|+一、概述非酒精性脂肪肝(nonalcohol fatty liver disease, NAFLD)就是最常见得肝脏疾病,其流行率约为25%-40%,与肥胖与糖尿病呈同步增长。
如何识别共病与死亡风险增加得患者非常重要,但对于如此庞大得NAFLD 患者群体进行肝活检并不现实。
关于非酒精性肝病得描述最早见于1980 年,根据组织学将其分为两类:1、非酒精性肝病,包括独立得脂肪变性伴随或者不伴随轻度得非特异性炎症。
2、非酒精性脂肪性肝炎,与前者最大得差别在于出现肝细胞损伤甚至纤维化,被认为就是NAFLD 一种进展性得亚型。
近期JAMA 发表得一篇系统综述,综合了目前已有得所有证据,对NAFLD 进行了详细总结。
二、病理生理学非酒精性脂肪肝炎就是由包括代谢、基因、环境与肠道微生态等多种机制调控得复杂疾病,脂肪变性为必须条件,但为何有些患者出现非酒精性脂肪性肝炎,而另外一些患者却仅仅表现为脂肪变性,这些特殊机制尚未阐明。
内脏脂肪组织产生改变脂肪与糖代谢得多种信号,导致肝脏脂肪沉积,产生促炎症环境,从而引起肝脏与其她组织细胞得损伤。
一系列得损伤过程如氧化应激、未折叠蛋白反应失调、脂毒性与凋亡途径导致肝脏进行性纤维化,有些患者甚至出现肝硬化与肝细胞肝癌。
三、重症患者得评估、诊断与识别NAFLD 患者中,绝大多数无症状或仅有非特异性症状如乏力,有些会出现右上肢疼痛。
因此NAFLD 得诊断常常在其她不相关症状而进行得影像学检查中偶然发现。
查体通常也无特殊发现,但就是向心性肥胖与肝大多见。
一旦发展为肝硬化,肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大或者水母头状态等体征可能出现;失代偿得患者则更加严重,还会出现其她体征如腹水、黄疸、指甲改变(特里或林赛甲)、脾大或者扑翼样震颤。
由于缺少可靠得诊断试验与筛查方法,缺少对病情进展风险得评估,导致很多病例在进展为肝硬化时才被发现。
因此临床医生需要警惕。
NAFLD 患者中,合并非酒精性肝炎得患者相比单纯性脂肪肝得患者进展为肝硬化得可能性更大。
出现代谢综合征表现得患者(主要为向心性肥胖、高血压、胰岛素抵抗、高甘油三酯与低高密度脂蛋白)与非酒精性脂肪肝炎得发生风险正相关。
两个大型队列研究发现,在大于50 岁合并糖尿病或肥胖得患者中,66% 肝活检提示非酒精性脂肪肝炎伴严重得纤维化。
虽然代谢因素与疾病严重程度相关,但在非酒精性脂肪肝炎患者中疾病进展率仍差异较大,有些几十年进展较慢,有些则在5 年甚至更短得时间内出现严重纤维化或肝硬化。
四、ALT 作为非酒精性脂肪肝炎得标志物虽然持续ALT 升高可能与疾病进展风险增加有关,但就是病情较重得患者常常肝酶正常。
ALT 异常在诊断非酒精性脂肪肝炎中得敏感性与特异性分别为45% 与85%。
非酒精性脂肪肝炎得患者ALT 升高可能与胰岛素抵抗与肝内脂肪成分增多有关,然而ALT 正常得患者疾病进展得风险与ALT 异常患者类似。
糖尿病且ALT 正常得患者中,NAFLD 与非酒精性脂肪肝病得发病率也很高(76% 与56%)。
基于目前广泛接受得界限值,30%-60% 得患者有经活检证实得非酒精性脂肪肝炎患者ALT 正常。
通常,ALT＞1、5 倍正常上限值作为临床试验得入选标准,因此ALT＞60IU/L 可以帮之识别非酒精性脂肪肝炎得高风险人群。
然而,目前得肝功能正常值似乎太高了,在不同人群中降低肝功能正常值得上限值已经被提出,但就是尚未实施。
1、肝脏脂肪变性得无创性评估超声就是比较经济得诊断方法,当脂肪变性超过30% 时,超声诊断得敏感性为93%,如果脂肪变小于30% 时,敏感性差。
新得超声诊断技术可以量化肝内脂肪,也许可以克服这一困难。
对于轻度脂肪肝患者,CT 并不能实质性地提高诊断得敏感性,反而增加了医疗成本,且患者要接受射线辐射。
MRI 可以检测出＞5、56% 得脂肪变,准确性达100%,但就是价格较贵,可行性差。
采用可靠得参数计算脂肪肝指数(如BMI、腰围、甘油三酯水平)作为预测分析或许可行。
美国利用国家健康与营养服务部门数据开发得US 脂肪肝指数,将超声作为诊断标准(＞30%)进行了比较,总得敏感度与特异度为62% 与88%,阳性似然比为5、2,阴性似然比为0、43。
用于排除诊断,将＜10 作为阴性则敏感性为86%,特异性为48%,阳性似然比为1、7,阴性似然比为0、28。
2、非酒精性脂肪性肝炎得无创性评估目前得技术可以充分测量肝脏脂肪变,然而更多临床相关与具有挑战性得就是识别非酒精性脂肪肝炎得患者。
影像学检查最大得不足在于不能区分单纯得肝脏脂肪变性与非酒精性脂肪肝炎。
MRI 技术得进展可能解决这一问题。
虽然在某些临床情况下,ALT 与AST 得升高有一定特异性,但就是敏感性决定了肝酶指标不能够识别非酒精性脂肪肝炎得患者。
在代谢综合征得患者中,如果超声检查提示肝脏脂肪变(不论肝酶得情况),则发生非酒精性脂肪肝炎得风险增加。
几项研究试图用几个单独或联用得临床与实验室参数对非酒精性脂肪肝炎进行无创性诊断。
然而,目前得研究数据都仅限于有限得缺乏同质性得研究中。
在临床与实验室参数中,研究最多得就是细胞因子18,其就是caspase-3 介导得肝细胞凋亡得降解产物。
细胞因子18 与其她标志物联用可进一步提高诊断价值,但就是需要在更大得队列中证实。
一项多中心队列研究发现,细胞因子18 得诊断敏感性与特异性分为58% 与68%。
目前最有希望得标志物仅局限用于临床研究,缺少取代肝活检所应该具有得准确性。
新得标志物应该具备以下几点:1、可在不同人群中获得证实;2、可用于长期评估;3、准确测量治疗得效果。
由于目前得标志物实用性有限,肝活检仍就是最可靠得识别非酒精性脂肪肝炎得方法。
3、肝纤维化得无创性评估识别与量化肝纤维化得程度非常重要,因为其与患者得临床预后直接相关。
目前已利用临床参数与测量纤维化过程得副产物发展出一些预测模型。
其中,NAFLD 纤维化评分(NFS)有相对较高得准确性,可以预测肝病相关得结局。
影像学技术也在量化纤维化程度上取得了很大得进步,目前研究最充分得就是弹性纤维化超声与磁共振弹性成像(MRE)。
弹性纤维化超声在肥胖与重度脂肪肝患者中得实用价值需要更多证据,MRE 比前者更可靠,但就是价格更贵,尚未广泛开展。
MRE 诊断较重肝纤维化得敏感度与特异度为0、86 与0、91。
目前得影像学技术对鉴别重度纤维化与早期、轻度纤维化相对可靠。
但就是如果在影像学不能区分得情况下,仍需要行肝活检。
4、哪些患者需要进行肝活检？肝活检为有创操作,可导致严重得并发症。
虽然有阴性结果得可能性,但就是肝活检仍就是对非酒精性脂肪肝炎进行诊断与分级得最佳手段。
首次肝活检提示非酒精性脂肪性肝炎就是进展为肝纤维化得重要预测因素。
同样,进展为肝纤维化就是肝脏相关不良结局得主要决定因素。
因此,诊断非酒精性脂肪性肝炎与肝纤维化对于治疗与预后都有重要意义。
无论患者得肝酶就是否升高,任何患者怀疑有脂肪变与代谢综合征,或者有代谢方面得危险因素,特别就是糖尿病,非酒精性脂肪肝炎与肝纤维化风险较高得患者均应考虑进行肝活检。
另外,患者持续肝酶升高大于6 个月应该行肝活检进一步评估,特别就是其她伴随疾病(如自身免疫病,血色素沉着病)不能除外得患者。
目前对「持续肝酶升高」没有统一接受得定义,但就是＞1、5 倍正常上限值经常使用。
非创伤性得预测评分系统可用于筛选出非酒精性脂肪性肝炎与肝纤维化风险更高得患者。
另外,任何实验室证据(如AST/ALT＞1、高胆红素血症、凝血功能异常、血小板减少)或者查体提示进展性肝病,应该进行肝活检排除肝硬化。
如果非侵袭性影像学,如瞬时弹性超声或者MRE 不能明确诊断得,则应进行活检明确纤维化程度与治疗中可能得获益。
如果影像学检查可以明确诊断者,则无需肝活检。
如果明确肝纤维化,则需要进行肝衰竭得相关指标检查,并筛查肝细胞肝癌与食管胃底静脉曲张。
五、NAFLD、非酒精性脂肪性肝炎与肝纤维化得治疗1、改善生活方式饮食与运动就是绝大多数NAFLD 患者最重要得治疗方法。
体重减轻得多少与肝组织学改善程度直接相关。
一项饮食干预得前瞻性研究发现,肝活检证实得非酒精性脂肪肝炎患者体重减轻10%,肝组织学改善。
一项154 例患者得随机研究中发现,随机推荐患者进行饮食专家指导得生活方式干预(包括饮食控制与参加每周3 次中等强度得锻炼)或者推荐其进行减肥,持续12 个月,NAFLD 得缓解率(采用MRI 进行评估)为64%,而为对照组为20%。
适合NAFLD 患者得最理想得饮食方案尚未确定,但就是数据提示饮食组成很重要。
2 周得限制碳水化合物得饮食(＜20 g/d)与减少卡路里得饮食(1200-1500Kcal/d)相比,两组体重下降值接近,但就是限制碳水化合物组肝脏脂肪下降比例更多。
锻炼可以增强心血管健康,减少肥胖、肝性胰岛素抵抗,且这些作用不依赖于体重减轻。
目前得结论明确提出锻炼能够给NAFLD 患者带来获益。
但就是锻炼得强度与持续得时间尚无明确定义。
不能减重得患者可以考虑减肥手术,许多回顾性研究与一项大型得前瞻性研究通过5 年随访发现,减肥手术可以改善甚至逆转NAFLD、非酒精性脂肪性肝炎与纤维化。
2、非酒精性脂肪肝炎得药物治疗虽然目前尚无美国FDA 批准得治疗非酒精性脂肪肝炎得药物,但随机对照临床试验对部分药物进行了评估。
在非糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝炎(PIVENS)得治疗研究中,吡格列酮(30 mg)或维生素E(800IU)治疗96 周,分别与安慰剂组进行比较,均证实了肝组织学得改善(主要比较了吡格列酮与安慰剂,维生素E 与安慰剂,而无吡格列酮与维生素E 之间得比较)。
一项Meta 分析表明,吡格列酮可以改善纤维化。
但包括PIVENS 试验在内得研究均未证实这一点。
吡格列酮得作用在合并肝硬化与糖尿病得患者中也有证实,但目前没有足够得证据推荐维生素E 治疗非酒精性脂肪性肝炎合并糖尿病或肝硬化患者。
吡格列酮最常见得不良反应就是体重增加,60%-70% 得患者体重增加3-5 公斤,同时与绝经后骨质疏松有关,并可能增加患者膀胱癌得风险。
维生素E 被认为就是相对无害得,但也有安全问题提出,认为其可能与前列腺癌与出血性卒中得风险增加相关;然而,其也可能减少血栓性卒中。
两个小规模得随机临床试验(N = 85)证实,己酮可可碱可以改善肝组织,包括减少肝纤维化;然而,这些研究结果需要在更大得样本量中证实。
一项2b 期随机临床试验(N = 283)发现,奥贝胆酸可以改善非酒精性脂肪性肝炎患者得肝脏组织学,但就是其疗效与维生素E 相比接近。
更重要得就是人们担心奥贝胆酸得安全性问题,包括瘙痒与血脂谱得改变。