宁夏化工公司氮肥厂一氧化碳中毒事故

宁夏某化工公司氮肥厂一氧化碳中毒事故2001年1月9日，宁夏某化工公司氮肥厂造汽车间因气柜入口水封

房内有一氧化碳等有毒气体，造成取样的2名监护人员中毒死亡。

直接经济损失11万元。为查清事故原因，吸取教训，防止同类事故

的再次发生，由各有关部门组织调查组，对此次事故进行了详细的

调查取证。

1．事故经过

2001年1月9日4时，造气车间检修后进入制贫气阶段，5时50分

左右，车间主任安排3名职工到气柜顶关放空并采气体样，同时，

又安排2名人员在地面监护。7时40分，到气柜关放空的3人下来

未看见监护的2人，7时50分车间主任发现监护的2人未回来，马

上到气柜周围去检查，发现气柜水封房门开着，进去发现2名监护

人倒在地下(地下部分距地平面1．8m)，车间主任立即找人进行救援，将2人送至医院，抢救无效死亡。

2．事故原因分析

通过对事故现场的勘查、分析，并对当班职工和车间领导的查问取证，经分析认为：

(1)水封房检修项目完成以后，要定期向水封箱内加水和放水，防止

冻坏管线和阀门，水封箱直通排污阀，装在底部水平位置上，因而，在该阀门阀体内形成积水而结冰有杂物，该阀门并未完全关闭，在

送气过程中，随35度左右的气体通过水封箱进入气柜的过程中，该

阀门体内结冰逐渐融化，杂物被吹掉，造成有毒有气体泄漏。

(2)监护人张某、杨某安全防范意识较差，没有遵守公司《安全工作

手册》中“在有毒物质场所作业时，必须佩戴劳保用具；必须有人监护”的规定和“进入水封房作业，必须有人监护”的警示，属违章

作业。

(3)一氧化碳在水中有一定溶解度，当进气柜气体中的水冷凝下来以后，从水封溢流口排出后，水中溶解的毒物释放出来，成为毒物来

源的一个重要途径。

(4)造气车间气柜进口水封房为半地下式结构，由于天气寒冷，车间

怕冻坏设施，水封房地封闭较严，房内通风差，又没有通风设施，

水封箱及小水封等设施装在地平面1．8m以下，泄漏和释放出的有

毒气体聚集在水封房内不易扩散。

3．事故预防措施

为防止事故重复发生，本着“四不放过”原则，联合调查组会同该

公司安全技术人员提出以下措施：

(1)查隐患、堵漏洞，针对冬季安全生产的特点和装置正在开工时情况，在全厂范围内开展冬季安全大检查。凡安全防护设施不齐全者，安全部门下发隐患整改通知单，限期整改。

(2)对水封房进行技术改造。待装置大检修时完成，彻底消除事故隐患，在技术改造完成以前，为保证安全，在水封房加装轴流风机，

强制通风，恢复南、北两个窗户，设置警示牌，重申进入水封房的

劳动保护和监护规定。

(3)对全厂职工进行安全教育，利用班前会或安全例会，在全厂进行

一次安全教育和安全技术培训，学习安全规章制度，学习安全规程

和安全常识，结合各自岗位深刻反思，并写出心得体会。