脊髓损伤

穿戴-脱去支具;坐-站转移,行走时在帮助下能达
到平衡,跌倒后借助辅助物可重新站立;适合于 T6-T12平面损伤患者
康复方法
1.继续前期活动 2.牵伸训练：主要牵伸下肢的帼绳肌,内收肌和跟腱 2.垫上训练 (1)翻身 (2)肘胸位：目的是改善床上活动度,为进行四点跪位
和坐位作准备 (3)手膝位;从轮椅上站起来或借助拐杖,双侧膝、踝 足支具进行行走的低位截瘫病人需要这种体位下的功 能性活动.
(4)双肘支撑位下缓慢坐起
上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以IADL为主） 站立平衡训练(静态/动态,原地步行） 坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下） 认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练 (BADL为主） 床上坐起及床边坐位训练(静态/动态） 床上运动(良姿位,主动/被动） 瘫痪康复治疗程序示意图 注：BADL： 基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动
spinal cord injury（SCI）
脊髓损伤的康复
概述
脊髓损伤康复评定
临床特征
康复治疗
概述
脊 柱 的 结 构
脊髓的解剖
一、位置和外形 （一）位置：位于椎管内 前外侧沟 上端平枕骨大孔处与延髓相连 下端(成人)平第1腰椎体下缘 （二）外形： 两个膨大：颈膨大（C5-T2） 腰骶膨大 （L1-S2） 8条沟：前正中裂 后正中沟 前外侧沟 后外侧沟 后中间沟
原则如下： 技能从简单到复杂；将整个项目分解成为 简单动作，完成后再合成整体训练；使用上肢、 手活动、健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉， 如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗 阻训练；肌群应在他们发挥功能性作用的姿势 下进行。
站立与平衡训练
减重训练
恢复期的康复
轮椅训练
经过前述垫（床）上训练后，病人 逐步适应并学会操作轮椅，借助轮椅完 成各种活动，对于T10以上脊髓损伤病人， 大多数终身要与轮椅为伴。此期康复目 标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、 维修，在轮椅上完成各种转移活动，轮 椅训练一般在伤后3—6个月内完成。
外伤性脊髓损伤常见原因
交通事故 工矿事故
高处坠落
运动损伤 暴力行为
非外伤性脊髓损伤
发育性病因
获得性病因
脊髓损伤康复评定
（1）脊髓损伤的水平 （2）脊髓损伤的程度 （3）功能独立性评定
1.脊髓损伤水平的评定
神经平面是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最
低的脊髓节段。感觉平面指保留身体双侧正常感觉功 能的最低的脊髓节段。运动平面指保留身体双侧正常 运动功能的最低的脊髓节段。
目的： ①为病人独立坐起作准备 ②提高肩伸肌和肩内收肌、腹肌肌力
（5)帮助下坐起动作:C6以上四肢瘫病人，伸肘肌功
能活动丧 失，需他人帮助下才能完成坐起动作。
(6)卧坐转移：坐位姿势则因损伤水平而异
①下胸部损伤的病人可望达到躯干直立下坐下来
②下颈部和高位胸椎损伤病人能维持在头前移,躯 干屈曲下坐位平衡; ③高位颈部损伤的病人坐位平衡很差,一般不勉强 达到坐位。
亚急性期康复
一般指发病后8～12周。此期目标、 评估方法基本同前，训练重点是获得姿 势控制和平衡能力。 (一)康复目标 同急性期，进一步 得到改善。
(二)康复评定 继续定期进行急性期评定 项目，由于允许进行较大的活动度，应 完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊检 查。应告诉病人逐步承担皮肤检查的责 任。一旦能进行轮椅活动，要进行心血 管耐力的评定(应考虑年龄、性别、心 脏病史等)。 (三)康复方法
运动功能评定
运动评分
评定时分左、右两侧进行,评定标准:
采用MMT法测定肌力,评分越高肌肉功能越佳, 据此可评定运动功能。
痉挛评定
临床上多用改良的Ashworth量表。
关键肌（key muscle）
C4
C5
C6 C7 C8 T1 L2 L3 L4 L5 S1
不同脊髓损伤平面的康复目标
脊髓损伤水平 C5 C6 C7 C8-T4 T5-8 基本康复目标 桌上动作自立、其他依靠帮助 ADL部分自立、需中等量帮助 ADL基本自立、能乘轮椅活动 ADL自立，轮椅活动支具站立 同上，可应用支具治疗性行走 需用支具轮椅种类 电动轮椅、平地可用手动轮椅 手动电动轮椅、可用多种自助具 手动轮椅、残疾人专用汽车 同上，骨盆长支具，双拐 同上

脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段， 运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。
运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的 肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和 轻触觉来确定。 确定损伤平面时，该平面关键性的肌肉的肌力必须 ≥3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须≥4级。 损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不 一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和 感觉损伤平面，并分别记录。
2.在平行杠内能完成摆至步，摆过步， 四点步，最终达到功能性步行。 3.轮椅至借助拐杖站立的转移动作。 4.借助支具、拐杖，T10以下，损伤 者达到功能性步行。
训练方法
步行前的准备
平行杠内步行训练
持杖步行训练 从轮椅到拐仗的转移动作 上下楼梯活动
脊髓损伤病人的行走概念包括如下四个不同水平 : 1、只能完成站立,而且是被动站立. 2、治疗性行走,仅用于锻炼性目标,在别人帮助下 在平行杠内可短距离行走,并能达到如下目标:
(7)坐位平衡
(8)坐位下移动 (9)四点跪位：这种训练适用与下胸段以下截瘫, 在垫上训练中,这是第一个将负重转移到两髋的 体位,有利于增加下躯干和两髋骨骼肌的控制能 力。 (10)膝跪位：目的 ： ①有助于确立躯干和骨盆控制的功能性模 式以及进一步促进直立平衡控制 ②作为借助拐杖和双侧膝踝支具行走的过 渡形式
定义：脊髓损伤（SCI）是由于各种原因
引起的脊髓结构、功能的损害，以致损 伤平面以下运动、感觉、植物神经功能 的异常改变。引起双下肢功能障碍称截 瘫。四肢躯干部分或全部受累称四肢瘫。
分类：外伤性脊髓损伤
非外伤性脊髓损伤
四肢瘫：脊髓神经组织受损造成颈段运
动和感觉的损害和丧失。 截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内 脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的 损害或丧失。
关键感觉点（ key sensory areas）
C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3
T4
枕骨粗隆 锁骨上窝 肩锁关节顶部 肘关节的外侧面 拇指 中指 小指 肘关节的尺侧面 腋窝 第3肋间 第4肋间（乳线）
T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12
ASIA损伤程度分级
级 别 临 床 表 现
骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键
A 完全性损伤 B 不完全损伤 能 C 不完全损伤 肌 D 不完全损伤 肌
肌力3级以下 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键
肌力3级或以上 感觉或运动功能正常
膈肌 肘屈肌（肱二头肌、肱桡肌） 腕伸肌（桡侧腕伸肌长、短头） 肘伸肌（肱三头肌） 中指末节指屈肌（指深屈肌） 小指外展肌 髋屈肌（髂腰肌） 膝伸肌（股四头肌） 踝背屈肌（胫前肌） 拇长伸肌 踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）
感觉功能评定
采用ASIA的感觉指数评分来评定感觉功能， 选择C2-S5共28个节段的关键感觉点，分 别检查身体两侧各点的痛觉和轻触觉， 分数越高表示感觉越接近正常。
L1
L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4~S5
第5肋间 第6肋间（剑突水平） 第7肋间 第8肋间 第9肋间 第10肋间（脐） 第11肋间 腹股沟韧带中部 T12与L2之间上1/2处 大腿前中部 股骨内侧 内踝 足背第三跖趾关节 足背外侧 腘窝中点 坐骨结节 肛门周围
前正中裂 后正中沟 颈膨大 后中间沟 后外侧沟
1 1 2 2 2
腰骶膨大
终丝
脊髓圆锥 终丝 马尾 脊神经 （31对） 前根 （运动） 后根 （感觉）
后正中沟 脊髓圆锥
终丝 马尾
第一骶神经
终丝
后根 前根
后正中沟
传入神经
后根 传出神经
前外侧沟
脊神经节
脊神经
前根
前正中裂
脊髓节段与椎骨的对应关系
脊髓节段:每一对脊神经及其前、后根的 根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段。
31个脊髓节段： C8、T12、L5、S5、Co1 C1 - C4 T5 - T8 （＝） （－2） 与同序数椎骨相对
C5 - T4 （－1）
T9 - T12 （－3） S1 - Co （L1）
与同序数的上1节椎体相对
与同序数的上2节椎体相对 与同序数的上3节椎体相对 与第一腰椎相对
L1 - L5 （T10 ~ 12) 与第10 ~ 12胸椎相对
T9-12
L1 L2 L3 L4 L5-S1
同上，长下肢支具治疗性行走
同上，家庭内支具功能性行走 同上，社区内支具功能性行走 同上，肘拐社区内支具功能行走 同上，可驾驶汽车可不需轮椅 无拐足托功能步行及驾驶汽车
轮椅，长下肢支具，双拐
同上 同上 短下肢支具，肘拐 同上 足托或短下肢支具
2.脊髓损伤的程度
脊髓损伤的临床特征
脊髓休克(spinal shock) 运动和感觉障碍 体温控制障碍 痉挛 排便功能障碍 马尾损伤的临床表现 性功能障碍 不同平面脊髓损伤临床表现
脊髓损伤的康复治疗
早期康复治疗
急性卧床期 亚急性期康复 恢复期的康复 轮椅训练 步行训练 截瘫病人家中ADL训练 脊髓损伤病人的康复护理
预防压疮。
二、康复方法
1.呼吸道护理 深呼吸技术、震动、扣 击、间歇性正压呼吸，辅助咳嗽技术均 可适时应用。 2.主动或被动活动关节，维持关节功能位。 3.定时转换体位，预防压疮。 4.选择性肌力训练
5.直立活动 X线检查骨折已趋稳定或充 分的内固定后进行 直立活动。(为防止 体位性低血压，利用摇床、斜床渐进性 适应。一般从倾斜20度开始.角度渐增,8 周后达到90度.采用弹性绷带包扎或穿弹 力袜，加速下肢静脉淋巴回流。
转移训练这是进行行走，驾车等功能性
活动必须的先决条件。
轮椅操作训练。
步行训练目标
随着科学技术的发展，一些截瘫病 人借助支具（T10以下），甚至电动支具 （损伤平面可更高）、拐杖实现重新走 路，参与社会活动的愿望，对于病情稳 定，经济条件较好者，康复医生、治疗 者应不失时机的开展步行训练。此期应 达到下述目标： 1.能完成站立平衡，增加生理上的 站立耐力。
E 正常
3、脊髓休克的评定
球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征
之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现 表示脊髓休克结束。脊髓休克结束的另一指征 是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力 升高和痉挛。
功能独立性评定
为充分反映脊髓损伤对患者个人生活和社会活动能力
的影响及评价各种康复治疗措施的实际效果，采用功 能独立性评定（FIM）标准是必要的。 FIM的运动项目共13项，包括：①自身管理：有进食、 梳洗、洗澡、穿脱上衣、穿脱下衣、上厕所6项；②排 泄控制：有排尿管理、排便管理2项；③转移：有床、 椅、轮椅，入厕，入浴盆、淋浴室3项；④行进：有步 行/轮椅、上下楼2项。 FIM的认知项目共5项，包括：①交流：有理解和表达 2项；②社会认知：有社会往来、解决问题和记忆3项。
急性卧床期
一般是发病后6～8周内，此阶段压 疮、痉挛及呼吸道问题的预防是最重要 的，ADL训练可以启动，另外对病人及家 属着重于未来治疗项目教育也必须开始， 神经损伤水平变化的监测也是日常治疗 的一部分。
一、康复目标
保持呼吸道清洁与畅通。
保持ROM和瘫痪肌肉长度。
加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量。
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根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以最 低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。残留感觉功 能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛 门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时肛 门外括约肌有随意收缩。

在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点： ①完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确 定；②脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下的运 动、感觉的完全丧失，包括鞍区无感觉和运动功能 的残留。