病人外带输液、注射药品申请及免责书

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广南县皮防站病人外带输液、注射药品知情申请

及本站免责告知书

姓名：性别：身份证号：

籍贯：现住所：

联系电话：诊断：

药品名称：

由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到社区服务中心、个体诊所等其他卫生医疗机构注射、输液，加大了病人的医疗风险。可能引发的不良后果无法预料或不能防范。因此，本站原则上不同意给病人外带输液、注射的药品到其他医疗卫生机构或个体诊所输液或注射；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，广南县皮防站医护人员不承担责任。

医生签名：20 年月日

经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求将县皮防站输液、注射药品外带出到注射、输液，并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。

病人意见：病人签名：

监护人意见：监护人与病人关系

监护人签名：20 年月日

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