临床概念l2021周期性库欣综合征-概念和诊断

临床概念l2021周期性库欣综合征-概念和诊断**

CK1：又到库欣综合征集中就诊时，无论是ACTH依赖、非依赖还是药物或人为因素导致者，似乎这个季节会让患者不耐受而就诊。近年，关于库欣综合征的诊治似乎进展并不多，在2008年美国内分泌学会发布库欣指南之后，似乎在2015年有过关于治疗的更新【指南共识l 2015美ES临床实践指南：库欣综合征治疗指南（全文）**】，而关于库欣病的共识更新近期才发布，但更新的内容并不多【指南共识l 2021库欣病诊断和管理共识：指南更新-介绍和方法**】；其他内容可见：盘点 l 汇总 l 2021库欣综合征**CK2：周期性库欣综合征是容易被漏诊的一类患者，原因在于其会存在皮质醇分泌完全不高的时段，该时段其生化和地米抑制试验均可不支持皮质醇增多症的诊断。CK3：个人的观点，有些临床概念的提出是因为特殊的临床情境，对于这些概念的把握应该回归“初心”，泛化概念会导致原始的临床问题被稀释，也缺乏针对性。比如周期性库欣综合征的提出，本身来源于临床中的诊断难题，如果泛化这一概念就真的会偏离某概念在提出时的价值。

周期性库欣综合征的提出，主要是基于某些ACTH依赖性库欣或肾上腺源性库欣的患者的特殊情况，这些患者在某些时间段的生化和表现（"自发缓解期"）上并不支持库欣综合征的诊断，包括地米抑制试验后确证结果，但可能在另一时段上表现为显性库欣综合征，皮质醇增多而不被抑制。这会给临床诊断带来复杂性，即疑似库欣综合征但可能出现生化包括抑制试验正常甚至偏低的情况。也提醒此类情况需要考虑到进一步的每日留尿UFC、午夜唾液皮质醇来寻找皮质醇高分泌期以在生化上进行诊断。另外，周期性库欣综合征的生化表现也可能对皮质醇来源定位产生重大影响，这也是另一个需要注意的地方。不管怎样，周期性库欣综合征如果回归原始概念应该是获得非库欣期-库欣期-非库欣期-库欣期-非库欣期的周期性变化，而此处的“库欣期”应达到库欣的诊断标准，而“非库欣期”应低于库欣所能达到的地米抑制试验的切点，这是前提。另外，库欣患者包括ACTH依赖和非依

赖的患者，有很大比例的皮质醇分泌并非稳定高输出，且会受到各种各样因素的影响而出现波动，保持日节律的情况也很多，如果仅凭单纯的此类皮质醇分泌波动而判断周期性皮质醇增多症，似乎有拓展概念的嫌疑。1980年JCEM的文献提出12小时最短周期的情况（JCEM,51,1195,1980），并用时段尿类固醇进行了炎症。另外，有文献（(Eur J Endocrinol (2009) 160:1011–8.)）对201例库欣综合征患者的回顾性分析表明，如果按照皮质醇波动即为周期性的原理，会有15%符合此类标准，而其中高达70%在诊断前的症状严重程度也非均一。一些作者认为，周期性库欣综合征可能比以前假设的更常见，Giorgi等人在18%的激素活性肾上腺意外瘤伴亚临床皮质醇增多症患者中证实周期性特征(J Endocr Soc (2019) 3:678–86)。其他情况如原发性双侧肾上腺大结节增生，因可能有异位受体的影响而体现周期性库欣是再常见不过的事情。但一个问题是，此种分类拓展的临床价值和意义？是否还能回归提出“周期性皮质醇增多症”时所定义的容易漏诊的一类病例?概念是诊断体系的基础，概念被拓展，其上层的体系和目标将必然发生重大变化。个人观点，非共识......

周期性库欣综合征

概念和诊断挑战

doi: 10.3389/fendo.2021.658429

编译：陈康

周期性库欣综合征(也称为间歇性/intermittent/periodic/Cyclic)是一种以短暂性皮质醇增多期转变为正常和/或皮质醇减少期为特征的疾病。

周期性库欣综合征的诊断是基于：

•至少三个周期的确诊皮质醇增多症

•其间穿插两个周期的正常皮质醇分泌。

周期性库欣综合征因其临床表现多样、时相持续时间和频率不可

预测以及病因多样，是现代内分泌学面临的最大挑战之一。

本文会讨论周期性皮质醇增多症的诊断流程，特别会纳入毛发皮质醇分析和去氨加压素刺激试验，这两种方法似乎都有助于寻找关于诊断的正确答案。

介绍

周期性库欣综合征(也称为间歇性或周期性)是一种以短暂性皮质醇增多期转变为正常皮质醇和/或皮质醇减少期为特征的疾病。与典型的库欣综合征一样，周期性皮质醇增多症可能由促肾上腺皮质激素瘤(约占所有病例的80%)、异位促肾上腺皮质激素(ACTH促肾上腺皮质激素)释放，或促肾上腺皮质激素非依赖性原因(BMC Endocr Disord (2019) 19:105；Arq Bras Endocrinol Metabol (2012)56:324–30；JEndocr Soc (2019) 3:678–86；Pituitary (2004) 7:203–7.；J Endocrinol Invest (1994) 17:869–74；EndocrJ (2019) 66:175–80；Intern Med (1996) 35:169–70；Nat Clin Pract Endocrinol Metab (2009) 5:174–9)。对201例库欣综合征患者的回顾性分析表明，其中15%符合间歇性皮质醇增多症的诊断标准，高达70%在诊断前表现也非均一(Eur J Endocrinol (2009) 160:1011–8.)。一些作者认为，周期性库欣综合征可能比以前假设的更常见。Giorgi等人在18%的激素活性肾上腺偶发瘤患者中证实了亚临床皮质醇增多症的周期性特征(J Endocr Soc (2019) 3:678–86)。观察到的异常的波动可以解释诊断周期性皮质醇增多症的困难和通常不明确的结果(J Endocr Soc (2019) 3:678–86；Front Endocrinol (Lausanne) (2019)10:70)。这些困境在ACTH 依赖性病例中似乎尤为明显(J Endocrinol Invest (1994) 17:869–74；Endocr J (2019) 66:175–80；Endocr Pract (1997) 3:123–9.)。

周期性库欣综合征的诊断是基于至少三个经证实的皮质醇增多症期，其间穿插两个正常皮质醇分泌期(Eur J Endocrinol (2007) 157:245–54；Arq Bras Endocrinol Metabol (2007)51:1253–60)。周期性库欣综合征因其临床表现多样、时相持续时间和频率不可预测