单病种管理指标资料

（一）急性心肌梗死（住院、首次）评价要素与用表

病案号：________________入院日期：_________________出院日期：________________ 发病时间：__年__月__日__时__分，到达急诊科时间：__年__月__日__时__分

溶栓开始时间：__年__月__日__时__分，PCI开始时间：__年__月__日__时__分

签名______________________ 日期_______________________

急性心肌梗死（AMI）填表说明

1、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对8个时间点进行检查：分别为急诊、入

院30

分钟与24小时之内、住院期间、出院日。

2“检查2（入院30分钟内）”必须要检查的项目包括：2,，3.1，3.2，3.3，4，各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。又如检查2在3.3项目作了确认转院之后，即示全表终止检查。

3、每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“√”表示已经执行。若是遇有禁忌证而不能执行，则可在此框“有禁忌证□”内打“√”即可，本项指标同样视为通过。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用在框内“□”空白表示即可。

4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为打“√”。举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1戒烟健康辅导、7.2控制危险因素、7.3坚持二级预防”，可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历/或护理记录中有明确记载时方可被认可。

5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

6、再灌注治疗（有适应证）：在STEMI□新发LBBB□内打√即可。凡在其他项目中有“□”者若是则在“□”内打√即可。

7、实施溶栓/或PCI治疗（有适应证，无禁忌证）：先在有溶栓/或PCI适应证 IA□、IB□、2A□、2B□内打√后，再在执行对应时间框内打“√”。

在“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框“□”内打“√”即可。

8、实施PCI种类可选择：ICD-9-CM-3 36.01单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06非药物洗脱冠脉支架置入，36.07药物洗脱冠脉支架置入。

9、“TIMI危险评分（STEMI）或TIMI危险评分（NSTEMI）、NSTEMI危险分层”为三选其一即可，第一或第二项尚需自行将各项的数值相加后填入。

10、急性心肌梗死 ICD10I21.0-I21.4，I21.9.

11、依据：卫生部卫办医政函【2009】425号《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》。

（二）心力衰竭（CHF□AHF□）评价要素与用表

病案号：________________入院日期：_________________出院日期：________________

出院诊断________________________________伴随疾病______________________________ 治愈□好转□无变化□死亡□心源性死亡□

签名______________________ 日期_______________________

心力衰竭（HF ）填表说明

1、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对5个时间点进行检查：分别为急诊记录、住院

1~2

周、出院前1周、出院日。

2查。

3、 内打“√”即可，本项指标同样视为通过。如果某个

4、 “NYHA 心功能分级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）或6分钟步行试验（重度、中重度、轻度）”二选一即可，在相应时段框内□“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，或重度、中重度、轻度”打“√”即可。

附件：NYHA 心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状，呼吸困难、乏力；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。

6分钟步行试验：重度心衰：6分钟步行距离<150m ；中重度心衰：150~450m ；轻度心衰：>450m 。

5、 在“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框内打“√”即可。

6、 对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为“是”。举例：对于“项目9为患者提供健康教育：9.1建议治疗基础心脏病有明示、9.2控制危险因素、9.3限盐、适量饮食、控制液体入量、9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染”。可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供健康教育即可，但在护理记录中有明确记载时方可被认可。

7、 为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

8、 评价用的病例ICD-10编码：心力衰竭ICD10I50（除外心功能Ⅰ~Ⅱ级）。

I11~I13高血压性心脏病，伴发I50心力衰竭。 I05~I09慢性风湿性心脏病，伴发I50心力衰竭。 I20~I25缺血性心脏病，伴发I50心力衰竭。

9、依据：卫生部卫办医政函【2009】425号《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》。

（三）社区获得性肺炎（住院、成人）评价要素与用表

病案号：________________入院日期：_________________出院日期：________________

伴随疾病_______________________________________________________________________ 签名______________________ 日期_______________________