肛肠科无痛技术教学内容
合集下载
肛肠科无痛技术PPT课件
骶管内有网状静脉丛，愈近 上端静脉越粗大，硬膜外腔前方 Ｖ丛密集，吻合丰富，血管固定 不活动，后方较稀疏。骶神经根 位于骶管硬膜外腔两侧，外包纤 维鞘和脂肪。第１、２、３骶神 经根较粗大。直肠由交感神经和 副交感神经支配，肛门、肛管部 主要有阴部神经与肛门神经支配。
//选点时要仔细体验，手摸心会，注意总结自己的经验，提高 穿刺成功率。
误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。 脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔裂口位置 越高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就 越高。// 预防全脊麻措施；采用穿刺点宁低勿高。尾骨尖 向上6cm为宜，宁直勿斜，垂直进针。宁浅勿深，入腔即 停。注药宁少勿多，边推边抽的原则进行。密切观察麻醉 平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻可能，作好 抢救。
ａ：尾骨尖法定位 以食指摸到尾骨尖拇指向上６cm，以拇指压按此处突出标志即两 骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，
ｂ：大小三角法 左右髂后上棘连线与骶 裂孔中点形成一个呈倒 等腰三角形即大三角。 下顶角即为骶裂孔，即 小三角。
骶骨孔与髂后上棘构成之三角形
ｃ：丁氏垂线法
两髂后上棘连线中点（即骶２棘突中点），垂直向下连线８ ｃｍ的凹陷处。
范围，需要肛肠外科医生自己麻醉，独立操作。如何 提高麻醉质量，保证最佳效果。达到无痛状态，肌肉 松驰显著，安全并发症少的目的，这是肛肠外科医生 的最基本技能之一。
肛肠病的麻醉具有专科特点，应根据疾病的种类
和患者的体质不同，选择不同的麻醉方式。首选骶管 阻滞麻醉，其次是局部麻醉。
为防止麻醉意外，保证最佳麻醉效果，在麻醉手术 前
肛门直肠指诊是临床医生的常用诊疗技术，是肛肠科医生的 基本技能和主要的检查方法之一。/常能通过指诊发现直肠下段的 病变。如肛乳头瘤、内痔、直肠下段癌肿、盆腔脓肿及肿块等。//
推荐：痔疮的无痛治疗.docx
推荐：痔疮的无痛治疗
PPH即无痛痔根治术，又称吻合器痔上粘膜环切术，是建立在肛垫学说基础上的、运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。
传统观念认为，痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。
肛垫学说是对痔本质的新认识。
该理论认为，痔组织其实是人体的正常组织，只有当其过度肥大和移位时才导致病理症状，形成痔疮。
1、传统手术忽略了肛垫的重要作用，严重影响了肛垫正常生理功能，导致患者难以完全控制排便以及无法感知将要排出物是“气体”、“液体”还是“固体”。
术后不仅并发症多、且疼痛剧烈、愈合时间长。
PPH利用环形吻合器切除齿线上部分直肠黏膜使肛垫上移，重新恢复肛垫的解剖位置，达到治疗痔和恢复肛管解剖、维持排便的正常生理功能的目的;同时还使黏膜下层来自直肠上动脉的血供动脉被切断使痔垫的静脉淤血减少。
2、PPH技术对一些用传统疗法十分棘手的疾病，如混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛、直肠前突出等效果特别好，缩短了患者的病程，且几乎没有后遗症，特别适合老年人及注重效率的人群。
3、PPH手术具有手术时间短、出血少、恢复快、无痛苦、愈合快、无并发症、费用与传统的外剥内扎术总值基本相等很多优点。
4‘病人痛苦小、出血少、恢复快，明显减少术后疼痛及出血，缩短康复周期，术后24小时即可正常排便，无痛苦，且无远期严重并发症如肛门狭窄，大便失禁等特点，患者生活质量也得到显著提高。
PPH被誉为痔疮治疗领域的金标准。
网址： 第 1 页，共 1 页。
肛肠外科麻醉技术
肛肠外科麻醉技术1. 长效局部麻醉特别适用于门诊手术病人，麻醉时间可长达6小时左右，保证患者在回家路上完全无痛，是一种很受欢迎的较安全的麻醉方法。
(1)长效麻药配方:2%利多卡因10ml0.5%布比卡因10ml0.9%生理盐水20ml肾上腺素3~4滴共计40ml，其中：2%利多卡因稀释后浓度为0.5%，总量为200mg，0.5%布比卡因稀释后浓度为0.125%，总量为50mg，如系0.75%布比卡因，稀释后浓度为0.19%，总量为75mg。
优点：①两药加生理盐水后，浓度降低，总量减少，因而毒性减轻，两药混合并有协同作用，可完全无痛，麻醉时间延长。
②无过敏反应，不需做过敏试验。
③市场有售成药，使用方便。
④加入肾上腺素可消除利多卡因和普鲁卡因扩张血管作用（可卡因本身有收缩血管效应），使末梢血管收缩。
减少术中出血，延缓麻药吸收，使麻药时间延长，但高血压、冠心病患者慎用。
操作方法:局麻与长效局部麻醉操作方法相同。
肛门局麻是注射麻醉药物阻断神经传导，故应按神经走行和支配部位进行浸润和阻滞。
齿线以上由植物神经支配，为无痛区。
齿线和齿线以下由体神经支配，感觉神经末梢非常丰富，痛觉特别敏感，为有痛区。
两侧阴部内神经分出的肛门神经与血管伴行、经两侧坐骨直肠间隙分布于外括约肌，并由此进入肛管至内括约肌，在黏膜下层分为上下两支、上支分布在齿线附近和肛管，下支分布在肛周皮下、会阴部和女性阴唇，支配肛门和肛管的感觉和运动。
具体操作分为两步：第一步肛周皮下菱形浸润，用7号注射针头接20ml注射器，内装长效麻药20ml,先在肛门与尾骨尖连线中点（距肛缘1.0~1.5cm,图中A点）,进针注射一0.5~1.0cm 大小皮丘。
通过皮丘垂直快速刺入皮下疏松组织内，轻轻加压推注药液，向刺入点两侧肛缘隆起扩延皮下浸润。
如不向两侧扩延，仅在局部隆起，说明只刺入皮内尚未达到皮下，故再向深部刺入少许，直至向两侧肛缘皮下扩延为止。
然后，在已经浸润麻醉的部位斜刺至皮下，再缓缓推注麻药则无明显疼痛，进而依次注药至肛门两侧皮下最后到达前位会合如图4-1中之B点而成菱形皮下浸润，共注药20ml。
无痛技术在基层肛肠科的应用
减 轻了患者的恐惧 心理 又解除 患者 单 纯局 麻带 来 的痛苦 ， 术 中
使用方法 ： ４号 牙科针 头点 状注 射切 口边缘 及结 扎线 下 ， 深 度约 ０ ． ５ ｅ ａ 表皮呈淡 蓝色为佳 ， ｒ 勿注射过 深。 注射长效美 兰 止 痛后 的反 应。 由于 用 药 浓度 低 ， 剂 量 小。 注射后 不会 引起 严重不 良反应及毒性反应 ， 注射前 ４ ｈ 为过渡 期 ， 部分患者肛门有灼烧痛 ， 可术后 ３ ｈ后 口服 曲马多 片或去痛 片 ＋ 舒 乐安定预防 。 术后嘱患者食用富含纤维 素食物 或应 用缓释 剂维持 大便通 畅 。术后换药要轻柔 换药 次 数减 少 。不 要 过分 涂擦 伤 口， 切口 不要求完全无 菌 ， 保持清洁 即可 。
２ ．术前麻醉选择
物 刺激 可引起疼痛 。 对 平素 有便 秘 ， 排 便不 畅者 ， 术 前指 诊肛 管压 力增 高 ， 混 合 痔外剥 内扎 ３处以上 ， 怀 疑术后肛 管狭窄者术 中可行 内括 的肌松 懈术以防肛管狭窄及括约肌痉挛 引起疼 痛。 对于脱垂性 内痔及 内痔为主的混合痔可选用 Ｐ Ｐ Ｈ术 。 对于单纯性肛 裂宜 采用 内括 约 肌侧 切术 ， 陈 旧性 肛 裂合 并
的 痛苦 。 ຫໍສະໝຸດ 尽 管如此仍 有部 分患者因神经 紧张对 痛觉 特别敏感 或 由于 ４ ．术后长效止痛药应用
简化骶管麻醉 ： 此方 法简 便安 全 可避 免局 麻操 作不 当带 来 的痛苦。其方法是 ： 患者取俯 卧位 ， 尾骨尖上约 ４— ５ ｅ ｍ 骶裂孔处 垂直刺人骶裂孔 ， 通过骶尾韧带 有落空感 ， 回吸无血 液 即可注药 （ １ ． ５ ％一 ２ ％利多卡 因针 ２ ０ ｍ Ｌ ） 待１ ５ ｍ ｉ ｎ麻醉生效后改变手术体 位 。此法多用 于复杂性肛瘘 ， 高位肛周脓肿手术体位 。 静脉全麻 ＋肛 门周 围局麻 ： 患者 术前禁食 ， 禁水 ６ ｈ ， 不 使用 度， 开放 上 肢静 脉 ， 吸氧， 先 缓慢 静 脉注 射 芬太 尼针 ０ ． １ ｍ ｇ ， 约 １ ～ ３ ｍｉ ｎ 后再 注射丙泊 酚 ２ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ， 患者 意识 ， 睫 毛反射 消失后 立 即肛 门局 麻。待肛门松 弛 即可 手术 。此 方 法患 者 全 身放 松 ， 即
使用方法 ： ４号 牙科针 头点 状注 射切 口边缘 及结 扎线 下 ， 深 度约 ０ ． ５ ｅ ａ 表皮呈淡 蓝色为佳 ， ｒ 勿注射过 深。 注射长效美 兰 止 痛后 的反 应。 由于 用 药 浓度 低 ， 剂 量 小。 注射后 不会 引起 严重不 良反应及毒性反应 ， 注射前 ４ ｈ 为过渡 期 ， 部分患者肛门有灼烧痛 ， 可术后 ３ ｈ后 口服 曲马多 片或去痛 片 ＋ 舒 乐安定预防 。 术后嘱患者食用富含纤维 素食物 或应 用缓释 剂维持 大便通 畅 。术后换药要轻柔 换药 次 数减 少 。不 要 过分 涂擦 伤 口， 切口 不要求完全无 菌 ， 保持清洁 即可 。
２ ．术前麻醉选择
物 刺激 可引起疼痛 。 对 平素 有便 秘 ， 排 便不 畅者 ， 术 前指 诊肛 管压 力增 高 ， 混 合 痔外剥 内扎 ３处以上 ， 怀 疑术后肛 管狭窄者术 中可行 内括 的肌松 懈术以防肛管狭窄及括约肌痉挛 引起疼 痛。 对于脱垂性 内痔及 内痔为主的混合痔可选用 Ｐ Ｐ Ｈ术 。 对于单纯性肛 裂宜 采用 内括 约 肌侧 切术 ， 陈 旧性 肛 裂合 并
的 痛苦 。 ຫໍສະໝຸດ 尽 管如此仍 有部 分患者因神经 紧张对 痛觉 特别敏感 或 由于 ４ ．术后长效止痛药应用
简化骶管麻醉 ： 此方 法简 便安 全 可避 免局 麻操 作不 当带 来 的痛苦。其方法是 ： 患者取俯 卧位 ， 尾骨尖上约 ４— ５ ｅ ｍ 骶裂孔处 垂直刺人骶裂孔 ， 通过骶尾韧带 有落空感 ， 回吸无血 液 即可注药 （ １ ． ５ ％一 ２ ％利多卡 因针 ２ ０ ｍ Ｌ ） 待１ ５ ｍ ｉ ｎ麻醉生效后改变手术体 位 。此法多用 于复杂性肛瘘 ， 高位肛周脓肿手术体位 。 静脉全麻 ＋肛 门周 围局麻 ： 患者 术前禁食 ， 禁水 ６ ｈ ， 不 使用 度， 开放 上 肢静 脉 ， 吸氧， 先 缓慢 静 脉注 射 芬太 尼针 ０ ． １ ｍ ｇ ， 约 １ ～ ３ ｍｉ ｎ 后再 注射丙泊 酚 ２ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ， 患者 意识 ， 睫 毛反射 消失后 立 即肛 门局 麻。待肛门松 弛 即可 手术 。此 方 法患 者 全 身放 松 ， 即
肛肠科无痛技术教学内容PPT文档27页
肛肠科无痛技术教学内容
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多
肛门病无痛诊疗白晓刚
• 术前对患者进行手术的了解和疼痛的期望 • 术前与患者进行沟通，让其对麻醉和手术进行
了解，并且给患者一个恢复计划和时间，及在 这个恢复过程中我们将一直为其服务，解除痛 苦。 • 最后，让患者和家属了解术后的安排的管理。
11/1/2019
17
手术中的处理
• 选择麻醉方法和药物：局麻，骶麻，联 合阻滞—硬膜外麻醉
• 辅助药物 • 手术方式—微创化 • 扩肛—括约肌松弛，减少痉挛 • 操作轻柔，避免过渡牵拉和钳夹组织 • 辅助用药
11/1/2019
18
手术后的处理
• 抗炎药物的使用 • 非阿片类镇痛药物--弱阿片类--强阿片类 • 硬膜外镇痛 • 病人自控镇痛—止痛泵 • 坐浴的使用，通便药物的使用 • 术后换药
Efferent Afferent
Rectum Filling expands Rectum Wall as a continuous Stimulation
This Stimulation is transferred to the brain via Sensory Pathways and interpreted as a Sensation
11/1/2019
21
指导手册—说明
• 术后的饮食一般在第一次小便后再开始 进食和饮水；忌辛辣食物和酒精类饮品， 多饮水
• 通过饮食和药物控制排便在每日一次。 • 可以给以口服抗炎镇痛药物，
11/1/2019
22
指导手册—说明
• 术后排便时出少量的血是正常现象，如 果量大，告知医生
• 术后早期出现排尿困难，可以通过热敷 下腹部或诱导，无效告知医生
11/1/2019
6
统计分析10000人的研究
了解，并且给患者一个恢复计划和时间，及在 这个恢复过程中我们将一直为其服务，解除痛 苦。 • 最后，让患者和家属了解术后的安排的管理。
11/1/2019
17
手术中的处理
• 选择麻醉方法和药物：局麻，骶麻，联 合阻滞—硬膜外麻醉
• 辅助药物 • 手术方式—微创化 • 扩肛—括约肌松弛，减少痉挛 • 操作轻柔，避免过渡牵拉和钳夹组织 • 辅助用药
11/1/2019
18
手术后的处理
• 抗炎药物的使用 • 非阿片类镇痛药物--弱阿片类--强阿片类 • 硬膜外镇痛 • 病人自控镇痛—止痛泵 • 坐浴的使用，通便药物的使用 • 术后换药
Efferent Afferent
Rectum Filling expands Rectum Wall as a continuous Stimulation
This Stimulation is transferred to the brain via Sensory Pathways and interpreted as a Sensation
11/1/2019
21
指导手册—说明
• 术后的饮食一般在第一次小便后再开始 进食和饮水；忌辛辣食物和酒精类饮品， 多饮水
• 通过饮食和药物控制排便在每日一次。 • 可以给以口服抗炎镇痛药物，
11/1/2019
22
指导手册—说明
• 术后排便时出少量的血是正常现象，如 果量大，告知医生
• 术后早期出现排尿困难，可以通过热敷 下腹部或诱导，无效告知医生
11/1/2019
6
统计分析10000人的研究
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
亚甲兰长效止痛机理，/灭活剂作用于 神经末梢，可逆性损害末稍神经髓质产 生止痛效果，/ 起到长效止痛作用。能维 持３——２０余天，可防止术后痉挛性 疼痛或尿储留。
亚甲兰有局部刺激性的灼痛反应。与长效的局麻药 布比卡因合用，则避免灼痛感。
布乌合剂局部注射，术后止痛达３天以上，/ 乌头 的镇疼部位在中枢Ｎ系统，主要在脊髓以上Ｎ结构，为 中枢性镇疼药，疗效不错。
综上所述，骶管麻醉需 熟悉骶骨、骶裂孔，骶管的类 型变异，提高麻醉操作技巧， 避开不利解剖因素，提高麻醉 成功率，保证手术在即安全又 无痛状态下完成。
局麻具有简便易行，安全并发症少的优点，但有肛门松驰 较差，注药时疼痛的缺憾，是在骶麻失败或病情需要时的重要 方法之一。
肛肠科局麻多采用二点法、四点法 、六点法麻醉。用３点法麻醉较为 合理，在６点处垂直进针，麻醉肛 门Ｎ和肛尾韧带，退后至皮下潜行 浸润至３点到９点，再３、９点区 各浸润至１１点、１点区。快速进 针至深层，边退边注。/
误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。 脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔裂口位置 越高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就 越高。// 预防全脊麻措施；采用穿刺点宁低勿高。尾骨尖 向上6cm为宜，宁直勿斜，垂直进针。宁浅勿深，入腔即 停。注药宁少勿多，边推边抽的原则进行。密切观察麻醉 平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻可能，作好 抢救。
然后再穿刺进入椎管内，缓慢推注1%利多卡因20ml。
穿刺成功四要素的标志为（１）落空感。（２）抽无回液回 血。（３）推药无阻力、针芯无压缩回弹现象。（４）注药后组 织无肿胀。
骶管麻醉属于小范围麻醉，全身影响小，一般是安
全的，少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、甚至 全脊麻等。在不良反应中出血比较常见。
骶管内有网状静脉丛，愈近 上端静脉越粗大，硬膜外腔前方 Ｖ丛密集，吻合丰富，血管固定 不活动，后方较稀疏。骶神经根 位于骶管硬膜外腔两侧，外包纤 维鞘和脂肪。第１、２、３骶神 经根较粗大。直肠由交感神经和 副交感神经支配，肛门、肛管部 主要有阴部神经与肛门神经支配。
//选点时要仔细体验，手摸心会，注意总结自己的经验，提高 穿刺成功率。
图1-1食指检查法
肛诊的操作方法
右手戴手套，涂以石蜡油或凡士林，病人张口 呼吸，先以食指指腹，按压肛门口，待病人适应之 后再轻轻按摩肛管，缓慢伸入肛门，以免发生痛疼 和肛门括约肌收缩紧闭。/总之，在行肛管直肠指 诊时，医生的动作一定的轻柔，做到无痛检查，才 能获得满意的检查结果。
１、麻醉 肛管、直肠下端部位的手术，一般都是门诊手术
骶管麻醉
1.3.1骶部解剖概要 1.3.2定位方法 1.3.3穿刺技巧 1.3.4不良反映及处理
骶管解剖
一般呈Ｖ字形。骶尾间隙（又称骶裂孔、骶裂沟、骶管裂
隙），多呈倒Ｖ字形三角。下部两旁各有小突起，叫骶角。骶中 嵴末端膨隆处、骶裂孔和骶角，为骶管麻醉穿刺点的主要标志。 但骶裂孔的形态、变异较大，有人报告，骶裂孔形态多呈三角形、 长方形、方形、亦有马蹄形、不规则形。有的无骶角、无骶裂孔、 骶角不对称、尾骨骶化等变异。
对单发的血栓性外痔类小病灶， 可少量麻药直接病灶部注射，即可
达到麻醉无痛完成手术的效果。
肛管局部浸润法 1、尾骨2、尾骨前区进针 3、再由肛管两侧进针4、最后在前区注药
肛门部感觉敏锐，手术后内括约肌痉挛可发生剧烈疼痛，
并可因疼而发排尿障碍等，因此手术后止痛问题成为肛肠外 科多年来为之攻关的重要课题，1、/ 亚甲兰作为肛肠术后长 效止痛剂 / 2、/ 复方薄荷脑注液（泯痛尔）用于术中术后麻醉 与止痛。3、/ 复方高乌甲素注射液，4。复方汉防已注射液、 脂溶性局麻药，5、祖师麻、奎宁等作用创面部注射以达到长 效止痛的目的。其机理不一，但各有利弊。
肛肠科无痛技术
肛门直肠指诊是临床医生的常用诊疗技术，是肛肠科医生的 基本技能和主要的检查方法之一。/常能通过指诊发现直肠下段的 病变。如肛乳头瘤、内痔、直肠下段癌肿、盆腔脓肿及肿块等。//
所以说肛门指诊在诊断中有着重要的临床意义。
/对疼痛性肛肠疾患如肛裂、内痔 脱出嵌顿或血栓形成、血栓性外痔、 肛周脓肿均有剧烈的触痛。肛门指诊 会引起肛门痉挛性疼痛，给病人造成 剧烈疼痛，千万不要强行做肛门、肛 管直肠指诊，应须在麻醉后进行。如 果对其认识不足,或操作不当,亦会引 起病人的疼痛,造成一些不必要的痛 苦,而惧怕下一步的手术获治疗。
中药熏洗对肛肠术后的止痛与创面愈合有着不可轻
视的作用。肛缘肿胀所致的疼痛效果特别显著。方剂中 选药多采用苦参、黄柏、月石、川椒、白藓皮、冰片等， 临床效果优佳。可有清热、解毒、活血化瘀、消肿、止 痛之功效，坐浴后可涂九华膏、马应龙痔膏或熊胆痔膏。
此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
ｄ：５骨突定位法
黄氏采用５骨突定位，认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴 末端，三角形的两下角为左右骶角，在其下有两尾角与骶角呈正 方形关系。因此在体表定位时这个三形和正方形的五骨突，不管 找到其中几个，都能找出穿刺点部位。
步骤： 取俯卧位，双下肢自然伸直，准确定位后
先以1ml注射器吸取利多卡因，在选点处垂直进针 逐层麻醉。
// 多发生在落空感不明显，穿刺较深损伤骶管内静 脉丛。
/ 对回抽有血者立即退针改向上少许移位，试穿成功， 回抽无血即注药，再有血者即放弃，改用局麻。对回抽 无血，注药后有中毒症状者，因回抽而产生负压，使血 管壁阻塞了针口，形成单项活瓣。所以对穿刺不理想者， 要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、 渗入血管引起麻醉不全，或中毒症状。
ａ：尾骨尖法定位 以食指摸到尾骨尖拇指向上６cm，以拇指压按此处突出标志即两 骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，
ｂ：大小三角法 左右髂后上棘连线与骶 裂孔中点形成一个呈倒 等腰三角形即大三角。 下顶角即为骶裂孔，即 小三角。
骶骨孔与髂后上棘构成之三角形
ｃ：丁氏垂线法
两髂后上棘连线中点（即骶２棘突中点），垂直向下连线８ ｃｍ的凹陷处。
长效止痛剂注射要点：⑴ 结扎点下注射约1ml。 ⑵ 3、6、9点肛门括约肌处注射，每点约2ml左右 。 ⑶ 创缘及创面点状注射。
术后应用双氯酚酸纳栓塞肛止痛。用硬膜外 置管后分次注药，滴注法给药 或用微量镇痛泵， 控制待续慢速注药，病人自控止痛法（ＰＣＡ）， 新型止痛技术用于术后镇痛，取得良好的效果。 ＰＣＡ治疗机一般由三部分组成。１、微型注药 泵。２、自动控制装置。３、输注管道及单向活 辨。先定好单次用药量和锁定间隔时间，交与病 人自己使用。
骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬 膜外的一种麻醉方法，是简易的单次硬膜外麻醉，正 好位于督脉的“腰俞穴”部位，故有学者称其为“腰 俞”麻醉。其特点是选点清楚，操作简便易行，松驰 作用好，安全并发症少，适应范围广，/由于骶管麻醉 的成功率及不良反应与骶骨、骶管的解剖因素，操作 技术有直接关连，故应提高操作技巧，避开解剖不利 因素，可提高麻醉质量，保障麻醉效果，避免麻醉并 发症的发生。
便。因为控便时间越长，越易挣扩伤口而出血；排便时 间增长，更易造成继发性肛缘水肿而疼痛，增加痛苦。 早期排便后可用凉盐水清洗坐浴，不会增加出血，并能 减轻疼痛，减少并发症的发生。
换药时要在创面喷涂丁卡因胶浆，使表面麻醉，对
创面隧道冲洗消毒，清除粪污及表面结扎的线头等异物。 操作要轻柔，消毒棉棒或涂药时应从无创区进，从创面 部出，以免刺激损伤创面，引起疼痛。
骶裂孔的主要形状
骶裂孔之变异
所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍，还有一些肥胖病 人根本摸不到任何标志
骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端 平第二骶椎的下缘，囊和终丝由纤 维索形成“隔”样结构，将骶管分成 左右两半。骶管内黄韧带弹性较强、 韧性大，纤维方向近于垂直，厚约 ４——５mm。
骶裂孔两缘中部各有一结节状隆起
范围，需要肛肠外科医生自己麻醉，独立操作。如何 提高麻醉质量，保证最佳效果。达到无痛状态，肌肉 松驰显著，安全并发症少的目的，这是肛肠外科医生 的最基本技能之一。
肛肠病的麻醉具有专科特点，应根据疾病的种类
和患者的体质不同，选择不同的麻醉方式。首选骶管 阻滞麻醉，其次是局部麻醉。
为防止麻醉意外，保证最佳麻醉效果，在麻醉手术 前
术后并发症的发生。
肛肠术后的精心护理和正确换药是保证创口顺利愈 合的重要内容，亦是无痛技术中极为重要的环节。
疼痛是肛肠术后４８小时以ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ主要反应之一，疼痛
的轻重与切口的大小、术中的操作及个人的耐受力有着 密切的关系。/ 酌情给予止痛剂，甚至中枢性镇疼剂，以 保证术后无痛。
术后不要禁食，鼓励早排便，在术后第二天即可排
在肛肠手术中，特别是肛裂、混合痔、嵌顿性内痔和肛瘘的手
术操作，其中重要的一步是扩肛。在治疗过程中有着不可低估的 特殊效果，亦在肛肠科中具有举足轻重的地位。/ 通过扩肛拉长、 拉断内括约肌，松解了栉膜纤维带的挛缩造 成的肛管狭窄，使创口引流通畅不易感染， 预防了肛缘水肿，不肿即不痛，有助于了创 口的愈合。使排便通畅，避免术后初次排便 ，临厕努挣，排便时间过长，炎性浸润而致 继发性肛缘水肿，故扩肛术既是一种治疗方 法，又是无痛技术中不可缺少的一术。也是 预防术后并症的重要一环。扩肛通常以指行 二到四指扩肛，或用肛管扩张器进行扩肛， 根据病变而定，必要时行内括约肌侧切＋扩 肛术取得更好的治疗效果和无痛状态，减少
（1）应全面了解病史，进行全身检查 （2）作好麻醉药品的选择及过敏试验 （3）对精神紧张病人术前半小时注射地西泮10mg。
麻醉用药
肛肠手术一般选用普鲁卡因、利多卡因、布比卡因 （1）普鲁卡因为短效，维持时间１小时，一次量不宜 超过１ｇ。 （2）利多卡因为中效，时间２——３小时，一次用量 不超过０.５ｇ。 （3）布比卡因局麻作用是利多卡因的４倍，维持麻醉 时间约５小时左右，体内蓄积少，是比较安全的长效局 麻药。 （4）麻药中加入１：１０００肾上腺素注射液１-２滴， 配成１／１０００００溶液，可起到 a 延长麻醉时间， b 减轻麻药的毒性，c 减少创面出血的疗效。
亚甲兰有局部刺激性的灼痛反应。与长效的局麻药 布比卡因合用，则避免灼痛感。
布乌合剂局部注射，术后止痛达３天以上，/ 乌头 的镇疼部位在中枢Ｎ系统，主要在脊髓以上Ｎ结构，为 中枢性镇疼药，疗效不错。
综上所述，骶管麻醉需 熟悉骶骨、骶裂孔，骶管的类 型变异，提高麻醉操作技巧， 避开不利解剖因素，提高麻醉 成功率，保证手术在即安全又 无痛状态下完成。
局麻具有简便易行，安全并发症少的优点，但有肛门松驰 较差，注药时疼痛的缺憾，是在骶麻失败或病情需要时的重要 方法之一。
肛肠科局麻多采用二点法、四点法 、六点法麻醉。用３点法麻醉较为 合理，在６点处垂直进针，麻醉肛 门Ｎ和肛尾韧带，退后至皮下潜行 浸润至３点到９点，再３、９点区 各浸润至１１点、１点区。快速进 针至深层，边退边注。/
误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。 脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔裂口位置 越高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就 越高。// 预防全脊麻措施；采用穿刺点宁低勿高。尾骨尖 向上6cm为宜，宁直勿斜，垂直进针。宁浅勿深，入腔即 停。注药宁少勿多，边推边抽的原则进行。密切观察麻醉 平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻可能，作好 抢救。
然后再穿刺进入椎管内，缓慢推注1%利多卡因20ml。
穿刺成功四要素的标志为（１）落空感。（２）抽无回液回 血。（３）推药无阻力、针芯无压缩回弹现象。（４）注药后组 织无肿胀。
骶管麻醉属于小范围麻醉，全身影响小，一般是安
全的，少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、甚至 全脊麻等。在不良反应中出血比较常见。
骶管内有网状静脉丛，愈近 上端静脉越粗大，硬膜外腔前方 Ｖ丛密集，吻合丰富，血管固定 不活动，后方较稀疏。骶神经根 位于骶管硬膜外腔两侧，外包纤 维鞘和脂肪。第１、２、３骶神 经根较粗大。直肠由交感神经和 副交感神经支配，肛门、肛管部 主要有阴部神经与肛门神经支配。
//选点时要仔细体验，手摸心会，注意总结自己的经验，提高 穿刺成功率。
图1-1食指检查法
肛诊的操作方法
右手戴手套，涂以石蜡油或凡士林，病人张口 呼吸，先以食指指腹，按压肛门口，待病人适应之 后再轻轻按摩肛管，缓慢伸入肛门，以免发生痛疼 和肛门括约肌收缩紧闭。/总之，在行肛管直肠指 诊时，医生的动作一定的轻柔，做到无痛检查，才 能获得满意的检查结果。
１、麻醉 肛管、直肠下端部位的手术，一般都是门诊手术
骶管麻醉
1.3.1骶部解剖概要 1.3.2定位方法 1.3.3穿刺技巧 1.3.4不良反映及处理
骶管解剖
一般呈Ｖ字形。骶尾间隙（又称骶裂孔、骶裂沟、骶管裂
隙），多呈倒Ｖ字形三角。下部两旁各有小突起，叫骶角。骶中 嵴末端膨隆处、骶裂孔和骶角，为骶管麻醉穿刺点的主要标志。 但骶裂孔的形态、变异较大，有人报告，骶裂孔形态多呈三角形、 长方形、方形、亦有马蹄形、不规则形。有的无骶角、无骶裂孔、 骶角不对称、尾骨骶化等变异。
对单发的血栓性外痔类小病灶， 可少量麻药直接病灶部注射，即可
达到麻醉无痛完成手术的效果。
肛管局部浸润法 1、尾骨2、尾骨前区进针 3、再由肛管两侧进针4、最后在前区注药
肛门部感觉敏锐，手术后内括约肌痉挛可发生剧烈疼痛，
并可因疼而发排尿障碍等，因此手术后止痛问题成为肛肠外 科多年来为之攻关的重要课题，1、/ 亚甲兰作为肛肠术后长 效止痛剂 / 2、/ 复方薄荷脑注液（泯痛尔）用于术中术后麻醉 与止痛。3、/ 复方高乌甲素注射液，4。复方汉防已注射液、 脂溶性局麻药，5、祖师麻、奎宁等作用创面部注射以达到长 效止痛的目的。其机理不一，但各有利弊。
肛肠科无痛技术
肛门直肠指诊是临床医生的常用诊疗技术，是肛肠科医生的 基本技能和主要的检查方法之一。/常能通过指诊发现直肠下段的 病变。如肛乳头瘤、内痔、直肠下段癌肿、盆腔脓肿及肿块等。//
所以说肛门指诊在诊断中有着重要的临床意义。
/对疼痛性肛肠疾患如肛裂、内痔 脱出嵌顿或血栓形成、血栓性外痔、 肛周脓肿均有剧烈的触痛。肛门指诊 会引起肛门痉挛性疼痛，给病人造成 剧烈疼痛，千万不要强行做肛门、肛 管直肠指诊，应须在麻醉后进行。如 果对其认识不足,或操作不当,亦会引 起病人的疼痛,造成一些不必要的痛 苦,而惧怕下一步的手术获治疗。
中药熏洗对肛肠术后的止痛与创面愈合有着不可轻
视的作用。肛缘肿胀所致的疼痛效果特别显著。方剂中 选药多采用苦参、黄柏、月石、川椒、白藓皮、冰片等， 临床效果优佳。可有清热、解毒、活血化瘀、消肿、止 痛之功效，坐浴后可涂九华膏、马应龙痔膏或熊胆痔膏。
此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
ｄ：５骨突定位法
黄氏采用５骨突定位，认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴 末端，三角形的两下角为左右骶角，在其下有两尾角与骶角呈正 方形关系。因此在体表定位时这个三形和正方形的五骨突，不管 找到其中几个，都能找出穿刺点部位。
步骤： 取俯卧位，双下肢自然伸直，准确定位后
先以1ml注射器吸取利多卡因，在选点处垂直进针 逐层麻醉。
// 多发生在落空感不明显，穿刺较深损伤骶管内静 脉丛。
/ 对回抽有血者立即退针改向上少许移位，试穿成功， 回抽无血即注药，再有血者即放弃，改用局麻。对回抽 无血，注药后有中毒症状者，因回抽而产生负压，使血 管壁阻塞了针口，形成单项活瓣。所以对穿刺不理想者， 要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、 渗入血管引起麻醉不全，或中毒症状。
ａ：尾骨尖法定位 以食指摸到尾骨尖拇指向上６cm，以拇指压按此处突出标志即两 骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，
ｂ：大小三角法 左右髂后上棘连线与骶 裂孔中点形成一个呈倒 等腰三角形即大三角。 下顶角即为骶裂孔，即 小三角。
骶骨孔与髂后上棘构成之三角形
ｃ：丁氏垂线法
两髂后上棘连线中点（即骶２棘突中点），垂直向下连线８ ｃｍ的凹陷处。
长效止痛剂注射要点：⑴ 结扎点下注射约1ml。 ⑵ 3、6、9点肛门括约肌处注射，每点约2ml左右 。 ⑶ 创缘及创面点状注射。
术后应用双氯酚酸纳栓塞肛止痛。用硬膜外 置管后分次注药，滴注法给药 或用微量镇痛泵， 控制待续慢速注药，病人自控止痛法（ＰＣＡ）， 新型止痛技术用于术后镇痛，取得良好的效果。 ＰＣＡ治疗机一般由三部分组成。１、微型注药 泵。２、自动控制装置。３、输注管道及单向活 辨。先定好单次用药量和锁定间隔时间，交与病 人自己使用。
骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬 膜外的一种麻醉方法，是简易的单次硬膜外麻醉，正 好位于督脉的“腰俞穴”部位，故有学者称其为“腰 俞”麻醉。其特点是选点清楚，操作简便易行，松驰 作用好，安全并发症少，适应范围广，/由于骶管麻醉 的成功率及不良反应与骶骨、骶管的解剖因素，操作 技术有直接关连，故应提高操作技巧，避开解剖不利 因素，可提高麻醉质量，保障麻醉效果，避免麻醉并 发症的发生。
便。因为控便时间越长，越易挣扩伤口而出血；排便时 间增长，更易造成继发性肛缘水肿而疼痛，增加痛苦。 早期排便后可用凉盐水清洗坐浴，不会增加出血，并能 减轻疼痛，减少并发症的发生。
换药时要在创面喷涂丁卡因胶浆，使表面麻醉，对
创面隧道冲洗消毒，清除粪污及表面结扎的线头等异物。 操作要轻柔，消毒棉棒或涂药时应从无创区进，从创面 部出，以免刺激损伤创面，引起疼痛。
骶裂孔的主要形状
骶裂孔之变异
所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍，还有一些肥胖病 人根本摸不到任何标志
骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端 平第二骶椎的下缘，囊和终丝由纤 维索形成“隔”样结构，将骶管分成 左右两半。骶管内黄韧带弹性较强、 韧性大，纤维方向近于垂直，厚约 ４——５mm。
骶裂孔两缘中部各有一结节状隆起
范围，需要肛肠外科医生自己麻醉，独立操作。如何 提高麻醉质量，保证最佳效果。达到无痛状态，肌肉 松驰显著，安全并发症少的目的，这是肛肠外科医生 的最基本技能之一。
肛肠病的麻醉具有专科特点，应根据疾病的种类
和患者的体质不同，选择不同的麻醉方式。首选骶管 阻滞麻醉，其次是局部麻醉。
为防止麻醉意外，保证最佳麻醉效果，在麻醉手术 前
术后并发症的发生。
肛肠术后的精心护理和正确换药是保证创口顺利愈 合的重要内容，亦是无痛技术中极为重要的环节。
疼痛是肛肠术后４８小时以ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ主要反应之一，疼痛
的轻重与切口的大小、术中的操作及个人的耐受力有着 密切的关系。/ 酌情给予止痛剂，甚至中枢性镇疼剂，以 保证术后无痛。
术后不要禁食，鼓励早排便，在术后第二天即可排
在肛肠手术中，特别是肛裂、混合痔、嵌顿性内痔和肛瘘的手
术操作，其中重要的一步是扩肛。在治疗过程中有着不可低估的 特殊效果，亦在肛肠科中具有举足轻重的地位。/ 通过扩肛拉长、 拉断内括约肌，松解了栉膜纤维带的挛缩造 成的肛管狭窄，使创口引流通畅不易感染， 预防了肛缘水肿，不肿即不痛，有助于了创 口的愈合。使排便通畅，避免术后初次排便 ，临厕努挣，排便时间过长，炎性浸润而致 继发性肛缘水肿，故扩肛术既是一种治疗方 法，又是无痛技术中不可缺少的一术。也是 预防术后并症的重要一环。扩肛通常以指行 二到四指扩肛，或用肛管扩张器进行扩肛， 根据病变而定，必要时行内括约肌侧切＋扩 肛术取得更好的治疗效果和无痛状态，减少
（1）应全面了解病史，进行全身检查 （2）作好麻醉药品的选择及过敏试验 （3）对精神紧张病人术前半小时注射地西泮10mg。
麻醉用药
肛肠手术一般选用普鲁卡因、利多卡因、布比卡因 （1）普鲁卡因为短效，维持时间１小时，一次量不宜 超过１ｇ。 （2）利多卡因为中效，时间２——３小时，一次用量 不超过０.５ｇ。 （3）布比卡因局麻作用是利多卡因的４倍，维持麻醉 时间约５小时左右，体内蓄积少，是比较安全的长效局 麻药。 （4）麻药中加入１：１０００肾上腺素注射液１-２滴， 配成１／１０００００溶液，可起到 a 延长麻醉时间， b 减轻麻药的毒性，c 减少创面出血的疗效。