冠状动脉瘘的介入治疗

手术操作过程
将BMW导丝送入右 冠状动脉通过瘘口 至右室至肺动脉内， 再将PTCA球囊沿 导丝送入肺动脉。 经右侧股静脉送入 抓捕器。目的是拉 直右冠状动脉。
曲，于右房后部可见一出口，约3mm，连续性 频谱，提示右冠状动脉-右房瘘
术前心脏彩超
术前猪尾导管主动脉窦造影
经动脉鞘插入猪 尾巴导管至主动 脉窦造影显示, 右 冠状动脉起始段 明显扩张迂曲， 右冠状动脉近段 有瘘道至右心房
术前选择性右冠造影
选择性右冠造 影示：右冠状 动脉起始段明 显扩张迂曲， 有瘘道至右心 房
半数以上患者可无症状，左向右分流量较大者，可出现心 悸、心绞痛、肺动脉高压及心力衰竭症状
瘘管进入右房者，更易出现心衰症状。瘘入冠状静脉窦者 则易发生房颤
由于冠状动脉面对高阻力的心肌血管床转向低阻力瘘道而 直接回流入连接的心腔，致使远端冠状动脉血流量减少， 造成冠脉窃血。冠状动脉窃血发生率为6.7%～18.4%，但 很少发生心肌梗死
术后超选至右冠造影
超选至右冠造影示 右冠开口未受影响， 远端血流TIMI3级
典型病例三：右冠右房瘘
临床资料：患者女性，8岁，因发现心脏杂音7 年于2007年3月8日收入院
查体：胸骨右缘第三、四肋间可闻及4/6级连 续性机器样杂音，伴有震颤
术前相关无创检查
胸片示：心影增大，右心缘膨隆，肺动脉段平直 TTE：右冠状动脉瘤样扩张，开口约8mm，扭
冠状动脉瘘的介入治疗
江西省人民医院心内二科 洪 浪
概况
冠状动脉瘘（coronary artery fistula ，CAF）由 Crause 在1865年首次提出
1947年Biovck 首次确诊并手术修复冠状动脉瘘 1983年Reidy报道了首例成功经导管介入治疗冠
状动脉瘘的病例
定义
冠状动脉瘘指左右冠状动脉与心脏或大血管存在先 天性异常交通
典型病例一：右冠右室瘘
男性，8岁，因活动后胸 闷、气促、乏力于2000 年7月入院 查体：胸骨左缘第三肋 间可闻及4/6级连续性吹 风样杂音，伴震颤； TTE：右冠状动脉-右室 流出道瘘
Байду номын сангаас
典型病例一：右冠右室瘘
选择6-8mm PDA 伞进行封堵
1年后复查冠状动脉造影
典型病例二：右冠右室瘘
临床资料：患者女性，32岁，因活动后胸闷、 气促、乏力于2006年7月入院
伞，Amplatzer 封堵器，可脱卸球囊，覆膜支 架及化学树脂材料等
介入治疗并发症
心律失常，常见有ST段及T波改变，RBBB 冠脉痉挛 冠脉夹层或穿孔 残余分流和溶血 封堵器脱落，异位栓塞 相关瓣膜损伤 感染性心内膜炎 外周血管并发症
介入治疗成功率
介入治疗成功率75% 失败主要原因：
需明确其它 心内畸形及 解剖结构时
多排螺旋 CT
外科手术或介入治疗
治疗
外科手术治疗：1947年Biovck 首次确诊并手术修 复冠状动脉瘘。手术生存率及动脉瘘闭合率均可 达100%
介入治疗：1983年Reidy首次报道采用可脱性球囊 对冠状动脉瘘封堵，介入治疗已逐渐成为替代外 科治疗安全、有效的方法
手术治疗适应症
无症状而左向右分流量大于30%者 心电图有心肌缺血改变 肺动脉高压 充血性心力衰竭 细菌性心内膜炎 冠状动脉瘤样扩张且有潜在破裂危险者
外科治疗并发症
心肌缺血及心肌梗死发生率为5%～30% 残余瘘发生率约为4%
介入治疗适应症
有明显外科手术适应症不合并其他需要手术矫正的 心脏畸形
是一种较罕见的先天性心脏畸形，约占先心病的 0.27％-0.4％
后天因素包括心脏外伤，心内直视手术，心肌活检 ，介入治疗等
发病情况
右冠状动脉瘘多见 分流引入右心系统最为常见，90% 依次为右室（40%）－右房（25%）－肺动脉
（17%）－冠状静脉窦（7%）－左房， 瘘入左心室者罕见
临床表现
外伤性或冠状动脉介入治疗所致医源性冠状动脉瘘 易于安全到达，能够清晰显影的瘘管 非多发的冠状动脉瘘口 冠状动脉瘘口狭窄，瘘道瘤样扩张 冠状动脉的一支或多支形成与心腔相连的多发血管
网可用带膜支架进行封堵
介入治疗禁忌症
需栓塞的冠状动脉远端有侧支发出，该处心肌 组织供血正常
受累及的冠状动脉“极度”迂曲 右心导管提示右向左分流，重度肺动脉高压 封堵前一个月内患有严重感染 材料：包括弹簧钢圈，血管塞，Rashkind 双面
查体：胸骨左缘第三肋间可闻及4/6级连续性 吹风样杂音，伴震颤
术前相关无创检查
心电图提示：心肌缺血 胸部X片提示：心影稍增大，肺动脉段平直，心
左缘圆隆 超声心动图检查示：右冠状动脉-右室流出道瘘
术前右冠状动脉造影
右冠状动脉造影， 见造影剂大部分经 园锥支流入右室流 出道，园锥支粗大 直径约8mm，扭曲
预后
CAF自然闭合者极为少见，其机制可能为血管局 部肌性闭合、瘘道环绕纤维化或血栓栓塞性闭合
目前认为无论有无症状,一旦确诊, 均应积极治疗, 以预防猝死、心梗、感染性心内膜炎、肺动脉高 压、冠状动脉瘤形成甚至心脏破裂穿孔等严重并 发症的发生
冠状动脉瘘诊断流程图
症状，体征 及X线胸片
超声心动图 心血管造影
术前超选右冠状动脉造影
超选右冠状动脉 造影示：右冠状 动脉与瘘血管非 共道，相对细小， 远端血流TIMI3 级
手术操作过程电影影像
以9F输送鞘套于右冠造影 管上加硬向前推送，因园 锥支扭曲，推送至离园锥 支开口约15 mm时不能前 送，选择10-12 mm PDA 伞进行封堵，观察患者无 胸闷、胸痛，心电监护15 分钟ST-T较术前无异常 改变，造影见PDA封堵器 远端无残余血流通过。
多发冠状动脉瘘 导管不易找到瘘口 瘘管过于迂曲，输送鞘难以到达瘘口 封堵治疗后影响正常冠状动脉血供
冠状动脉瘘介入治疗术后处理
冠状动脉瘘介入治疗术后需要动态监测心电图变化警惕术 后心律失常的发生
应用抗生素预防感染3天。继续应用肝素治疗2～3天，为 防止血栓堆积于封堵器近端冠状动脉内造成冠状动脉分支 闭塞而出现心肌梗死，尚需要口服抗凝药物治疗2～3周， 可选用阿司匹林100 mg，一日1次，必要时并加服氯吡格 雷75 mg，一日1次