肛肠科无痛技术教学内容

综上所述，骶管麻醉需 熟悉骶骨、骶裂孔，骶管的类 型变异，提高麻醉操作技巧， 避开不利解剖因素，提高麻醉 成功率，保证手术在即安全又 无痛状态下完成。
局麻具有简便易行，安全并发症少的优点，但有肛门松驰 较差，注药时疼痛的缺憾，是在骶麻失败或病情需要时的重要 方法之一。
肛肠科局麻多采用二点法、四点法 、六点法麻醉。用３点法麻醉较为 合理，在６点处垂直进针，麻醉肛 门Ｎ和肛尾韧带，退后至皮下潜行 浸润至３点到９点，再３、９点区 各浸润至１１点、１点区。快速进 针至深层，边退边注。/
ｄ：５骨突定位法
黄氏采用５骨突定位，认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴 末端，三角形的两下角为左右骶角，在其下有两尾角与骶角呈正 方形关系。因此在体表定位时这个三形和正方形的五骨突，不管 找到其中几个，都能找出穿刺点部位。
步骤： 取俯卧位，双下肢自然伸直，准确定位后
先以1ml注射器吸取利多卡因，在选点处垂直进针 逐层麻醉。
对单发的血栓性外痔类小病灶， 可少量麻药直接病灶部注射，即可
达到麻醉无痛完成手术的效果。
肛管局部浸润法 1、尾骨2、尾骨前区进针 3、再由肛管两侧进针4、最后在前区注药
肛门部感觉敏锐，手术后内括约肌痉挛可发生剧烈疼痛，
并可因疼而发排尿障碍等，因此手术后止痛问题成为肛肠外 科多年来为之攻关的重要课题，1、/ 亚甲兰作为肛肠术后长 效止痛剂 / 2、/ 复方薄荷脑注液（泯痛尔）用于术中术后麻醉 与止痛。3、/ 复方高乌甲素注射液，4。复方汉防已注射液、 脂溶性局麻药，5、祖师麻、奎宁等作用创面部注射以达到长 效止痛的目的。其机理不一，但各有利弊。
骶裂孔的主要形状
骶裂孔之变异
所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍，还有一些肥胖病 人根本摸不到任何标志
骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端 平第二骶椎的下缘，囊和终丝由纤 维索形成“隔”样结构，将骶管分成 左右两半。骶管内黄韧带弹性较强、 韧性大，纤维方向近于垂直，厚约 ４——５mm。
骶裂孔两缘中部各有一结节状隆起
在肛肠手术中，特别是肛裂、混合痔、嵌顿性内痔和肛瘘的手
术操作，其中重要的一步是扩肛。在治疗过程中有着不可低估的 特殊效果，亦在肛肠科中具有举足轻重的地位。/ 通过扩肛拉长、 拉断内括约肌，松解了栉膜纤维带的挛缩造 成的肛管狭窄，使创口引流通畅不易感染， 预防了肛缘水肿，不肿即不痛，有助于了创 口的愈合。使排便通畅，避免术后初次排便 ，临厕努挣，排便时间过长，炎性浸润而致 继发性肛缘水肿，故扩肛术既是一种治疗方 法，又是无痛技术中不可缺少的一术。也是 预防术后并症的重要一环。扩肛通常以指行 二到四指扩肛，或用肛管扩张器进行扩肛， 根据病变而定，必要时行内括约肌侧切＋扩 肛术取得更好的治疗效果和无痛状态，减少
便。因为控便时间越长，越易挣扩伤口而出血；排便时 间增长，更易造成继发性肛缘水肿而疼痛，增加痛苦。 早期排便后可用凉盐水清洗坐浴，不会增加出血，并能 减轻疼痛，减少并发症的发生。
换药时要在创面喷涂丁卡因胶浆，使表面麻醉，对
创面隧道冲洗消毒，清除粪污及表面结扎的线头等异物。 操作要轻柔，消毒棉棒或涂药时应从无创区进，从创面 部出，以免刺激损伤创面，引起疼痛。
然后再穿刺进入椎管内，缓慢推注1%利多卡因20ml。
穿刺成功四要素的标志为（１）落空感。（２）抽无回液回 血。（３）推药无阻力、针芯无压缩回弹现象。（４）注药后组 织无肿胀。
骶管麻醉属于小范围麻醉，全身影响小，一般是安
全的，少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、甚至 全脊麻等。在不良反应中出血比较常见。
亚甲兰长效止痛机理，/灭活剂作用于 神经末梢，可逆性损害末稍神经髓质产 生止痛效果，/ 起到长效止痛作用。能维 持３——２０余天，可防止术后痉挛性 疼痛或尿储留。
亚甲兰有局部刺激性的灼痛反应。与长效的局麻药 布比卡因合用，则避免灼痛感。
布乌合剂局部注射，术后止痛达３天以上，/ 乌头 的镇疼部位在中枢Ｎ系统，主要在脊髓以上Ｎ结构，为 中枢性镇疼药，疗效不错。
骶管麻醉
1.3.1骶部解剖概要 1.3.2定位方法 1.3.3穿刺技巧 1.3.4不良反映及处理
骶管解剖
一般呈Ｖ字形。骶尾间隙（又称骶裂孔、骶裂沟、骶管裂
隙），多呈倒Ｖ字形三角。下部两旁各有小突起，叫骶角。骶中 嵴末端膨隆处、骶裂孔和骶角，为骶管麻醉穿刺点的主要标志。 但骶裂孔的形态、变异较大，有人报告，骶裂孔形态多呈三角形、 长方形、方形、亦有马蹄形、不规则形。有的无骶角、无骶裂孔、 骶角不对称、尾骨骶化等变异。
中药熏洗对肛肠术后的止痛与创面愈合有着不可轻
视的作用。肛缘肿胀所致的疼痛效果特别显著。方剂中 选药多采用苦参、黄柏、月石、川椒、白藓皮、冰片等， 临床效果优佳。可有清热、解毒、活血化瘀、消肿、止 痛之功效，坐浴后可涂九华膏、马应龙痔膏或熊胆痔膏。
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长效止痛剂注射要点：⑴ 结扎点下注射约1ml。 ⑵ 3、6、9点肛门括约肌处注射，每点约2ml左右 。 ⑶ 创缘及创面点状注射。
术后应用双氯酚酸纳栓塞肛止痛。用硬膜外 置管后分次注药，滴注法给药 或用微量镇痛泵， 控制待续慢速注药，病人自控止痛法（ＰＣＡ）， 新型止痛技术用于术后镇痛，取得良好的效果。 ＰＣＡ治疗机一般由三部分组成。１、微型注药 泵。２、自动控制装置。３、输注管道及单向活 辨。先定好单次用药量和锁定间隔时间，交与病 人自己使用。
骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬 膜外的一种麻醉方法，是简易的单次硬膜外麻醉，正 好位于督脉的“腰俞穴”部位，故有学者称其为“腰 俞”麻醉。其特点是选点清楚，操作简便易行，松驰 作用好，安全并发症少，适应范围广，/由于骶管麻醉 的成功率及不良反应与骶骨、骶管的解剖因素，操作 技术有直接关连，故应提高操作技巧，避开解剖不利 因素，可提高麻醉质量，保障麻醉效果，避免麻醉并 发症的发生。
范围，需要肛肠外科医生自己麻醉，独立操作。如何 提高麻醉质量，保证最佳效果。达到无痛状态，肌肉 松驰显著，安全并发症少的目的，这是肛肠外科医生 的最基本技能之一。
肛肠病的麻醉具有专科特点，应根据疾病的种类
和患者的体质不同，选择不同的麻醉方式。首选骶管 阻滞麻醉，其次是局部麻醉。
为防止麻醉意外，保证最佳麻醉效果，在麻醉手术 前
肛肠科无痛技术
肛门直肠指诊是临床医生的常用诊疗技术，是肛肠科医生的 基本技能和主要的检查方法之一。/常能通过指诊发现直肠下段的 病变。如肛乳头瘤、内痔、直肠下段癌肿、盆腔脓肿及肿块等。//
所以说肛门指诊在诊断中有着重要的临床意义。
/对疼痛性肛肠疾患如肛裂、内痔 脱出嵌顿或血栓形成、血栓性外痔、 肛周脓肿均有剧烈的触痛。肛门指诊 会引起肛门痉挛性疼痛，给病人造成 剧烈疼痛，千万不要强行做肛门、肛 管直肠指诊，应须在麻醉后进行。如 果对其认识不足,或操作不当,亦会引 起病人的疼痛,造成一些不必要的痛 苦,而惧怕下一步的手术获治疗。
图1-1食指检查法
肛诊的操作方法
右手戴手套，涂以石蜡油或凡士林，病人张口 呼吸，先以食指指腹，按压肛门口，待病人适应之 后再轻轻按摩肛管，缓慢伸入肛门，以免发生痛疼 和肛门括约肌收缩紧闭。/总之，在行肛管直肠指 诊时，医生的动作一定的轻柔，做到无痛检查，才 能获得满意的检查结果。
１、麻醉 肛管、直肠下端部位的手术，一般都是门诊手术
（1）应全面了解病史，进行全身检查 （2）作好麻醉药品的选择及过敏试验 （3）对精神紧张病人术前半小时注射地西泮10mg。
麻醉用药
肛肠手术一般选用普鲁卡因、利多卡因、布比卡因 （1）普鲁卡因为短效，维持时间１小时，一次量不宜 超过１ｇ。 （2）利多卡因为中效，时间２——３小时，一次用量 不超过０.５ｇ。 （3）布比卡因局麻作用是利多卡因的４倍，维持麻醉 时间约５小时左右，体内蓄积少，是比较安全的长效局 麻药。 （4）麻药中加入１：１０００肾上腺素注射液１-２滴， 配成１／１０００００溶液，可起到 a 延长麻醉时间， b 减轻麻药的毒性，c 减少创面出血的疗效。
ａ：尾骨尖法定位 以食指摸到尾骨尖拇指向上６cm，以拇指压按此处突出标志即两 骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，
ｂ：大小三角法 左右髂后上棘连线与骶 裂孔中点形成一个呈倒 等腰三角形即大三角。 下顶角即为骶裂孔，即 小三角。
骶骨孔与髂后上棘构成之三角形
ｃ：丁氏垂线法
两髂后上棘连线中点（即骶２棘突中点），垂直向下连线８ ｃｍ的凹陷处。
骶管内有网状静脉丛，愈近 上端静脉越粗大，硬膜外腔前方 Ｖ丛密集，吻合丰富，血管固定 不活动，后方较稀疏。骶神经根 位于骶管硬膜外腔两侧，外包纤 维鞘和脂肪。第１、２、３骶神 经根较粗大。直肠由交感神经和 副交感神经支配，肛门、肛管部 主要有阴部神经与肛门神经支配。
//选点时要仔细体验，手摸Baidu Nhomakorabea会，注意总结自己的经验，提高 穿刺成功率。
误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。 脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔裂口位置 越高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就 越高。// 预防全脊麻措施；采用穿刺点宁低勿高。尾骨尖 向上6cm为宜，宁直勿斜，垂直进针。宁浅勿深，入腔即 停。注药宁少勿多，边推边抽的原则进行。密切观察麻醉 平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻可能，作好 抢救。
术后并发症的发生。
肛肠术后的精心护理和正确换药是保证创口顺利愈 合的重要内容，亦是无痛技术中极为重要的环节。
疼痛是肛肠术后４８小时以内主要反应之一，疼痛
的轻重与切口的大小、术中的操作及个人的耐受力有着 密切的关系。/ 酌情给予止痛剂，甚至中枢性镇疼剂，以 保证术后无痛。
术后不要禁食，鼓励早排便，在术后第二天即可排
// 多发生在落空感不明显，穿刺较深损伤骶管内静 脉丛。
/ 对回抽有血者立即退针改向上少许移位，试穿成功， 回抽无血即注药，再有血者即放弃，改用局麻。对回抽 无血，注药后有中毒症状者，因回抽而产生负压，使血 管壁阻塞了针口，形成单项活瓣。所以对穿刺不理想者， 要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、 渗入血管引起麻醉不全，或中毒症状。