【火神门医案】：高血压案

【火神门医案】：高血压案

@火神门按：本期向大家介绍彭师医案之二：“高血压案”。彭师在该案临症诊病过程中，特别注重立法用药的次第以及脉象的变化。彭师治病绝不被病名所困，而是无问其病，以极为归。脉症相符，舍症从脉；脉症不符，或舍脉从症，或舍症从脉。大家通过该医案的学习，可以进一步熟悉和掌握桂枝法20条、非桂附法20条、附子法20条在临症时的具体应用。可以透过医案，学习郑卢医学的脉象、辨证、立法、处方、遣药五位一体的临症思辨。

彭师医案：高血压张某某，男，44岁，企业家。2009年2

月2日就诊。有高血压病史4年，血压在145／110mmHg，用降压药物后血压在130／90mmHg，每天服降压药已4年，不吃药头晕。1999年曾患酒精肝病而住院，4个月后出院。现症见：头晕，出汗，情绪不稳定时头昏晕加剧，心慌心悸，平时感觉坐立不安，肝区有些胀，平时怕热，出汗，前2年晚上出汗，现在是白天出汗，下巴出汗最多，现在主要是血压增高。舌诊：舌质正常，苔有些薄白。脉诊～左手：带劲，沉取有点紧（前2天有外感），沉取滞带紧，肝气较平静，

但是久取心脉匆匆，沉滞不畅；肾脉沉弱带劲，肾脉旁边带劲，弹指，肾脉还是短、微、滞。右手：轻取微微有紧，肺脉有紧、滞。脾、胃有紧，肺脉稍弱，命门火不是很旺。辨

析：症状表现主要是头晕与汗出，特别是下巴汗出显著，这是病人的外象表现。内部实质是：从脉中却能分析出其发病之病机关键。总结脉象，左手沉取滞（气、湿都能引起，现主要是风湿为主）。肝脉沉滞，尺脉弱旁边带劲，提示并非肾脉有力而是带劲，只有血压高之人才出现这样脉象。右手脾胃都紧，肾（命门）弱，肺尚好。从中可以分析得出，其血压不稳定的原因：①肾气弱；②肝气不舒；③有风湿内扰，况且风湿的程度已经波及到筋脉、骨节及心胞。目前头晕、耳鸣、头鸣不是高血压的问题，以及汗多都是典型的阳虚症状。因此，立扶阳抑阴、化湿开通为法，以附子桂枝法为主要方法，但要有个过度应用问题。处方药用：第一方（去寒湿为主）：桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，朱茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂肉20g，石菖蒲20g，天麻15g，炙甘草15g，毛化红（即化橘红）15g，生姜60g；3付。注：第2付加淫羊藿20g。用药渣再煮水后烫脚，每天1次。第二方（以扶正为主）：制附片75g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，柏子仁20g，西砂仁15g，黄芪30g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜75g；3付。二诊（2月9日），服中药后，西药仍然在服用。现症见：下巴流汗减少了，食纳好，心慌心悸，感觉血压正常，头不昏，耳鸣已减，中午不休息时头昏且鸣，腰稍酸，二便正常，睡眠正常。舌诊：舌润、青，微白。脉诊～左手：不浮不紧，久取形如滞

稍带紧，时强时弱，湿滞，左尺弱，很仔细才能摸到。右手：肺脉紧，脾脉紧。辨析：从整体脉上分析得知，滞脉沉取可得带紧，脉率不齐即滞强不一，弹指，提醒可能有风湿波及到心胞问题，而非是本脏问题，左尺沉弱严重，提醒肾阳不足，升发不能。左寸关均紧，提醒表里有寒湿滞里。治宜温阳益肾，开通化气，运用桂枝法、附子桂枝法、附子法三法为主。处方药用：第一方（祛邪为主）：桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂20g，石菖蒲20g，刺五加皮15g，淫羊藿20g，毛化红（即化橘红）15g，炙甘草15g，天麻15g，生姜60g。注：吃1付后，加制附片60g（先煎2小时），川芎25g，除毛化红，再吃2付。第二方（益肾温阳为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，黄芪25g，上安桂15g，巴戟天15g（去骨），淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。三诊（2月16日），服药之后，现症见：下颌处出汗减少，血压130／

80mmHg，降压西药已停服，头稍昏，前天开始手麻，昨天又消失，麻的部位是整个手臂麻，麻了半天，二便如常，睡眠好。舌苔：薄白，中间有缝，很细。脉诊～左手：不浮不紧，肾脉弱一点带滞（湿）。右手：肺上稍微紧一点，脾胃稍紧。辨析：虽然血压已降至正常而且停服西药，但手麻木间断发作，说明气血流畅度不行，特别是肾气尚未完全升起

来，肾气弱而风湿还无法彻底解决，加之肺表有寒，脾胃气滞寒湿，虽然血压稳定，但体内之阴阳平衡与五行运化无法自然循行。有外感之时，用桂枝法，以祛邪开通息风为主，无外感时，治法仍然是扶阳抑阴，补气益肾，运用附子法为主。处方药用：第一（备用治外感方）：桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，山楂肉20g，石菖蒲20g，天麻15g，淫羊藿20g，炙甘草15g，毛化红（即化橘红）15g，生姜30g。注：第1～2付，可不用淫羊藿，第2付开始加上用。第二方（温阳补气为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，黄芪30g，西砂仁15g，山楂肉20g，柏子仁15g，法半夏20g，淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。第三方（益肾填精为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，上安桂15g，西砂仁15g，山楂肉20g，天麻15g，巴戟天20g，淫羊藿20g，黄芪25g，炙甘草15g，柏子仁20g，生姜80g；3付。四诊（2月23日），服药之后，现症见：颈部出汗减少，不象以前怕热了，手脚原来无汗，现在有汗出，纳食好，肩部有点酸痛，大小便如常，睡眠好，但打鼾。血压120／80mmHg。脉诊～左手：轻取不浮紧，沉取稍紧，肾脉起来了，但没有至关，还有点短。右手：沉取紧，肺脾有紧。辨析：症状继续减轻，血压基本稳定，但还不能说病好了。为什么呢？因为左手肾脉虽然起来

了，但还是没有至关脉，其次还有一些紧及微短，说明肾气正在升腾，但升发之力量后续劲头不足。为什么升起困难呢？原因是肺中有寒，虽然不咳嗽，但肺寒会影响气化蒸腾，即太阳与少阴依然不能正常沟通。治疗还是首先解决肺与脾胃问题，紧接着扶肾气助正。处方药用：第一方（祛肺寒为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，天麻15g，桂枝尖30g，生山楂肉20g，石菖蒲20g，法半

夏20g，西砂仁15g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付。注：石菖蒲、法半夏、西砂仁解决肺寒专药；贡术、山楂肉、天麻重点稳定血压。第二方（益肾扶正为主）：制

附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，上安桂15g，巴戟天15g（去骨），益智仁20g，黄芪25g，西砂仁15g，葫芦巴30g，补固脂20g，淫羊藿20g，炙甘

草15g，生姜80g；3付。五诊（3月2日），服药之后，现症见：颈部有少许汗，食纳好，肝胆区胀满，肩膀不适，大便如常，小便量少，睡眠好，血压白天偏高，150／105mmHg，晚上正常130／90mmHg。脉诊～左手：轻取微紧，沉取滞紧，肾脉起来了，但缓象不够。右手：脾紧、胃稍紧，肺稍紧。辨析：肾脉已经起来了，说明扶阳益肾之法已经取得了初步的效果，但肾脉缓象不够，说明还未至关脉，心肾无法很好的相交，况且目前左手与右手均有紧象，提醒表里寒湿仍然未能清除出外。还要继续开通表里，温肾健脾为治。应