贵州省中医医疗服务项目、成本及价

贵州省中医医疗服务项目、成本及价

附件：

贵州省中医医疗服务项目、成

本

及价格情况调查表

填报医院：

地址：

邮政编码：

填表时间：2006 年月日

（此调查包括五部分：中医医疗服务价格调查表、医院已开展项目成本测算调查表、新医疗服务项目成本测算表、单病种价格调查表、填表人员基本情况调查表）

表1. 中医医疗服务价格调查表

填表说明：

1.表一已列出中医医疗服务项目共计88项，请在表一“价格”中填写本医院

的收费价格，在“说明”中填写本医院的加收费用，并把你认为可列入医保的服务项目用对号（即√）标出。

2.请在表二中填写本医院已开展或条件成熟准备开展但表一未列出的项目名

称及其相关内容。若不够，可复制。

填表单位：通讯地址：

填表人：联系电话：电子邮箱：

单位负责人：联系电话：电子邮箱：

中医医疗服务价格调查表一

中医医疗服务价格调查表二

表2－1.医院成本测算调查表（医院基本情况调查）

填表说明：“低值易耗品”是指货币价值较低、可多次使用，但使用周期较短的物品。包括医用和公用两种。例如镊子、量杯、血管钳、血压计等医用低值易耗品和肥皂、拖把、饮水机等公用低值易耗品。

1、医院名称填表日期电话

2、医院地址及邮编填表人审核人

3、医院级别：⑴省级；⑵地(市)级；⑶县(市)级；⑷其他

(1)三级甲等；(2)三级乙等；(3)三级丙等；(4)二级甲等；(5)二级乙等；(6)二级丙等；(7)一级甲等；(8)一级乙等；(9)一级丙等；(10)其他

一、一般信息

1、在职职工人数人

其中：行政后勤部门人

医疗部门人

药品部门人

其他部门人

2、房屋建筑总值元

其中：行政后勤部门元

医疗部门元

药品部门元

其他部门元

3、设备总值元

其中：行政后勤部门元

医疗部门元

药品部门元

其他部门元

4、其他固定资产总值元

其中：行政后勤部门元

医疗部门元

药品部门元

其他部门元

5、年门诊总人次人次

其中：普通门诊人次

急诊人次

6、年实际开放总床位数张

7、年出院病人数人

8、年住院总床日数床日

二、支出

年支出合计元

（一）、年医疗支出元

1、工资元

2、补助工资元

3、其他工资元

4、职工福利费元

5、社会保障费元

6、公务费元

水费元

电费元

其他公务费元

7、卫生材料元

8、其他材料元

9、低值易耗品元

10、业务费元

11、购置费元

提取房屋修购基金元

提取设备修购基金元

取其他资产修购基金元

小型设备购置费元

12、修缮费元

房屋修缮费元

设备维修费元

零星工程元

13、租赁费元

14、其他费用元（二）、年药品支出元

其中：药品购入成本元

（三）、年财政专项支出元

（四）、年其他支出元

三、收入

年收入合计元

（一）、年医疗收入元

1、门诊收入元

挂号收入元

诊察收入元

检查收入元

治疗收入元

手术收入元

化验收入元

其他收入元

2、年住院收入元

床位收入元

诊察收入元

检查收入元

治疗收入元

手术收入元

化验收入元

护理收入元

其他收入元

（二）、年药品收入元

门诊药品收入元

住院药品收入元

（三）、年专项收入元

（四）、年其他收入元

表2－2－1. 医院成本测算调查表（医疗辅助科室调查）医院名称填表人审核人

注：1、根据服务内容，将科室归入下面列出的某类中，并将序数填入“科室类别”栏内。

1 供应室，

2 血库，

3 氧气室(氧气中心)，

4 门诊部、挂号室、门诊收费处、门诊病案室等，

5 住院处、住院病案室等，

6 其他医辅科室

2、将全部医疗辅助科室内容相加，填入“合计”一栏。

3、建筑面积、设备总值、其它固定资产值以医院固定资产值计算，不含租赁。“其它固定资产”是指除建筑物和设备以外的固定资产。

4、人均月薪包括工资、补助工资、职工福利费、社会保障费等月收入。

表2－2－2. 医院成本测算调查表（医技科室调查）

医院名称填表人审核人

注：1、根据服务内容，将科室归入下面列出的某类中，并将序数填入“科室类别”栏内：

1 检验检查类

2 手术麻醉类 3

影像图象类 4 其他

2、全部医技科室内容相加，填入“合计”一栏。

3、建筑面积、设备总值、其它固定资产值以医院固定资产值计算，不含租赁。“其它固定资产”是指除建筑物和设备以外的固定资产。

4、人均月薪包括工资、补助工资、职工福利费、社会保障费等月收入。

5、“另收材料费”是指在一般卫生材料费以外，另外收取的材料费。

表2－2－3. 医院成本测算调查表 （临床科室门诊调查）

医院名称 填表人 审核人