慢阻肺病人的社区管理ppt课件

建立健康档案 需要较多资源支持 健康体检 主动检测 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会， 14 收集不在社区确诊的糖尿病患者信息
患者的发现
糖尿病筛查方法 推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 根据条件： 空腹血糖（氧化酶法等）； 指尖 毛细血管（血糖仪）+OGTT； 尿糖初筛+ 血糖复查 筛查后进一步确诊
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社区卫生服务中心（乡镇卫生院）




掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的 基本情况，制订和落实本社区糖尿病防治的实 施计划 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制 糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群 普遍掌握糖尿病自我防治管理知识、转变对糖 尿病防治的态度和形成良好的行为习惯； 通过对糖尿病高危人群建立健康档案和组织社 区居民健康检查等方式发现社区糖尿病患者； 建立糖尿病患者随访管理信息库，评估患者病 情，对糖尿病患者实施分类随访管理；
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患者的发现
目的： 早诊断、早治疗和及早纳入管理；
尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制
病情-包括血糖、血脂和血压；
最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发
生。
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患者的发现
发现渠道：

机会性筛查：医生在诊疗过程中发现
优点：简便易开展，对资源要求比较低
缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特
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疾病管理是社区卫生服务主要内容


建立信息系统平台 必备条件 包括：病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、 治疗、统计、收费信息 干预效果评价平台 包括：临床结果、医疗费用、行为结果（依存性、 自我管理）、服务质量（满意度）
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社区管理的主要慢性病

高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 慢性阻塞性肺病 肿瘤
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综合医院



承担糖尿病的确诊，为患者制订和调整个体化 的治疗方案； 为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）转来的急 性或疑难重症的糖尿病患者提供救治； 向社区卫生服务中心转诊病情稳定的患者； 对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供医务 人员技术指导与培训； 与社区卫生服务中心和疾病预防控制机构协调 开展工作。
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常规管理的对象

强化管理以外的其他病人；以及通过强 化管理，病情好转后消除强化管理条件 的患者。
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糖尿病社区规范化管理
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区疾病预防控制中心



负责本区的糖尿病社区综合防治工作，根据全 市计划制定本区市年度工作计划并组织实施； 对社区卫生服务中心进行业务指导和培训，为 社区提供适宜的防治方法和技术； 掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状 况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制源自文库定或调整糖尿病防治策略； 对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、 督导、考核和评估； 收集、整理、分析本区糖尿病防治工作实施情 况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案， 协调解决防治方案执行过程中等具体问题。
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随访的方式


门诊随访 家庭访视随访 电话随访 社区群体随访
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分类管理
在进行患者管理前，社区医生首先要判 断患者是属于常规管理,还是强化管理的身 份。并根据管理的类别，确定随访内容和 频度。糖尿病患者的管理分类 ： 1.强化管理 2.常规管理
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强化管理定义：是指在常规管理的基础上， 对强化管理对象实行血糖、血压、糖化血 红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频 度更高，治疗方案调整更及时的管理。
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社区卫生服务中心（乡镇卫生院)




为糖尿病患者提供基本医疗和检查服务； 督促糖尿病患者规范服药； 指导患者采取合理膳食、运动等非药物治疗措 施，监测血糖等行为干预措施； 承担患者自我管理知识和技能的培训、咨询， 提供患者自我管理支持； 向医院转诊符合转诊条件的糖尿病患者； 接受医院转回的病情稳定的糖尿病患者； 对社区糖尿病防治工作进行质量控制和效果评 价。
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登记


对象 对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者，要进行 患者信息的登记。 登记内容和登记程序 对于首次确诊糖尿病或首次进入社区管理的糖尿 病患者，首先填写糖尿病患者首诊登记表 ，患者 随访时，填写随访管理登记表，有条件的社区要 求将资料录入计算机。
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随访的目的



１ . 监测血糖、危险因素及并存相关疾病的变化； ２ . 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治 疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定 ３ . 有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发 症的发生，降低并发症的发病率，致残率和死亡 率，提高患者生命质量，延长寿命。 ４ . 合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院 和社区卫生服务中心的优势，使不同情况的糖尿 病患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就 医负担。
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强化管理的对象
符合以下条件的患者，应该实行强化管理 已有早期并发症的病人； 自我管理能力差的病人； 血糖控制情况差的病人； 其他特殊情况：如妊娠、围手术期病 人，1型糖尿病（包括LADA）； 治疗上有积极要求的病人； 相对年轻，病程短的病人。
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常规管理定义：是指通过常规的治疗方 法，包括饮食、运动等生活方式的改变， 及符合患者病因和临床阶段分形而制定 的个体化方案，就能有效控制患者的糖、 脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白 （HbA1c）等指标目标范围以内的管理。
慢阻肺病人的社 区管理
【主要内容】
慢阻肺病人的发现 慢阻肺病人的登记 慢阻肺病人的随访管理 慢阻肺病人的转诊 慢阻肺病人的评估
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实施社区管理的意义
WHO在全球慢性病报告中指出 如果实施慢性病干预，在未来10年，每年 将减少2%的慢性病发病，至少挽回3600万 人的生命。
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疾病管理策略

在我国有限的卫生资源下，加强对患者的 健康教育，传授患者自我保健技能，提高 患者的自我管理能力，可在短时期内节省 较大量的经费。
别是知晓率比较低的地区 高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点， 对符合条件的对象进行血糖筛查。
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患者的发现
高危人群：（1）曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者；
（2）有糖尿病家族史者；
（3）肥胖和超重者 （4）妊娠糖尿病和曾有分娩巨大儿的妇女；
（5）高血压或血脂异常者
（6）年龄45岁以上和缺乏体力活动者