7肘、前臂部创伤
小儿肘部损伤的诊断与处理课件1PPT132页
损伤机制
儿童年龄越小，肱骨远端骨骺所占据的肱骨远端 体积越大。绝大多数累及肱骨远端全骨骺的骨折发生在 六七岁之前，这其中又有绝大多数在二岁以前。
1、新生儿和小婴儿，旋转剪力是致伤原因，多见 于难产和虐待伤。
2、在5～7岁年龄组，常常是间接暴力所致，多数为 伸直型损伤。偶见直接暴力所致屈曲型损伤。
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轻度移位
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翻转移位
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临床表现 伤后肘关节呈半屈伸位，功能活动障碍，
肘外侧肿痛明显，外髁部压痛敏锐。骨折 块分离移位时，在肘外侧可触摸到活动的 骨折块或骨擦感。若摸到表面粗糙及边缘 锐利的骨块，则为翻转移位型骨折。
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伸直型——手掌着地伸肘位摔倒所致， 折线由前下斜向后上方，近断端 常穿过肱桡肌及肱肌，损伤桡神 经、正中神经及肱动脉．临床较 多见；
屈曲型——肘后部先着地受伤，折线由后 下斜向前上方，移位一般不如伸直型 严重，损伤血管及神经的机率亦较低。
另外还可分为桡偏型及尺偏型。以尺偏型 多见
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处理——早期切开减压。
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肘内翻 肱骨髁上骨折由于其骨折部位解剖结
构的特殊性及治疗方面的原因，易出现肘 内翻畸形。治疗上可行肱骨髁上截骨矫形 术。截骨治疗的时机现在还有争议？我们 是随时发现随时矫形．也没有发现有肘内 翻复发
在肱骨髁上骨折的治疗过程中，一定 要贯彻以预防为主的原则。关键是彻底纠 正尺偏、尺嵌、内旋畸形。
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手法整复后
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手法整复后一个月
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儿童肘关节损伤
体位
错误1：肩部高于肘关节。
错误2：腕关节低于肘关节。
骨折
常见的肘关节骨折
髁上骨折 如果只有极少或没有移位的骨折，在X光片上表现隐匿。 内侧髁骨折 这种情况下，脂肪垫征阳性具有提示意义。 外侧髁骨折 桡骨头 鹰嘴 ＞60% 10-20% 10% -----
髁上骨折
Gartland （加兰特）分类： I类：因骨折无移位或仅轻度移位（青枝骨折或隆突骨折），X线表 现阴性；脂肪垫征具有重要意义。需外固定处理。 II类：骨折存在移位（可有旋转移位），但后部皮质完好。这些骨 折需要闭合复位，如果长臂石膏不能充分固定复位，则需要经皮固 定。 III类：骨折断端完全错位，有发生畸形愈合和神经血管损伤并发症 的风险。需开放I fracture
外侧髁骨折
儿童第二常见的肱骨远端骨折，好发4-10岁。当内翻力作用于 伸长肘部时，引起外侧髁骨折。由于前臂伸肌的牵拉，使得外侧髁 骨折不稳定，且易引起骨不连。 根据Milch对髁状突骨折进行分类： Ⅰ型：骨折线近侧起于外侧干骺端，向内向远侧经小头滑车沟 抵滑车，骨折线穿过外髁骺板和骨骺中心。较稳定。 Ⅱ型：骨折线始于干骺，然后向外髁骨骺延伸，但不穿过骨 骺显露骨骺的骨化中心，止于滑车沟间关节面。此型十分不稳定。
鹰嘴骨折
• 相较于成人，尺骨鹰嘴骨折在儿童中病变常见。
小结
每当你研究一个孩子的肘部X光片，总是寻找： 1.轻微位移的肱骨髁上骨折 2.外侧髁骨折 3.内上髁的位置 4.桡骨头的脱位
THANK YOU！！！
where is the medial epicondyle？
提问：看图？
(可以看到哪些征象？您的诊断？)
桡骨骨折
• 成人桡骨头骨折通常涉及关节面。 • 然而，在儿童中，由于不断重塑，干骺端骨骼变弱，因此常常发 生桡骨颈骨折。 • 通常它是一个Salter Harris II 型骨折。 • 如果没有移位，可能难以做出诊断
关节损伤
治疗
1.手法复位
脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力 弱者也可在止痛剂下（如75～100毫克杜冷丁）进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法 以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。
（1）足蹬法（Hippocrate's法）
3.肘关节脱位的合并症 后脱位有时合并尺神经伤及其它神经伤、尺骨喙突骨折，前脱位时多伴有尺骨鹰嘴 骨折等。
4.X线检查 肘关节正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。
治疗
1.新鲜肘关节后脱位
在臂丛麻醉下，术者一手握住伤肢前臂、旋后，使肱二肌松弛后进行牵引，助手作反牵引，先纠正侧方移位， 再在继续牵引下屈曲肘关节，同时将肱骨稍向后推，复位时可感到响声，如已复位，关节活动和骨性标志即恢复 正常，如果一人操作，可用膝肘复位法或椅背复位法。
临床表现与诊断
1.外侧韧带损伤
由足部强力内翻引起。因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱，使足内翻活动度较大，临床上外侧韧带损伤较为常 见。外侧韧带部分撕裂，较多见，其临床表现是踝外侧疼痛、肿胀、走路跛行；有时可见皮下瘀血；外侧韧带部 位有压痛；使足内翻时，引起外侧韧带部位疼痛加剧。
外侧韧带完全断裂：较少见，局部症状更明显。由于失去外侧韧带的控制，可出现异常内翻活动度。有时外 踝有小片骨质连同韧带撕脱，叫撕脱骨折。内翻位摄片时，胫距关节面的倾斜度远远超过5～10°的正常范围， 伤侧关节间隙增宽。X线检查可见撕脱骨片。
注意事项：复位前应检查有无尺神经损伤，复位时应先纠正侧方移位，有时要先将肘稍过伸牵引，以便使嵌 在肱骨鹰嘴窝内的尺骨喙突脱出，再屈肘牵引复位，若合并肱骨内上髁骨折，肘关节复位后，肱骨内上髁多可随 之复位；但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牵拉作用将骨折片拉出。
肘关节损伤三联征
冠突骨折的处理
• 冠突是阻挡尺骨后移位(脱位) 的第一位因素, 而且限制外翻的肘内侧 副韧带止于冠突基底。经外侧入路首先修复最深层的冠突骨折；显不 足, 则可从内侧入路, 经破裂的肘内侧结构进入。冠突骨折通常为横行, 对Ⅱ～Ⅲ型(Regan和Morrey分类法)骨折可用1～2枚空心拉力螺钉或 普通拉力螺钉, 从尺骨后方向前抓住骨块。对太小的Ⅰ型骨折, 可仅缝 合修复前关节囊, 或在冠突基底钻小孔,将此小骨片以“拉索”方式缝 合固定于冠突基底上。此法对粉碎的Ⅱ～Ⅲ型骨折也很适用。如果冠 突骨折是尺骨近端更复杂骨折的一部分, 则应按正确的顺序予以复位 固定, 才能重建平整的尺骨滑车沟。即先复位冠突骨折块, 通常是将其 对位于远侧骨干, 以克氏针临时固定。然后再将近侧的主要骨块与尺 骨干复位。在尺骨后侧安放解剖型钢板, 通过钢板的螺孔以拉力螺钉 或独立的拉力螺钉, 牢固地固定冠突。
尺骨冠状突骨折
冠状突骨折分类
Regan and Morrey classification • Type I small fragment of the tip • Type <50%(most common in TT) • Type III>50%
unstable
尺骨冠状突高度
冠状突及骨折块的高度
带前束损伤，则导致肘关节不稳定；是抵抗肘关节外翻应力 的第二稳定因素
•内侧副韧带：由前、后束和中间束组成。前束起自肱骨内上髁下缘， 向前下附着于尺骨冠状突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨 滑车切迹的后内侧缘；横束自鹰嘴尖至冠状突，与关节囊结合紧密。前 束在肘关节的整个屈伸活动中均处于紧张状态，而后束今再屈曲超过 90度时起作用。前束在肘关节屈曲30°-120°时是对抗外翻应力的主 要稳定因素；前束在维持肘关节前后向稳定中也有重要作用。
肘部常见损伤
一、肘关节脱位
四、治疗 ● 手法复位后，肘后三角关系正常，支具或夹板固定三周后，开始功能训练，先强化肘及腕的屈伸
肌群力量加强肘关节的稳定，避免悬吊或使前臂外展的动作。伤后三个月可参加运动。 ● 手术治疗：肘关节脱位同时合并骨折；手法复位失败；超过3周的陈旧性肘关节脱位应进行手术治
疗。
二、肘关节内侧不稳定
● 肱骨的内上髁为前臂尺侧屈肌（屈肌、屈腕肌、旋前圆肌等）的起始点，肱骨的外上髁为前臂伸 肌群的附着点，尺骨鹰嘴是肱三头肌的止点，尺骨冠状突前是肱肌的止点，肱肌前有肱二头肌通 过。
● 肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴在体表都可以触摸到，当肘伸直是，三点位于一条直线上，当肘屈曲 90°时，此三点的连线构成一尖端向下的等腰三角形。称肘后三角。当肘关节脱位时，三点的位置 发生改变，当肱骨髁上骨折时，此三点位置不变。
四、网球肘
三、临床表现 ● 病史：有些病例是一次受到撞击或牵拉出现症状，多数是逐渐出现症状的。 ● 症状：开始是运动中出现肘关节外侧疼痛，运动停止后，疼痛缓解。病情发展，疼痛加重，逐渐
转为持续性疼痛，甚至夜间疼痛影响休息。做双手拧毛巾或反手挥拍动作时疼痛明显，严重者可 出现肘打软无力现象 。 ● 体征：肱骨外上髁、腱止点、桡骨小头、肱桡关节间隙处压痛；关节活动范围正常；无明显肿胀； Mill试验阳性（先让患者屈肘，然后屈腕屈指，前臂旋前，同时伸肘，动作过程中出现外侧疼 痛）。
二、肘关节内侧不稳定
一、功能解剖 ● 肘关节内侧的稳定结构主要是内侧副韧带复合体。 ● 内侧副韧带复合体由前束、后束、横束三部分韧带纤维组成。 ● 内侧副韧带前束是最主要的内侧稳定结构，起自肱骨内上髁的前下面，止于尺骨冠状突的内侧面，
止点纤维的连续性使其在肘关节屈、伸时均维持紧张。
人体损伤程度鉴定标准释义骨科学部分
释义阐明
5.9.2b 臂丛神经干性或者束性损伤，遗留肌肉瘫（肌力3级下列）。
释义阐明
5.9.2b 臂丛神经干性或者束性损伤，遗留肌肉瘫（肌力3级下列）。
臂丛上干损伤（C5-C6）: A.腋神经及肩胛上神经麻痹，肩 关节不能外展，上举，内旋或者 外旋； B.肌皮神经麻痹：肘关节不能屈 曲，腕部不能桡侧伸展， 上臂， 前臂及手部外侧旳感觉异常；
释义阐明
骨盆骨折
稳定型（A型）：
骨盆环骨折，移位不大未破坏骨盆环旳稳定性，如耻骨支坐骨支骨折， 髂前上棘撕脱骨折等。
释义阐明
骨盆骨折
旋转不稳定型（B型）：
骨盆旳旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位，仅发生了旋转不稳 定。涉及分离型，侧方压缩型，骨盆受侧方压缩使对侧骨折型等。
分离型：受到前后方向暴力。
臂丛外侧束损伤： 肌皮，正中神经外侧根与胸
前外侧神经麻痹。肱二头肌，旋 前圆肌，桡侧腕屈肌，胸大肌锁 骨部瘫痪。
释义阐明
5.9.2b 臂丛神经干性或者束性损伤，遗留肌肉瘫（肌力3级下列）。
臂丛后束损伤： 腋神经，桡神经，胸背神经，
肩胛下神经麻痹，三角肌，小圆 肌伸肌群，背阔肌，肩胛下肌， 大圆肌瘫痪，肩关节不能外展， 上臂不能旋内，肘与腕关节不能 背伸，拇指不能伸直和外展。肩 外侧、前臂背面和手背桡侧半旳 感觉障碍或丧失。
释义阐明
5.9.2a 四肢任一大关节强直畸形或者功能丧失50%以上。
四肢运动功能检验：
检验措施 ▪ 观察被检者做主动、被动运动时，关节旳活动幅度有无活动受限 或疼痛。
❖ 正常 ▪ 活动自如，不受限制
❖ 异常及其临床意义 ▪ 各关节不能到达各自旳活动幅度 ▪ 见于骨折、关节炎症、肿瘤、退行性变、关节脱位及肌腱或软组 织损伤。
创伤骨科肘部创伤诊疗技术
创伤骨科肘部创伤诊疗技术一、肘关节脱位肘关节脱位很常见，多发生于青少年，成人和儿童也有时发生，约占全身四大关节脱位总数的一半。
由于肘关节脱位类型较复杂，并以后脱位最常见，早期正确诊断及处理，后遗症少见，早期若未能及时处理或合并肘部及其他结构损伤时，常留有不同程度的肘关节功能障碍或畸形。
1.损伤机制及类型肘关节脱位主要系由于间接暴力所致。
肘部系前臂和上臂的连接结构，暴力的传导和杠杆作用是引起肘关节脱位的基本外力形式。
（1）肘关节后脱位：是肘关节脱位中最多见的一种类型，以青少年为主要发生对象。
如摔倒后，手掌着地，肘关节完全伸展，前臂旋后位，由于人体重力和地面反作用力引起肘关节过伸，尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端大鹰嘴窝，即形成力的支点。
外力继续加强引起附着于喙突的肱前肌和肘关节囊的前侧部分撕裂，则造成尺骨鹰嘴向后移位，而肱骨下端向前移位的肘关节后脱位。
由于构成肘关节的肱骨下端内外髁部宽而厚，前后又扁薄，侧方有副韧带加强其稳定，但如发生侧后方脱位，很容易发生内外髁撕脱骨折。
（2）肘关节前脱位：单纯肘关节前脱位较少见，又常合并尺骨鹰嘴骨折。
其损伤原因多系直接暴力，如肘后直接遭受外力打击或肘部在屈曲位撞击地面等，导致尺骨鹰嘴骨折和尺骨近端向前脱位。
这种类型肘部软组织损伤较严重。
（3）肘关节侧方脱位：多见于青少年。
分为内侧脱位和外侧脱位2种，通常是肘关节处于内翻或外翻应力所致，伴有肘关节的侧副韧带和关节囊撕裂，肱骨的下端可向桡侧或尺侧破裂的关节囊侧移位。
因强烈内外翻作用下，由于前臂伸或屈肌群猛烈收缩引起肱骨内、外髁撕脱骨折，尤其是肱骨内上髁更容易发生骨折。
有时骨折片可嵌在关节间隙内。
（4）肘关节分裂脱位：这种类型脱位极少见。
由于上下传导暴力集中于肘关节时，前臂呈过度旋前位，环状韧带和尺桡骨近侧骨间膜被劈裂，引起桡骨头向前方脱位，而尺骨近端向后脱位，肱骨下端便嵌插在二骨端之间。
2.临床表现外伤后，肘关节肿痛，关节置于半屈曲状，伸屈活动受限。
肘、前臂部讲稿
肘、前臂部讲稿中医骨伤科学讲稿第八章上肢创伤第二节肘.前臂部创伤（第229～254页）教材：《中西医结合骨伤科学》（新世纪全国高等医药院校中西结合临床医学专业规划教材）讲授：李书振副教授肘关节为一复合性关节，由肱尺关节.肱桡关节和上尺桡关节所组成。
肱骨滑车与尺骨半月切迹吻合，形成肱尺关节；肱骨小头与桡骨小头上方浅凹关节面构成肱桡关节；桡骨小头的环状关节面与尺骨上端的桡切迹构成上尺桡关节，三关节被包绕在同一关节囊中。
肘关节关节囊两侧有侧副韧带加强，前后壁相对较薄弱松弛，加之尺骨冠突较尺骨鹰嘴小，抵抗尺骨向后移位的能力较差，故肘关节常发生后脱位。
肱骨下端前后扁平，其横向宽度由上而下逐渐增大，中间为鹰嘴窝和冠状窝。
两侧呈叉状向下，终端各向内.外两侧突起，形成“内上髁”和“外上髁”，二者分别是前臂屈肌群和伸肌群的附着点。
故肱骨髁间骨折.肱骨内上髁骨折.肱骨外髁骨折后，前臂肌肉的牵拉将加重内.外髁骨折片的移位。
肱骨内上髁.肱骨外上髁及尺骨鹰嘴突组成肘后三角，在肘关节伸直时，此三点成一直线，当肘关节屈曲90°时，则成一等腰三角形，此三角形关系可作为鉴别肘关节脱位和肘部骨折的标志。
肘关节完全伸直前臂旋后时，上臂与前臂之间约有5～15°的外偏角即携带角（图8-33）。
整复肘部骨折特别是肱骨髁上.肱骨髁间和肱骨外髁等骨折时应注意恢复此角度。
图8-33 上肢携带角图8-34 肘部前方的主要神经血管肱骨髁上是指两髁之上2～3ｃｍ的松质骨和坚质骨交界处，同时肱骨在此处由圆柱形转变为前后扁平状，且局部存前倾角（30°～50°），因此该部位易产生应力集中。
由于存在上述解剖及生物力学的特点，故此处为解剖结构薄弱部位。
以致肱骨髁上骨折临床分常见。
肱骨小头与滑车桡侧半为同一骨骺所化生，其骨化中心于1岁左右出现；滑车2个骨骺于8岁左右出现；桡骨小头和内上髁骨骺于5岁左右出现；尺骨鹰嘴骨化中心出现在8～11岁；外上髁骨骺于11岁左右出现。
网球肘自我治疗方法
网球肘自我治疗方法1、保护受伤部位不要受到进一步的损伤⑴也就是说如果是因为过度用力或者反复劳损造成的有原因的损伤，就应该先避免继续重复损伤动作病因，让损伤的肌腱得到充分的休息，这样才是能够治愈的基础，否则，如果一直再重复损伤，又怎么可能顺利治愈呢?⑵最出色再平时须要吃饭或者用力的时候当然，必须尽量减少，但有时候的确没办法，那就可以应用领域一个具有尼龙铆钉的护膝，用以增加肌腱在用力时受的牵拉力量。
2、增加受伤肌腱相关的肌肉力量，增强其抵抗外界过劳损伤的能力这主要就是肌肉力量练，主要就是抗阻练，了解几个经典动作给大家。
⑴伸腕抗阻练习这就是最主要的动作，也就是轻易进一步增强伤势肌腱肌肉力量的动作。
注意，用来练习的哑铃重量一定要轻，主张500克的就可以。
这样就可以避免自己把握不好练习的强度，反而造成不必要的损伤加重。
⑵屈腕抗阻练因为屈伸腕关节的肌肉相当于一组对抗而且协作的两个力量来源，力量平衡才是最好的，所以屈腕肌力量也需要练习。
⑶腕关节侧向肌肉力量练为了增强其它腕关节肌肉力量，更有助于增强整个前臂的劳动能力，减少过劳损伤的发生。
但这里须要告诫大家的就是：练就是存有方法和指标的。
方法就是反反复复练，每个动作搞好能够搞3-4组与，每组练有效率的指标就是肌肉感觉足够多烦躁了。
就可以歇息1-2分钟，然后重复。
还有一个重要指标就是要注意观察练习后疼痛部位的反应，如果越来越好或者短期内疼痛没有加重，都意味着可以继续如此练习。
如果明显加重或者感到有加重的趋势，就应该暂停，找专业医生咨询，该如何正确练习。
3、必须特别强调的，如果就是比较近期的受损，必须冰敷5-7天，必须存有效果。
另外，更加关键的就是：在每次练肌肉力量以后，如果疼痛部位的疼痛有所减轻，或者感觉到红肿，就必须在练后展开1-2次冰敷，可以并使发炎的非政府膨胀，以免红肿减轻，影响恢复正常。
孕妇网球肘网球肘的化疗方法分成激进化疗和手术化疗。
激进化疗方法包含歇息、冰敷、服药、热疗、牵拉疗法、力量练、可以地松局部半封闭等。
肘关节损伤ppt课件
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肱骨远端骨折(Distal Humeral Fracture)
A1
A2 A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3
肱骨远端骨折解剖学分类
• 肱骨内上髁骨折 • 肱骨外上髁骨折 • 肱骨髁上骨折 • 肱骨髁间骨折
肱骨外上髁骨折的治疗
• 无移位的稳定的外上髁骨折 • 肘关节屈曲前臂旋后位石膏外固定 • 移位的不稳定的外上髁骨折 • 切开复位松质骨螺钉固定
适应症：
一、风湿、类风湿关节炎 二、骨折、创伤性关节炎、骨折不愈合 三、肘关节不稳定、关节僵直、关节脱位
四、关节置换的翻修
典型病例
一、严重的骨性关节炎，应用非连接假体置换
肘关节置换治疗肘关节骨性关节炎
风湿性关节炎的患者伴有肱骨远端骨折
二、肘关节置换治疗肘关节粉碎骨折
三、慢性肘关节
后脱位伴冠状突 骨折
复位和小型AO螺丝钉或Herbert螺丝钉内固定治疗。 • 但如果是骨破坏较为严重，则宜行桡骨小头切除。术
前行重建CT检查可以较好的判断骨折的真实情况。
• 分型: • Mason将桡骨头骨折分为四种类型：
• Ⅰ型，骨块无移位的（边缘）骨折； • Ⅱ型，骨块有移位的骨折； • Ⅲ型，粉碎性骨折； • Ⅳ型，Ⅲ型骨折（粉碎性骨折）伴有肘关节后脱位。
• 肘关节严重损伤的处理方法
单纯切除肘关节成形术
切除后软组 织嵌入术
关节置换：
半关节置换 全关节置换
Coonrad-Morry全 肘系统
Discovery全肘系统
半限制型假体允许
远端5-10度的活动 范围 2000
• 半肘关节置换
肱骨远端骨折，应用半关节置换术
肘部损伤“恐怖三联征”
损伤机制相关， ｏｍｂｒ Ｄｏ ｅ ｇ等分析 了６ 例冠状突骨 ７
折， 中的３ 例肘关节“ 其 ２ 恐怖 三联征” 患者的冠状突 入路得到修复，所以Ｐ 等建议首选将患者置于平 ｕ 骨折均小于冠状突高度 的 ５ ％。 ０ 作者认为在尺骨鹰 卧位， 患肢则可外展置于手术桌上， 此时采取外侧入
头骨折的移位程度具有较大价值。同时， 对于临床
作者单位： ３ ５ １ １０ ０宁波 ， 宁波市第一医院， 宁波市骨科研究所 通信作者 ： 毛宾尧， 主任 医师 ， 教授。发表 论文 ２ ４篇， ９ 参与
上ｘ线检查显示为冠状突的尖部骨折而无后脱位表 现的患者 ， 亦应高度警惕肘关节不稳定的存在， 因为 在肘关节镜下显示冠突尖部为关节内结构 ， 其上并
入路的选择尚存争议， 影响因素包括骨折类型、 软组
可选择内侧、 外侧或后方切 口 。过
肘部 明显畸形提示可能存在脱位或骨折。 内 织损伤情况和术者 的经验。 肘 侧瘀斑可能预示着 ＭＣ Ｌ的损伤。还要检查肘部远、 ４ ． 切 口 ．１ ２ 选择 近端的关节， 特别是下尺桡关节。 若存在桡骨头骨折 往常 用外侧切口， 但后方切口 有优点， 可同时显露内、 外
骨折块高度等于或小于冠状突高度的 ５％； Ｉ 骨 折的患者； ３ 肘 内侧入路： Ｏ Ｉ型， Ｉ （） 如外侧入路显露冠状突
折块高度大于冠状突高度的 ５ ％。 ０
困难 ， 或术前有尺神经损伤症状， 或需要修补 ＭＣ ， Ｌ 通常大部分受损结构都可以通过单纯的肘外侧
有认为冠状突骨折的特定分型与特定的肘关节 则可从 内侧入路显露。
４ 治 疗
． 应该是在剪式应力作用下， 桡骨近端发生后脱位 ４１ 非手术治疗 绝大多数需要手术治疗 以获得稳 尺、 如采取非手术治疗， 必须满足如下要求：１肘 （） 时冠状突与坚硬的肱骨远端桡骨互相撞击造成的， 定性， 所
肘前臂部筋伤
? 其它治疗 针灸（曲池、小海、天井等）
理疗（超短波、中药离子导入）
? 超短波疗法是应用波长为 10～1米的超高频交流电 作用人体，以达治疗目的方法。
? 离子导入疗法原理：是通过电解中药汤剂的方法， 从汤剂中电离出一部分药物离子，并在电磁场作用 下将药物活性离子通过皮肤导入到皮下肌肉和脂肪 组织中，再借助人体的微循环系统，将药物离子吸 收至病灶区，从而完成治疗疾病的任务。
五、关节神经
? 由肌皮神经、正中 神经、桡神经、尺 神经分支支配。
六、肘关节的运动
? 屈伸运动 4个解剖特点 屈肌：肱肌、肱二头肌等 伸肌：肘肌、肱三头肌
? 旋转运动 旋前：旋前方肌、旋前圆肌 旋后：肱二头肌、旋后肌、 肱桡肌等。
肘关节检查
望诊
? 观察外形有无改变
? 肘后三角（骨折、脱位） ? 携物角（肘内翻、肘外翻）
见于网球远动、击 剑、乓乒球运动等 损伤。
肌。旋后肌的起点。 运动时，用腕力为 主。使伸肌长期外
在牵扯状态而劳损。
职业性特点使肌 肉附着点长期处在 牵扯状态。局部撕 裂，或互相摩擦， 产生炎症。
气血不足，血不养 筋（产后。中老年 妇女）
（二）肱骨外上髁炎
1.病因病理 ? 长期劳累，伸、钙化或无菌性
触诊
? 压痛点
? 劳损：肱骨内、外上髁处 ? 尺骨嵴 ? 尺神经
关节运动检查
? 中立位
? 肘的中立位为上臂与前臂成一直线，测量屈曲与 超伸
? 前臂（上下桡尺关节）为上臂贴胸，屈肘 900， 拇指向上，测量旋前与旋后
特殊检查
? 髁干角：正常肱骨长轴与内、外髁连线成直 角。
? 腕伸肌紧张试验（Mill试验） ? 叩诊试验 ? 肘后（Huter ）直线及三角 ? 肘外翻挤压试验
中西医结合骨伤学教学大纲：肘部创伤
中西医结合骨伤学教学大纲：肘部创伤【目的要求】1,掌握肘关节脱位、肱骨镰上骨折的诊断和治疗。
2.熟悉尺骨鹰嘴骨折的诊断和治疗。
3.了解其它骨折的诊断和功能训练。
【教学内容】1、肘关节脱位(I)病因病理可因受伤时姿势不同，发生后脱位或前脱位等，重点介绍后脱位。
(2)临床表现后脱位有肿胀、疼痛、畸形、功能障碍、肘三角变形，弹性固定于半伸位，注意并发骨折。
前脱位常并发鹰嘴骨折、血肿明显。
X片确诊，与肘部骨折鉴别。
(3)治疗介绍拔伸屈肘法整复的脱位及固定位置、时间、练功注意事项。
介绍陈旧性脱位整复原则及相对手术适应证。
(4)预后外敷中药防止肘后血肿的发生，一般预后较好，转为习惯性脱位较少。
2、肱骨骸上骨折(1)病因病理常为间接暴力所致，多见于儿童。
介绍受伤机理。
骨折可分为伸直型和屈曲型。
重点讲解伸直型。
(2)临床表现局部急剧肿胀疼痛，甚至可出现水疱、明显畸形、骨擦音和等。
应与肘关节脱位相鉴别。
密切注意有无循环障碍及神经损伤。
（3）治疗1手法复位外固定：新鲜肱骨镰上骨折有移位，肿胀不严重，无血管神经损伤。
骨牵引：肿胀严重，张力性水疱或有较大创口不宜手法复位，骨折端不稳定，用尺骨鹰嘴牵引。
3.切开复位内固定：不稳定，早期有缺血性挛缩表现者。
（4）预后早期练功活动，防止肘内翻和缺血性挛缩的发生，内外用药，预后较好。
3、肱骨既间骨折（1）病因病理多为暴力引起，分类：1.屈曲型：肘关节在屈曲位时直接撞击地面或物体所致，尺骨鹰嘴端面三角形,两踝间分离移位，肱骨下端向后移位。
伸展型：跌倒时，肘关节处于伸展位，手掌和人体重力向上、下传导并集中于肱骨镰部造成骨折，内外吸向两侧分离，肱骨下端向前移位。
本骨折可呈“T”和“Y”型，有时呈粉碎型。
（2）临床表现肘关节剧痛，压痛广泛，伴有畸形。
肘关节呈半屈曲状。
屈曲旋转受限。
前臂多处于旋前位。
检查时可触及骨块活动和骨擦感。
肘后三角骨性标志紊乱。
血管神经有时受到损伤，应予以注意。
肘部X片正侧位对判断骨折类型有很大帮助。
恐怖三联征
魏均强
肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨 折, 称为“肘部严重损伤三联征(terribletriadoftheelbow)”。 这 是肘部严重的高能量创伤,由施加于上肢纵轴方向的压缩和 剪切暴力引起,坠落和车祸是常见原因。除了三联损伤外, 还常伴有肘内、外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂,桡骨和 (或)尺骨的骨折,下尺桡关节分离等。因此整个肘部和前 臂显得十分不稳定。治疗上只有重建肘部结构的稳定性并 早期活动,才能获得较好的功能效果。
1998年Heim总结了AO学会120例肘部尺桡骨双骨折的经验,其中25例为尺骨 冠突和桡骨头骨折。25例中11例作了早期桡骨头切除,随访结果发现8例有早 期关节病变,8例有肘关节外翻不稳定。41例在尺骨冠突和桡骨头骨折的基础 上并有尺骨鹰嘴骨折,随访结果36例有关节病变,这在进行了桡骨头切除后更易 出现。Heim认为对这类损伤,应尽一切努力进行内固定保留桡骨头,如粉碎严 重且尺侧副韧带损伤肘关节不稳定,则应行桡骨头假体置换。 2002年Ring等详细描述了11例“肘关节严重损伤三联征”的治疗。7例在手 法复位石膏固定后发生再脱位。治疗上5例进行了桡骨头内固定修复,4例进行 了桡骨头切除,3例进行了外侧副韧带修复,均没有进行尺骨冠突的固定。结果5 例在手术后发生再脱位(包括全部4例桡骨头切除的患者)。3例被评定为早期 治疗失败。其余8例经平均7年随访,肱尺关节活动度平均92°(40～130°),前 臂旋转平均126°(40～170°)。经Broberg和Morrey评分平均为76分(34～ 98),其中优2例,良2例,可3例,差1例。最后作者认为11例中有7例治疗效果不 佳,4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者,且2例进一步进行了外侧副韧带修 复。
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肱骨髁上是指两髁之上2～3 ｃｍ的松质骨和坚质骨交 界处，肱骨在此处由圆柱 形转变为扁平状，局部有 前倾角（30°～50°），易 产生应力集中。
由于解剖及生物力学的特 点，此处为解剖结构薄弱 部位。肱骨髁上骨折临床 常见。
尺骨上端有两个突起、前下方为冠状突、 后上方为鹰嘴。构成半月切迹，成为一凹 陷关节面，为应力薄弱点，骨折好发部位。
桡骨小头的解剖特点、关节囊松弛、受伤 时前臂的体位及关节腔内负压增大、外力 作用等是引起桡骨小头半脱位的主要因素。
【临床表现】
3岁以下幼儿，患肢牵拉史。
因疼痛啼哭，拒绝使用患肢和别人触动。 患肢耸肩，肘关节轻度屈曲或呈伸直位， 前臂旋前贴胸，不敢旋后，不能抬举，不 能屈肘，取物时肘关节不能自由活动。
牵拉屈肘法：患者仰卧。近端助手把持上臂， 远端助手握患肢腕部行对抗牵引，术者双手 拇指顶推肘后鹰嘴部，其余手指扣住肱骨下 端，运用端提手法的同时令远端助手逐渐屈 曲肘关节，当闻及关节弹响音时即提示复位 成功。
成功后肘关节主、被动活动及肘后三角关系 正常。
2．手术治疗 青壮年陈旧性脱位，考虑手 术治疗。合并内上髁骨折手法复位失败， 切开复位。
若不能复位，置肘部手之拇指按压桡骨头， 右手稍加牵引至肘关节伸直旋后位，屈曲肘 关节，一般复位成功。
肱骨内上髁、肱骨外上髁及尺骨鹰嘴突组 成肘后三角，
在肘关节伸直时，三点成一直线，
当肘关节屈曲90°时，成一等腰三角形， 三角形关系作为鉴别肘关节脱位和肘部骨 折的标志。
肘关节完全伸直前臂旋后 时，上臂与前臂之间约有 5～15°携带角。
整复肘部骨折特别是肱骨 髁上、肱骨髁间和肱骨外 髁等骨折时应注意恢复此 角度。
尺骨鹰嘴为肱三头肌的附着处，表面筋膜 与肘关节内、外侧副韧带的后囊构成鹰嘴 支持带。
桡神经在肘前部位于肱桡肌与肱肌之间， 向下在肱桡关节附近分出浅支与深支，浅 支进入前臂后，为肱桡肌所覆盖；
深支（即骨间背侧神经）绕过桡骨头，在 桡骨头颈部外侧进入旋后股浅深层之间。
桡骨头颈骨折时，有合并桡神经损伤的可 能。
被动牵拉前臂或屈肘可有疼痛。桡骨头处 压痛，无明显肿胀或畸形。
【诊断与鉴别诊断】
诊断主要依据：幼儿，有明确牵拉史。
Ｘ线检查无异常。
由于幼儿不能自诉，陪同者亦不一定了解 病史。对病史不明确的患儿，摄片的主要 目的是用以排除桡骨头颈部骨骺损伤等肘 部常见损伤。
【治疗】
家长抱患儿坐，术者一手置于桡骨头外侧， 另一手握其腕上部，逐渐将前臂旋后，在旋 后过程中即可复位。
肘关节脱位手法复位一般成功，合并内上髁、尺 骨鹰嘴等部位骨折者分别采用手法复位外固定或 切开复位内固定。
1．手法复位 单纯性脱位，就诊及时者，不用麻 醉可复位。复位困难者选用臂丛麻醉。
若存在侧方移位ห้องสมุดไป่ตู้应先用横挤手法予以整复。
如脱位合并骨折，应先整复脱位，再整复骨折。 当脱位整复后，骨折亦随之复位。如果骨折片未 复位，再采用相应手法整复骨折。
一、肘关节脱位
肘关节脱位是最常见的关节脱位，在全身 各大关节脱位中发病率占首位。
多发于青壮年患者，儿童与老年人少见。
肘关节脱位有前脱位和后脱位两大类型， 前脱位多伴有尺骨鹰嘴骨折，临床少见。
【病因病理】
跌倒时手掌撑地，肘关节过伸，鹰嘴尖端 急骤撞击鹰嘴窝，产生一杠杆作用力，致 使肱骨下端突破肘关节囊前壁，撕裂止于 尺骨冠突的肱肌附着点，向前下移位；尺 桡骨上段同时滑向后上方形成后脱位。
第二节 肘、前臂部创伤
肘关节为复合关节，由肱 尺关节、肱桡关节和上尺 桡关节组成。
肱骨滑车与尺骨半月切迹 形成肱尺关节；肱骨小头 与桡骨小头浅凹关节面构 成肱桡关节；桡骨小头的 环状关节面与尺骨上端的 桡切迹构成上尺桡关节
三关节被包绕在同一关节 囊中。
肘关节关节囊两侧有侧副韧带加强，前后 壁相对较薄弱松弛，加之尺骨冠突较尺骨 鹰嘴小，抵抗尺骨向后移位的能力较差， 故肘关节常发生后脱位。
多为患儿在肘伸直位时，腕部受到纵向牵 拉所致。
如穿衣或跌倒后，患儿前臂于旋前位被人 用力向上提拉，可造成桡骨小头半脱位。
桡骨小头半脱位的损伤机制，一般认为系 幼儿桡骨头发育不全，桡骨头与桡骨颈直 径几乎等粗，环状韧带松弛。
当肘关节在伸直位，突然受到牵拉，肱桡 关节间隙加大，关节内负压骤增，关节囊 和环状韧带被吸入肱桡关节间隙，桡骨头 被环状韧带卡住，不能回归原位，形成桡 骨小头半脱位。
3．固定方法 用三角巾悬吊前臂或肘后石 膏固定于屈肘90°1～2周。
合并骨折时，骨折局部可用压垫和夹板或 石膏托固定，固定时间3～4周。
手术治疗者，应视具体病情调整石膏固定 时间。
【预后与康复】
解除固定后开始主动屈伸肘关节活动，严 禁粗暴的被动活动，以防止骨化性肌炎的 发生。2～3月后，肘关节功能可恢复正常。
由于暴力方向的不同，肘关节后脱位可同
时伴有桡侧或尺侧脱位。如发生侧后方脱 位，易并发内上髁撕脱骨折。
出现肘关节分离脱位，因肱骨下端脱
位后插入尺、桡骨中间，使尺、桡骨 分离。
【临床表现】 伤后肘关节疼痛、肿胀、活动功能障碍。
肘关节弹性固定于轻屈位,外观呈靴形畸形， 患者常用健手托住伤肢前臂。 肘窝饱满，前后径增宽，上臂与前臂比例 失常，前面观，前臂变短。 鹰嘴突异常后凸，肘后上方空虚、凹陷。 肘前可触摸到肱骨下端， 尺骨鹰嘴与桡骨小头可 在肘后触及。
【诊断与鉴别诊断】
外伤史、临床表现及Ｘ线表现诊断。
肘关节脱位后，肘后三角关系紊乱，被动 活动受限并有弹性阻力感，与肱骨髁上骨 折鉴别。
合并骨折时肘部肿胀更为明显；合并肱骨 内上髁骨折时，局部压痛明显，有时可触 及肱骨内上髁骨折片。
Ｘ线摄片可明确脱位的类型以及是否合并 骨折。
【治疗】
陈旧性脱位及合并骨折的患者，因局部组 织粘连及术后固定时间相对较长，关节康 复困难。
中药外用熏洗药的配合下，加强肘关节功 能锻炼。
思考题
1、肘关节脱位的诊断要点？ 2、肘关节脱位的手法复位操作要点。
二、桡骨小头半脱位
桡骨小头半脱位 是临床颇为常见的肘部损 伤，多发于三岁以下的幼儿。
【病因病理】