肛肠科无痛技术

骶尾骨背面有关标志
一般呈Ｖ字形。骶尾间隙（又称骶裂孔、骶裂沟、骶管裂隙）， 多呈倒Ｖ字形三角。下部两旁各有小突起，叫骶角。骶中嵴末端 膨隆处、骶裂孔和骶角，为骶管麻醉穿刺点的主要标志。但骶裂 孔的形态、变异较大，有人报告，骶裂孔形态多呈三角形、长方 形、方形、亦有马蹄形、不规则形。有的无骶角、无骶裂孔、骶 角不对称、尾骨骶化等变异。
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肛肠手术一般选用普鲁卡因、利多卡因、布比卡因 （1）普鲁卡因为短效，维持时间１小时，一次量不宜 超过１ｇ。 （2）利多卡因为中效，时间２——３小时，一次用量 不超过０。５ｇ。 （3）布比卡因局麻作用是利多卡因的４倍，维持麻醉 时间约５小时左右，体内蓄积少，是比较安全的长效局 麻药。 （4）麻药中加入１：１０００肾上腺素注射液１—— ２滴，配成１／１０００００溶液，可起到a 延长麻醉 时间，b 减轻麻药的毒性，c 减少创面出血的疗效。
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骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬 膜外的一种麻醉方法，是简易的单次硬膜外麻醉，正 好位于督脉的“腰俞穴”部位，故有学者称其为“腰 俞”麻醉。其特点是选点清楚，操作简便易行，松驰 作用好，安全并发症少，适应范围广，/由于骶管麻醉 的成功率及不良反应与骶骨、骶管的解剖因素，操作 技术有直接关连，故应提高操作技巧，避开解剖不利 因素，可提高麻醉质量，保障麻醉效果，避免麻醉并 发症的发生。
骶裂孔两缘中部各有一结节状隆起
骶管内有网状静脉丛，愈近上端静脉越粗大，硬膜外腔 前方Ｖ丛密集，吻合丰富，血管固定不活动，后方较稀 疏。骶神经根位于骶管硬膜外腔两侧，外包纤维鞘和脂 肪。第１、２、３骶神经根较粗大。直肠由交感神经和 副交感神经支配，肛门、肛管部主要有阴部神经与肛门 神经支配。
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//选点时要仔细体验，手摸心会，注意总结自己的经验，提高 穿刺成功率。 ａ：尾骨尖法定位 以食指摸到尾骨尖拇指向上６ＣＭ，以拇指压按此处突出标志即 两骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔， ｂ：大小三角法 左右髂后上棘连线与骶 裂孔中点形成一个呈倒 等腰三角形即大三角。 下顶角即为骶裂孔，即 小三角。/
亚甲兰有局部刺激性的灼痛反应。与长效的局麻药布比 卡因合用，则避免灼痛感。由于感觉神经的麻痹，可有 肛门溢液溢气，甚至有溢粪之虞，造成患者的不便。应 用布乌合剂６ｍｌ局部注射，术后止痛达３天以上，/ 乌头的镇疼部位在中枢Ｎ系统，主要在脊髓以上Ｎ结构， 为中枢性镇疼药，疗效不错。/ 术后应用双氯酚酸纳栓塞肛止痛。用硬膜外置管 后分次注药，滴注法给药 或用微量镇痛泵，控制待续 慢速注药，病人自控止痛法（ＰＣＡ），新型止痛技术 用于术后镇痛，取得良好的效果。ＰＣＡ治疗机一般由 三部分组成。１、微型注药泵。２、自动控制装置。３ 、输注管道及单向活辨。先定好单次用药量和锁定间隔 时间，交与病人自己使用。 返回
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1、肛门镜检查 肛门镜检查操作简单，检查准确，视野清楚 ，是诊断痔的主要方法。/ 肛门镜的种类很多，由于肛门镜短粗，不要 冒然进行肛镜检查，必要时应在麻醉下进行。 肛镜检查方法：先涂以润滑油，轻轻按摩肛 门使之放松，再将肛镜缓慢推入肛门内，插镜进 先将肛镜指向脐部，进入肛管后，再转向骶部插 入，取出闭孔塞，边退镜边检查，取出后，再变 换方位插入检查，不能在肛管直肠内旋转方向， 肛门镜检查法 以免损伤直肠粘膜而出血。 1、先指向脐部 2、乙状结肠镜检查 2、后指向骶部 3、电子纤维结肠镜检查 返回
骶裂孔之变异 骶裂孔的主要形状
所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍，还有一些肥胖病人根 本摸不到任何标志，故很多医生甚至麻醉专家谢荣也认为该部位 穿刺成功率较低，约７５％左右， 在一定程度上减弱了它的使用价值。 骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端 平第二骶椎的下缘，囊和终丝由纤 维索形成“隔”样结构，将骶管分成 左右两半。骶管内黄韧带弹性较强、 韧性大，纤维方向近于垂直，厚约 ４——５ＭＭ。
肛管局部浸润法 1、尾骨2、尾骨前区进针 3、再由肛管两侧进针4、最后在前区注药
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肛门部感觉敏锐，手术后内括约肌痉挛可发生剧烈疼痛， 并可因疼而发排尿障碍等，因此手术后止痛问题成为肛肠外 科多年来为之攻关的重要课题，1、/ 亚甲兰作为肛肠术后长 效止痛剂 / 2、/ 复方薄荷脑注液（泯痛尔）用于术中术后麻醉 与止痛。3、/ 复方高乌甲素注射液，4。复方汉防已注射液、 脂性局麻药，5、祖师麻、奎宁等作用创面部注射以达到长效 止痛的目的。其机理不一，但各有利弊。 亚甲兰长效止痛机理，/灭活剂作用于 神经末梢，可逆性损害末稍神经髓质产 生止痛效果，/ 起到长效止痛作用。能维 持３——２０余天，可防止术后痉挛性 疼痛或尿储留。
进针方向
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局麻具有简便易行，安全并发症少的优点，但有肛门松驰较 差，注药时疼痛的缺憾，是在骶麻失败或病情需要时的重要方 法之一。/ 肛肠科局麻多采用二点法、四点法 、六点法麻醉。用３点法麻醉较为 合理，在６点处垂直进针，麻醉肛 门Ｎ和肛尾韧带，退后至皮下潜行 浸润至３点到９点，再３、９点区 各浸润至１１点、１点区。快速进 针至深层，边退边注。/ 对单发的血栓性外痔类小病灶， 可少量麻药直接病灶部注射，即可 达到麻醉无痛完成手术的效果。
1、1 麻醉前准备 1、2 常用的麻药及用量 1、3 骶管麻醉 1、4 局部麻醉 1、5 长效麻醉的应用 1、6 扩肛治疗的临床意义
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为防止麻醉意外，保证最佳麻醉效果，在麻醉手 术前（1）应全面了解病史，进行全身检查 （2）作好麻醉药品的选择及过敏试验 （3）对精神紧张病人术前一小时注射鲁米那纳。
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1、肛门直肠指诊 2、内窥镜检查
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肛门直肠指诊是临床医生的常用诊疗技术，是肛肠科医生的 基本技能和主要的检查方法之一。/常能通过指诊发现直肠下段的 病变。如肛乳头瘤、内痔、直肠下段癌肿、盆腔脓肿及肿块、盆 位兰尾炎、内生殖器的病变等。因此有学者称其为“指诊眼”，// 所以说肛诊在诊断中有着重要的临床意义。 /对疼痛性肛肠疾患如肛裂、内痔 脱出嵌顿或血拴形成、血栓性外痔、 肛周脓肿均有剧烈的触痛。肛门指诊 会引起肛门痉挛性疼痛，给病人造成 大的痛苦，千万不要强行做肛门、肛 管直肠指诊，应须在麻醉后进行。如 果对其认识不足,或操作不当,亦会引 图1-1食指检查法 起病人的疼痛,造成一些不必要的痛 苦,而惧怕下步的手术获治疗。
误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。 脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔裂口位置越高， 蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。// 预防 全脊麻措施；采用穿刺点宁低勿高。尾骨尖向上6cm为宜，宁直 勿斜，垂直进针。宁浅勿深，入腔即停。注药宁少勿多。注药 7—8ml足够，边推边抽的原则进行。密切观察麻醉平面，若足 大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻可能，作好抢救。 综上所述，骶管麻醉需 熟悉骶骨、骶裂孔，骶管的类 型变异，提高麻醉操作技巧， 避开不利解剖因素，提高麻醉 成功率，保证手术在即安全又 无痛状态下完成。
1.3.1骶部解剖概要 1.3.2定位方法 1.3.3穿刺技巧 1.3.4不良反映及处理
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骶骨正常由５块骶椎相合而成，呈三角形而弯曲，居两髋 之间，上接腰椎，下连尾骨，组成骨盆后壁。骶骨后面粗糙不 平，正中隆起为骶中嵴，由第１——４骶椎的棘突构成，一般 骶中棘下部高突，称其为第四骶 骨棘突。骶中间嵴，由各骶椎的 关节连成，在每侧中间嵴的外侧 各有四个骶后孔，骶神经的后支 由此通过，外侧嵴，各骶椎的横 突构成。 骶骨后面有上下两处缺损， 名曰腰骶间隙及骶尾间隙。骶管 阻滞可分别由此进入。腰骶间隙 高３——４ｃｍ，中腰宽２ｃｍ，
在肛肠手术中，特别是肛裂、混合痔、嵌顿性内痔和肛瘘的手 术操作，其中重要的一步是扩肛。在治疗过程中有着不可低估的 特殊效果，亦在肛肠科中具有举足轻重的地位。/ 通过扩肛拉长、 拉断内括约肌，松解了栉膜纤维带的挛缩造 成的肛管狭窄，使创口引流通畅不易感染， 预防了肛缘水肿，不肿即不痛，有助于了创 口的愈合。使排便通畅，避免术后初次排便 ，临厕努挣，排便时间过长，炎性浸润而致 继发性肛缘水肿，故扩肛术既是一种治疗方 法，又是无痛技术中不可缺少的一术。也是 预防术后并症的重要一环。扩肛通常以指行 二到四指扩肛，或用肛管扩张器进行扩肛， 根据病变而定，必要时行内括约肌侧切＋扩 肛术取得更好的治疗效果和无痛状态，减少 术后并发症的发生。 返回
肛肠术后的精心护理和正确换药是保证创口顺利愈 合的重要内容，亦是无痛技术中极为重要的环节。 疼痛是肛肠术后４８小时以内主要反应之一，疼痛 的轻重与切口的大小、术中的操作及个人的耐受力有着 密切的关系。/ 酌情给予止痛剂，甚至中枢性镇疼剂，以 保证术后无痛。 术后不要禁食，鼓励早排便，在术后第二天即可排 便。因为控便时间越长，越易挣扩伤口而出血；排便时 间增长，更易造成继发性肛缘水肿而疼痛，增加痛苦。 早期排便后可用凉盐水清洗坐浴，不会增加出血，并能 减轻疼痛，减少并发症的发生。
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取左侧卧位，双下肢屈曲，以５——１０ｍｌ注射器手感操作 较为灵敏，在选点处垂直进针０。５——１ｃｍ即能成功。肥胖 患者 / 直接穿刺更能增加成功率。骶裂孔位置分三区，上区易失 败，中区易成功，下部易麻醉不全。若骶孔较长细而狭窄时，斜 入法针尖，进入骶管的行程比垂直进针要长，穿过韧带时的落空 感明显一些。在通常垂直不能刺入骶管时，亦可在常规穿刺点上 下左右少许移位，一般试穿均能成功。穿刺成功四要素的标志为 （１）落空感。（２）抽无回液回血。（３）推药无阻力、针芯 无压缩回弹现象。（４）注药后组织无 肿胀。/ 穿刺成功后用２％利多卡因 ７——８ｍｌ快速注入，/ 注完后再 回抽无液，即拔针，十分钟即可达到 麻醉目的。 返回
骶管麻醉属于小范围麻醉，全身影响小，一般是安全 的，少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、甚至全 脊麻等。在不良反应中出血比较常见，// 多发生在落空 感不明显，穿刺较深损伤骶管内静脉丛。/ 对回抽有血 者立即退针改向上少许移位，试穿成功，回抽无血即注 药，再有血者即放弃，改用局麻。对回抽无血，注药后 有中毒症状者，因回抽而产生负压，使血管壁阻塞了针 口，形成单项活瓣。所以对穿刺不理想者，要边推边抽， 发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、渗入血管引 起麻醉不全，或中毒症状。
１．１ 体位的采用 肛门检查中使病人放松，选择体位亦是很重要 的，肛诊体位的采用一般选用胸膝位，左侧卧位。 1．膝肘位/ 2．胸膝位 / 3．左侧卧位/
膝肘位 膝胸位
Sims体位
该良侧卧位
１．２ 肛诊的操作方法
右手戴手套，涂以石腊油或凡士林，病人张口 呼吸，先以食指指腹，按压肛门口，待病人适应之 后再轻轻按摩肛管，缓慢伸入肛门，以免发生痛疼 和肛门括约肌收缩紧闭。/总之，在行肛管直肠指 诊时，医生的动作一定的轻柔，做到无痛检查，才 能获得满意的检查结果。
１、麻醉 肛管、直肠下端部位的手术，一般都是门诊手术 范围，需要肛肠外科医生自己麻醉，独立操作。如何 提高麻醉质量，保证最佳效果。达到无痛状态，肌肉 松驰显著，安全并发症少的目的，这是肛肠外科医生 的最基本技能之一。 肛肠病的麻醉具有专科特点，应根据疾病的种类 和患者的体质不同，选择不同的麻醉方式。通常用局 麻、鞍麻、骶管阻滞麻醉、硬膜外阻滞麻醉。首选骶 管阻滞麻醉（即腰俞麻醉），其次是局部麻醉。
潍坊市肛肠疾病研究所 潍坊市寒亭区人民医院
辛显印
一、肛门直肠疼痛 二、诊查中的无痛技术 三、手术中的无痛技术 四、术后护理和换药中的无痛技术 五、结束语
肛门直肠疼痛（anorectal pan）是指肛门及 直肠周围以疼痛为主的一种症状。/ 在诊疗过程 中受到刺激，尤其是手术后易发生疼痛甚至剧 烈疼痛，给患者带来较大痛苦。/近年来随一些 学者已充分认识到防治疼痛的重要性，不断有 新的镇痛药物及新镇痛技术应用于临床并取得 良好的效果。/但运用综合措施不仅使整个手术 过程达到即无痛，又要肌肉松驰，还要安全， 才能使手术顺利进行。
骶骨孔与髂后上棘构成之三角形
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ｃ：丁氏垂线法
两髂后上棘连线中点（即骶２棘突中点），垂直向下连线８ ｃｍ的凹陷处。
ｄ：５骨突定位法
黄氏采用５骨突定位，认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴 末端，三角形的两下角为左右骶角，在其下有两尾角与骶角呈正 方形关系。因此在体表定位时这个三形和正方形的五骨突，不管 找到其中几个，都能找出穿刺点部位。