个案护理 PPT课件

胸、腹主动脉夹层
• 是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内 、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈 疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造
影或磁共振血管成像检查有助于诊断。 • 临床观察：双上肢BP、P
腹痛待查病人处理注意事项
• l、严密的反复观察与检查，认真全面的分析。 监测：T、P、R、BP神志、表情、腹痛情况及二便等。 监测各脏器功能，做相关检查：如：腹股沟区检查、直肠指检、腹
• 4、针对该患者的情况， 你的护理诊断是什么？
应该重点观察哪些内容？ 并采取哪些措施？
护理诊断
• 疼痛：与内脏器官受刺激有关 • 休克：与血容量不足有关 • 感染：与疾病有关 • 焦虑：与以治疗效果不够显著有关 • 恐惧：与担心疾病预后有关
• 意识障碍：与微循环障碍，大脑缺氧有关 • 清理呼吸道无效：与意识障碍，吞咽咳嗽反射消失有关 • 气体交换受损：与微循环障碍，呼吸功能减弱有关 • 潜在并发症：DIC、误吸、继发感染、营养失调、皮肤完整性受损
腹肌紧张，X线可见膈下游离气体
2、胆石症、胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右
肩部，Murphy征阳性，重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症: 腹 痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍，B超及X线胆道造 影可明确
急腹症的鉴别诊断
• 3、心肌梗塞：常有冠心病史，胸痛，部份表现为上腹部突发疼痛， 疼痛后24-48小时出现发热，WBC↑，多见于中老年，向左肩或双臂 内侧部位放射。常伴有恶心，早期即可出现休克。上腹部或有轻度压 痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱。EKG可显示，血 清心肌酶谱↑。
个案护理
ICU 钟鸣 2018年7月
• 回顾急腹症相关知识 • 提高对急腹症病人的观察能力 • 完善对临床护理文书的书写
本次讨论参考书籍
病历简介
患者 李XX ，女，74岁，
因上腹疼痛2天加重5h于11月20日 门诊以“腹痛待查”收住内科， 以剑突下痛明显，评分：9分，呈突发性，无放射痛，感恶心，未呕吐， 伴纳差、乏力。既往史：因胃穿孔行胃修补术后5年。
↓
尿素氮
12.8(2.5--6.2)
↑
肌酣
143(30-130)
↑
Leabharlann Baidu
血小板
533（100-300）
↑
PT/APTT
正常上限
WBC
19.8*10^9/L
↑
中性粒细胞
↑
血淀粉酶
正常
腹部平片
未见异常
胸片
双下肺纹理增强紊乱，右侧胸腔积液
EKG
Af
治疗经过
03：20
治疗经过
11.21 03:25 患者转入ICU。T不升 HR36次/分 BP66/46 昏迷， 双瞳孔2mm，反射消失，氧饱和度低，立即行气管插管，呼吸 机辅助呼吸。多巴胺去甲肾维持血压。予阿托品1mg静推后心 率上升到正常，留置尿管。
腔穿刺、化验、B超、X线、CT、腹腔镜。 • 2、观察期间：禁食，慎用吗啡类止痛药，禁泻、禁灌肠，禁热敷，
加强支持治疗，防休克，有效控制感染。 • 3、严格掌握非手术与手术指征。观察期间若病情加重，腹膜炎症逐
渐明显或疑有活动性出血等，应立即剖腹探查
讨论
3、该病人的昏迷原因可能是什么？
休 克？
讨论
入院体检：T 35.0℃ P 100次/分 R 22次/分 BP 85/62mmHg，
HR100次/分，贫血貌。腹平软，剑突下疼痛，无反跳痛。
初步诊断：1、腹痛疾患：胆道疾患？
2、休克待查：感染性休克？
诊疗计划: 护胃护肝抗感染,完善检查.
时间
0：52
1：02
1:36
辅助检查
项目
结果
范围
HGB
86（110-150）
03:30 患者心率再次下降，立即行胸外心脏按压等抢救措施。 04:11 患者瞳孔已经散大固定，无尿。 经与家属沟通病情后，家属
要求放弃治疗，出院。
讨论
1、腹痛常见于哪些疾病？
2、对于腹痛待查的病人，在处理过程中 应注意些什么？
腹痛的常见病因
• 腹痛的病因主要为腹腔脏器的病变所致
1.炎症：急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等. 2.穿孔：胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。 3.阻塞和扭转：肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗 阻、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等。 4.破裂：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等 5.血管病变：肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾梗塞、肾梗塞等 。 6.其他：肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症等。
观察重点
• 腹痛：性质、部位、范围、程度、有无压痛反跳痛及排便情况。 • 休克：精神状态、皮肤温度/色泽（SPO2）、血压/脉压差、脉博
、尿量、呼吸、体温
• 气道：是否通畅、SPO2 • 各项检查结果：心肺脑肝肾的功能变化
护理措施
• 呼吸支持、气道管理 • 建立静脉通路（CVC），补充血容量 • 血流动力学监测、心电监护 • 尽早使用抗生素抗感染 • 腹部指征观察，胃肠减压 • 留置导尿，记出入量 • 保暖、心理支持 • 安全防护：脱管、压疮、坠床、窒息
腹痛非最早出现且非最主要症状
先腹痛后发热
先发热后腹痛
腹痛最突且少伴发其他症状
腹痛程度严重，病变部位及压痛点 明确且拒触
腹式呼吸受限制或消失
腹膜刺激征明显
腹痛非最突且多伴发其他症状 腹痛程度较轻，虚痛无拒触 腹式呼吸不受限制，未消失 腹膜刺激征不明显
急腹症的鉴别诊断
1、消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，
腹痛的常见病因
• 腹外脏器与全身性疾病为腹痛的常见疾病原因
1.胸部疾病：急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎 、带状疱疹等。
2.变态反应性疾病：腹型紫癜症、腹型风湿热等。 3.中毒及代谢性疾病：铅中毒、血紫质病等。 4.神经精神系统疾病：腹型癫痫、神经官能症等。
外科急腹症
内科急腹症
腹痛最早出现且是最主要症状
• 4、急性肠梗阻：阵发性腹痛，腹胀呕吐肠鸣音亢进无排气，腹部X线可见
液气平面
急腹症的鉴别诊断
5、急性胰腺炎：急性上腹痛、恶心、呕吐发并早期出现休克或多脏
器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，血胰酶增高， 但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，48h达高峰，后逐渐降 至正常，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高，CT为金标准 。