危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

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危急值PDCA案列分析

“危急值”执行情况持续改进案列一、问题聚焦1、在月质控检查2018年3月医疗质量的活动中发现临床及医技科室在“危急值”该项核心条款中执行情况较差，出现问题有医技科室登记时间未精确到分，临床科室危急值病程记录中相关处置记录不详等多种问题；故于4月9日专项抽查一医技科室危急值执行情况，抽查中发现：2018.01.05-3.28期间登记时间未精确，患者男女性别字母替代，不规范；危急值登记本中有涂改现象，较严重，字迹模糊不清楚；危急值登记本中漏项，无住院号（2018.27 2018.3.4杜莎莎患者）等；遂立即要求该科室整改。

2、目前虽未造成医疗事故及严重后果、纠纷等，但存在极大的医疗风险；由上述执行情况来看，加强危急值管理工作已迫在眉睫。

3、加强危急值管理的原因：1）、危急值这种检查结果出现时是指该患者可能处于生命危险的边缘状态，临床医师需及早的干预及治疗；2）、我院自2015年制定危急值制度及危急值范围以来，并在逐渐强化危急值管理，努力以及时处理、高效服务、有效沟通为管理目标，来不断促进我院危急值管理持续改进。

二、针对上述危急值执行情况出现的问题，建立QC小组，QC小组成员如下：业务院长兼医务科科长刘耀辉担任QC小组组长，小组成员：王登、李晓英、杨欧、康刚才、杨靖、王兴国、陈萍以QC小组通过PDCA进行持续改进。

三、PDCA循环：P（计划）（一）确立工作目标及整改措施：1、通过多种途径质量管理，加强危急值督查；2、针对危急值出现的问题制定不同层面的整改措施；（二）工作进度安排：1、问题查找阶段：2018年1月-2018年3月，医务科进行月质控检查，并对危急值执行情况较差的科室临时专项抽查；找出我院危急值问题薄弱环节。

2、汇总阶段：危急值问题汇总并进行原因分析及整改措施；3、实施阶段：4-6月根据整改方案进行持续改进、提高。

D（实施）按照工作进度安排，具体开展情况如下：1、为了解我院目前危急值运行过程存在的问题，抽查我院2018年1月-2018年3月90份，汇总问题及问题出现频率如下（见图一、图二、图三）；图一图二问题份数占每月抽查总份数面积图图三2、根据以上检查数据及出现问题频率，目前我院在危急值主要存在的问题，现用鱼骨图进行原因分析（见图四）。

重症医学科病历质量持续改进记录

重症医学科病历质量持续改进（PDCA）记录问题聚焦：病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。

病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

现状与原因分析：我科8月份对出院病历28份病历质控问题如下：（二）基本信息漏项（三）诊断不全（四）体格检查错误（五）病案首页漏项（六）出院记录不完善（七）抗生素应用不合理结合上述问题，我科成立病历质量管理小组：组长：副组长：成员：病历质控小组成员开会讨论存在的原因，并绘制鱼骨图如下：37%7%10%7%18%18%3%图表标题病程记录无分析基本信息漏项诊断不全体格检查错误病历首页漏项出院记录不完善抗生素应用不规范小组成员对影响病历质量的因素展开讨论，绘制改进型鱼骨图结果如下：病历质控小组考虑病历质量问题项目较多，再结合柏拉图“二八原则”，接下来工作重点解决病程记录无分析、基本信息漏项、诊断不全、体格检查错误。

计划（P）：病历质量管理小组结合上述原因分析，并制定改进方案及甘特图如下：实施（D）：1.参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训，注重病历质量重点的培训。

2.根据病历书写扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，将病历书写扣分在10分以上的部分进行梳理，面对面进行沟通。

3.建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题；模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。

针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1，2天书写病程记录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。

儿科危急值PDCA

儿科运用 PDCA落实危急值管理“危急值”是指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，避免病人发生意外，失去最佳抢救时机。

从“危急值”的定义中即可看出其重要性，但我科的危急值管理一直落实不到位，漏登、病历中无记录等情况严重，不能真正体现“危急值”的含义。

针对上述问题，我科拟成立危急值管理小组，并展开活动，通过对危急值病例进行调查分析，发现问题，持续改进。

一、 Plan 阶段：危急值处理持续改进计划甘特图1/1 1/31 3/24/15/1 5/31 6/30 7/30 8/29 9/28 10/28 11/27 12/27成立危急值管理小组危急值处理情况统计原因分析整改措施检查处理成效分析开始时间持续时间1、科室成立危急值管理小组组长：冀月英成员：蔡金灯、舒菊娟、卢晓琴2.数据统计： 2017-1 月至 2017-6 月每月抽查 5 份危急值病历，危急值制度落实情况分析统计如下：危急值漏医技科室未及护士未通知医生未及未追踪病历未及登例数时报告危急值医生时处理及复查时记录1 月5503332 月5502233 月5411224 月4301115 月3301006 月210000总计242118893098%100%100%87%90%252480%76%2170% 2063%60%1550%40% 1034%98830% 520%110%00%危急值漏登医技科室未报告病历未及时记录医生未及时处理未追踪复查护士未通知医生频次累计百分比通过数据可发现危急值制度落实不到位的主要问题为：1、危急值漏登 2、医技科室未报告3、真因分析医师护士对危急值处不熟悉流程理流程不熟医护、医技沟医护沟通不通不到位缺乏责任心，到位不重视危急值界限医院、科室未进科室检查力不清行制度流程培训度不够不重视职能部门督全院无危急导不到位值统一标准医技科室管理深入分析：1、管理：医院无统一危急值登记本、无统一危急值标准，临床、医技科室难以识别危急值；医院对危急值制度、报告流程培训不到位，临床、医技人员欠缺相关知识；医务科及各临床科室、医技科室主任检查过少，督导过少。

医疗质量管理工具在质量管理中的应用

质量管理工具在危急值管理中的应用
危急值管理存在的问题
2018年1月，我院根据《医疗质量管理办法》相关规定，重新修订
了我院危急值管理制度和流程。医务处不定期组织医院质量管理小组成员
进行检查。在执行了近半年的时间里,发现还存在危急值管理执行不到位
的情况而造成病人家属的投诉及纠纷等。
质量管理工具的应用
C：实际结果与预期目标有效性评价（检查阶段）
运用工具：折线图
100%
90%
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
67%
59%
30%
30%
0.3%
5月
6月
7月
8月
9月
危急值漏报情况
质量管理工具的应用
对危急值管理工作进行总结和持续改进
运用工具：柱状图
质量管理工具的应用
危机值引起的纠纷占总的纠纷比例 PDCA后危机值引起的纠纷占总的纠纷
总结
使用 PDCA 质量管理工具进行质量管理与控制 , 形成质量管理的良性循环体系, 可使质量得到持续改进。
感谢您的耐心观看
经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.3%以下甚至接近0，因危机值管理造成的纠纷和投诉也较以前明显减少，达到了预期的效果。
质量管理工具的应用
A：总结和持续改进
运用工具：柱状图
12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 1
整改前漏报率整改后漏报率
危急值管理存在的问题：制度和流程执行不到位
质量管理工具的应用
需要解决的问题：
1.执行不到位的原因是什么？ 2.有哪些改进计划和措施？ 3.如何有效落实计划和措施？ 4.落实效果如何？如何持续改进？

紧急程度持续优化鱼骨图甘特图

紧急程度持续优化鱼骨图甘特图引言在项目管理中，鱼骨图和甘特图是两种重要工具。

鱼骨图（也称为因果图）帮助识别问题的根本原因，而甘特图则提供了对项目进度和时间进行可视化的方式。

本文旨在通过优化紧急程度，改进鱼骨图和甘特图的使用，提高项目管理的效率。

问题分析在项目管理过程中，紧急程度是一个关键因素。

如果对紧急程度的理解不够清晰，可能会导致优先级安排不当，进而延误项目进展。

因此，我们需要对紧急程度的定义和评估进行持续的优化。

解决方案1.明确定义紧急程度在项目开始之前，明确定义紧急程度的准则和标准。

这样可以确保团队在评估问题和任务时有一个一致的参考框架。

2.使用鱼骨图分析问题鱼骨图是一种常用的分析工具，可以帮助我们找出问题的根本原因。

通过对问题进行分类，如人员、机器、材料、方法和环境等，可以快速了解问题的来源。

同时，使用鱼骨图也可以更好地理解不同问题之间的因果关系。

3.优化甘特图的使用甘特图是项目管理中常用的时间管理工具。

通过将各项任务、里程碑和关键路径绘制在时间轴上，可以直观地了解项目的进展。

在优化甘特图的使用过程中，我们可以考虑以下几点：将具体的任务细分成小块，以便更好地控制时间；对项目进行合理的时间估计，尽量避免过度延期或提前完成；在图中标注关键路径和里程碑，以便更好地追踪项目进展。

实施计划为了持续优化紧急程度、鱼骨图和甘特图的使用，我们可以采取以下步骤：1.团队内部进行培训，确保每个成员都能正确理解和应用紧急程度、鱼骨图和甘特图。

2.在项目开展过程中，定期对紧急程度的定义和评估进行回顾和反馈。

3.不断收集团队成员和项目利益相关者的意见和建议，以便进行改进和优化。

结论通过持续优化紧急程度、鱼骨图和甘特图的使用，我们可以提高项目管理的效率和准确性。

在项目过程中，确保团队成员能够理解和应用这些工具，并根据实际情况进行调整和改进。

这将有助于更好地掌控项目进展，及时解决问题，并达成项目目标。

运用PDCA循环降低危急值管理系统缺陷1

运用PDCA循环降低危急值管理缺陷率荆门市第一人民医院消化I科刘坤背景：医疗服务所面临的重大问题是医疗安全与患者安全。

“危急值报告制度”管理是各级医疗机构提高医疗质量保障患者安全的主要内容之一。

美国 Lundberg于1972 年最早提出危急值的概念，根据实验检查结果异常可即时或先于患者临床症状判断病情，为临床医生诊治提供重要信息，从而赢得更充分的时间做到有的放矢，进行及时有效的治疗。

通过检验检查化验单报告流程的重组与再造，保障患者化验单报告值在最短的时间内对临床医生的诊治发挥最大效能。

2016年国家卫生计生委颁布的《医疗质量管理办法》中也明确将“危急值报告制度”作为18项医疗质量安全核心制度之一，要求各医疗机构应当严格遵守。

《三级医院评审标准实施细则》和《医疗质量管理办法》均提及PDCA 循环质量管理工具，适用于医院质量、服务、安全管理等持续改进。

一、计划（Plan）（一）确定主题：运用PDCA循环降低危急值管理缺陷率（二）成立PDCA质量改进小组：科主任为组长，护士长为副组长，由临床医生、护士、医技科室等部门人员组成。

（三）制订活动计划：运用PDCA循环降低临床危急值管理缺陷率活动计划表见表1(四)现状分析：对“危急值报告制度”管理现状进行调查分析。

回顾分析2016年 7-9月24例危急值管理问题主要包括以下方面：①危急值登记不规范，登记内容不全，缺项漏项常见，无法将责任明确到人4例②医技科室漏报3例; ③护士通知不及时或不规范2例；④医生处理不及时5例；⑤或者处理后病程记录不及时记录或不记录10例。

2016年7-9月危急值管理问题饼图分析见图12016年9-12月危急值管理不良事件查检表表2不良项目数例次占比（%）累计百分比（%）记录不及时10 41.67% 41.67%医生处理不及时 5 20.83% 62.5%危急值登记不规范 4 16.67% 79.17%医技科室漏报 3 12.50% 91.67%护士通知不及时 2 8.33% 100%合计24 100%2016年9-12月危急值管理不良事件柏拉图图291.67%79.17%62.50%41.67%0%（五）根据目标值计算公式：目标值：由原来的24例下降到9例。

危急值管理持续改进案例分析

危急值相关病程记录规范书写持续改进案例分析问题聚焦患者男，56岁。

2011年11月12日2PM因突发头晕恶心面色苍白视物旋转无法站立2小时急症入某医院急诊内科病房。

病史：“高血压病史4年，最高达200/160，自服降糖药维持在140/100左右，近一周未服用降糖药；糖尿病史2年，自行注射胰岛素，餐前血糖5.4，近3天未测”。

辅助检查：血压150/110，血糖9.4，余正常。

初步诊断：头晕待查，Ⅱ型糖尿病，高血压Ⅰ级诊疗计划：监测血压血糖Bid，完善颅脑MRI等。

次日1pm,患者出现右侧肢体活动不灵，上肢肌力4级，下肢2级，左侧正常，巴氏征（＋），左侧鼻唇沟变浅，血压170/120。

诊断“脑梗死”，急转神经内科。

转入后颅脑MRI 显示为脑干梗死，给予降压脱水脑保护呼吸机辅助呼吸等措施，但患者病情持续恶化，入ICU抢救一月后因经济困难自行出院。

医疗事故鉴定意见：违反危急值报告处置制度，延误对超急性脑梗的溶栓处理：入院次日上午9am颅脑MRI发现脑干延髓急性脑梗塞，至1pm患者出现单侧肢体活动受限，病程记录中未记录危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况，错失最佳治疗时间；病人管理存在疏忽大意的过失，未尽应尽的谨慎注意观察义务。

口服降压药无法控制仍维持高血压状态下，未积极采取其他有效措施，致新的桥脑梗塞灶形成。

由此看来，临床工作中危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况在病程记录中及时记录至关重要，加强危急值管理工作中规范危急值相关病程记录书写迫在眉睫。

现状与原因“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

我院自2011年12月7日制定并开始实施《临床“危急值”报告及处理制度》，不断评估、修改及完善信息网络系统，逐渐强化危急值项目管理，努力以及时处置、有效沟通及高效服务为管理目标，不断促进我院危急值管理持续改进。

危急值报告质量持续改进

危急值报告质量持续改进PDCA一、检查问题:“危急值”(Critical Values)就是指某项或某类检验异常结果,而当这种检验异常结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。

从其定义即可瞧出危急值的重要性。

我院 2016年9月20日制定《云安区人民医院“危急值”报告管理制度》,并从10月份开始认真执行危急值的登记及处置管理,逐渐严格要求,已取得初步成效,由开始零星登记,到有较多的漏登记、未处理,再到仅部分的遗漏。

2016年11月与12月医务科进行二次督查时仍有部分科室有漏报告、漏登记、未处理、无记录、登记不规范等情况。

二、成立专项小组:针对上述问题,医务科决定成立一个专项小组对进行调查分析,以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在,促使危急值的登记、处理质量持续改进。

三、PDCA过程(一)、制定时间表 2017年1月5日召开专项小组会议,并制定计划如下:时间表内容时间备注专项小组会议 2017年1月5日(下午)现场调查2017年1月6、9、10日制定新的调查表2017年1月10日自查自检2017年1月10日至2月10日效果检查2017年2月13日总结会议2017年2月16日(下午)(二)、现场调查通过1月6、9、10日多个临床科室现场调查后发现,仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义,并在少数临床科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记与及时处理;而医技科室的医生对危急值不重视,存在漏报告、迟报告。

上述可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。

现场检查结果如下:类型分布情况科室分布情况(三)、原因分析通过与相关的医师沟通并汇总分析原因如下:1、医务科层面的问题:医务科虽然以现场督查过2次,但每次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚,也未以书面形式发出限期整改通知,仅口头要求科室整改。

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

危急值报告制度管理持续改进我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。

充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。

讨论内容：危机值管理不到位的原因:1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。

2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大(2)3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8)4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9)导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。

原因分析：危急值处置不到位鱼骨图分析：危急值管理不到位原因分析：危急值管理整改的目标和计划目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。

计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录2、临床医师未引起足够的重视医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。

3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。

医务部检查计划及整改措施：1.医务部组织学习危急值报告制度；2.以二级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；3.医务部下发新的督查表格，各科室按该表格自查；4.医务部再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

危急值报告制度管理持续改进我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况，现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。

充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。

讨论内容：危机值管理不到位的原因：1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。

2、科室管理层面的问题：人员紧张(3)工作量大(2)3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8)4、检验科的问题：电脑速度慢(1)设备陈旧,处理速度慢(3)检验科与临床科室之间缺少沟通(9)导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。

原因分析：危急值处置不到位鱼骨图分析：危急值管理不到位原因分析:危急值管理彳:到位总因分析例次—»-百分比曲起 54.BtWi 71%80.6054 50.309i 56.80^ lOffli危急值管理整改的目标和计划目标：制定更加合理优化的检验科危机值管理流程，加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在 0.05%,减少医疗差错的发生。

计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定： 1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法：每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会，就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难，作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。

3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理验床间沟存陥也F庄弓豹科科離通80.60^次E-90%80托 -70% -60%50轉 k40% 130廉20% L io%百分比紧员£ 作完危机值后才能进行其它操作。

危急值PDCA管理持续改进神经内科

PD AC
认真学习天水四零七医院危急值管理制度和处理流程，包括医技科室危急值报告范围、医技科室 1.仍然发现危急值漏报现象；危急值报告流程、临床危急值报告与处理流程； 2.磁共振、CT 及放射科（特别是磁共振室）不及 ②建议医管部督促磁共振室、CT 室及放射科及时时报告危急值，导致我科对危急值不能及时登向我科报告危急值；③每周检查 1 次危急值登记记；本，防止出现已经对危急值处理而没有登记现象； 3.认真及时检查危急值登记本； ④根据危急值登记本上登记的患者住院号去病案 4.认真检查出科病历中危急值处理病程记录；室借阅病历，查看危急值处理病程记录，防止出现漏洞。
神经内科危急值持续改进（2018 年第二季度）
检查日期
2018 年 7 月 3 日
检查人员
检查内容
危急值
存在问题
1.根据科室入院病人人数，脑梗死和脑出血患者应该比较多，但是危急值报告较少（二季度共报告 20 例）；
2.科室对危急值管理松懈，有些医生有漏报现象较多； 3.有些医生对危急值报告范围、报告流程、处置流程不了解； 4.医技科室对危急值报告采取不同方式，例如磁共振、CT 室很少直接给临床科室打电话报告危急值。
科主任签名：
日期：
原因与改进：展开 PDCA 调查与改进
□偶发性异常，不需调查
发现问题：1.危急值存在漏报较多，但较上季度减少；
2.磁共振室有时情况下不报告危急值，医生查房时发现是危急值；
3.危急值医师签名不是本班值班医师； 4.危急值数值未填； 5.病历中无危急值处理病程记录。
1.神经内科质量管理小组督促主管医生补报遗漏危急值； 2.质量管理小组督促磁共振室及时报告危急值； 3.通过和护理组协调，我科检验科危急值以护士接收，然后立即通知值班医生，其他危急值值班医生接收； 4.及时查看病历危急值处理病程记录；