新病历书写规范解读
解读新版《病历书写规范》
阶段小结 （P.124）
住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结 按时于病程记录中书写。不另立专页。 重点小结目前诊断、目前情况、诊疗计划及注
意事项。
抢救记录 （P.125）
病情危重、采取抢救措施时所作的记录。 *日期时间 病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等） *抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 *履行告知程序等。 记录抢救时间应具体到分钟。 *记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时
次入院的现病史。 *非同一疾病住院，应写入院记录。
24小时内入出院记录 （P.113）
主 诉：本次就诊主要症状和（或）体征。 现病史：同“入院记录”。 住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院
诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患 者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。 *出院诊断： *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。
成。 *D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。 *查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级
医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，应 即时对记录进行审核、签名。
疑难病例讨论记录 （P.119）
另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术 前讨论等。
时间、地点。 参加人员（全名及职称） 主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科
械、麻醉、诊治具体过程）
过程是否顺利，术中、术终患者情况。
结果分析（数据获得，标本性状，送检项目等）
术后观察处理，向患者说明注意事项
由施术者术后即时书写记录并签名
会诊记录 （P.136）
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版一、前言随着医疗卫生事业的不断发展，病历在临床诊疗、医学研究、医院管理等方面发挥着越来越重要的作用。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历书写规范。
本规范适用于我院全体医务人员，望认真贯彻执行。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
特殊病例可根据实际需要适当延长保存期限。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的环境中；电子病历应保存在医院信息系统内，并定期进行备份。
4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失。
如遇病历损坏，应及时修复或复制，并在病历中注明原因及修复、复制时间。
5. 病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。
6. 病历移交：医务人员调动、退休或离职时，应将所负责的病历按照规定移交给接班人或所在科室，确保病历的连续性。
7. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。
违反规定者，将依法追究责任。
三、病历书写病历书写是医疗工作的重要组成部分，应遵循真实性、准确性、及时性和完整性原则。
1. 病历书写基本要求a. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字体清晰、工整，不得使用铅笔或红笔。
b. 病历内容应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。
c. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语或简称。
d. 病历应及时书写，不得拖延。
2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等内容。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。
为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。
本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。
2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。
3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。
4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。
5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。
二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。
2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。
3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。
5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。
总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。
同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
【1500字】。
2023病历书写规范最新版
2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。
病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。
日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。
医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。
上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。
需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。
保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。
二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。
质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。
对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。
将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。
三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。
《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。
新版病历书写规范与解读
部分医务人员对新版病历书写规范的 具体要求和重要性理解不够深入，导 致在实际操作中存在偏差。
技术更新滞后
新规范要求使用电子病历系统，但部 分医疗机构技术更新滞后，影响规范 实施。
时间压力大
不足
新规范发布后，部分医疗机构未能及 时组织足够的培训，导致医务人员在 实际操作中遇到困难。
02
新版病历书写规范的主要变 化
病历内容的变化
增加了患者基本信息
强化了诊断依据
新版规范要求在病历中增加患者基本 信息，包括姓名、性别、年龄、联系 方式、身份证号等，以便更好地了解 患者情况。
新版规范要求在病历中详细记录患者 的临床表现、体格检查、实验室检查 等诊断依据，以提升诊断的准确性和 可靠性。
对医患关系的影响
增强患者信任度
规范的病历书写能够让患者感受 到医疗机构的专业性和责任心，
增强患者对医生的信任度。
减少医疗纠纷
准确、全面的病历记录有助于澄 清医疗过程中的责任，减少因信
息不透明导致的医疗纠纷。
提高患者满意度
规范的病历书写能够让患者更清 楚地了解自己的病情和治疗方案，
提高患者的满意度。
细化了病史记录
新版规范要求对患者的病史进行更详 细的记录，包括既往病史、家族病史、 用药史等，以便更好地评估患者的健 康状况。
病历格式的变化
统一了病历格式
新版规范对病历格式进行了统一规定，包括病历封面、正文、医 嘱等部分的格式要求，以提高病历的规范性和易读性。
优化了病历排版
新版规范对病历的排版进行了优化，要求字体、字号、行间距等符 合规定，以提高病历的美观度和易用性。
新版病历书写规范与解读
目录
• 引言 • 新版病历书写规范的主要变化 • 新版病历书写规范解读 • 新版病历书写规范实施中的问题
病历书写规范解读新
五、24h内入院死亡记录书写
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小
时内入院死亡记录。在患者死亡后24h内完成。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等。超过8小时死亡的， 还应当书写首程。
及对原有诊断的修改，并进行分析，值班医师 在其值班期间所做的诊疗活动，包括病情的 变化、处置及后果，最后一次病程记录应记 录出院时患者病情，并交待门诊随访、治疗 等注意事项。
格式：先标明记录日期，另起一行记录具体
内容。记录结束后另起一行右侧签署记录者 姓名。
九、交（接）班记录书写规范
1、经治医师发生变更之际。 2、交班前由交班医师完成交班记录，接班记录 由接班医生接班后24h内完成。 3、内容：入院日期、交（接）班日期、患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班 注意事项、接班诊疗计划、医师签名。 4、交（接）班记录应列标题，由本院有资质的 医师书写，可替代阶段小结
三、再（多）次入院记录书写
是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院 时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特 点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历 次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院 的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同 入院记录（不能写为“同第一次入院记录” ）。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和 入院记录，应按住院病历和入院记录的要求格式书 写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在病人入 院后24小时完成。
十一、阶段小结书写规范
阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历保存期限：
（1）门（急）诊病历：至少保存15年。
（2）住院病历：至少保存30年。
3.病历查阅与复制：
（1）患者及其家属有权查阅、复制病历，医疗机构应提供便利。
（1）医疗机构应设立病历质量监督部门，定期对病历书写质量进行监督、检查和评估。
（2）对病历书写中存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并制定改进措施。
（3）医疗机构应鼓励医务人员参与病历质量改进活动，提升病历管理整体水平。
8.病历的伦理和法律要求：
（1）病历书写应尊重患者的隐私权，保护患者个人信息不被泄露。
（2）患者有权查阅、复制、请求修改其病历，医疗机构应提供便利。
（3）医务人员在病历记录中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
2.病历在医疗纠纷中的作用：
（1）病历是医疗纠纷处理中的重要证据，医疗机构应确保病历的真实性和完整性。
（2）在医疗纠纷处理过程中，医疗机构应积极配合相关部门对病历的审查和鉴定。
（4）规范清晰：病历书写应符合规定格式，字迹清晰，便于阅读。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历应按照规定期限保存，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。
3.病历应实行归档管理，由专人负责，确保病历的安全、整洁、有序。
4.医务人员应严格遵守病历借阅、复制、携带、销毁等规定，保护患者隐私。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、医疗信息化应用等。
（3）通过病历管理教育与培训，增强医务人员对病历管理的重视，提升整体管理水平。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标病历是临床医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历书写的准确性、规范性和一致性，各个医疗机构都应该遵守病历书写规范，并进行质量控制。
本文将介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范1. 书写工具在2023年的最新病历书写规范中，推荐使用电子病历系统进行书写，以提高书写效率和便于信息管理。
同时，也要求书写人员使用质量优良的电子书写设备，确保书写的清晰可辨。
2. 书写时间每次就诊结束后应及时进行病历书写，避免时间延误导致遗漏或错误的情况。
书写人员应该在临床工作时间内完成。
3. 内容完整病历要包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。
同时，应详细记录患者的病情、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和疗效评估等内容，确保病历具备全面的诊疗信息。
4. 笔迹清晰书写人员应该保证自己的笔迹清晰可读，避免模糊、潦草或错别字的出现。
在电子病历系统中，应注意选择合适的字体和字号，确保文字在打印或显示的情况下清晰可辨。
5. 格式规范病历的格式应统一规范，方便医护人员对病历进行阅读和理解。
例如，在描述病情过程时，可以使用按时间顺序排列的“PQRST”格式（P代表起病时间，Q代表发病原因，R代表症状特点，S代表病情演变，T代表治疗情况）。
二、质量控制指标1. 准确性病历应准确记录患者的个人信息、病情和治疗过程。
书写人员应仔细核对患者提供的信息，避免错误、遗漏或不完整等情况。
同时，书写人员应遵循医学术语的使用规范，避免术语混淆或错误使用。
2. 一致性在同一机构内，不同医生对于病历的书写格式和内容有一定的差异。
为了保证病历的一致性，医疗机构应制定统一的病历书写规范，并对医生进行培训和指导。
同时，应定期进行病历审核和质量评估，及时纠正不规范的书写行为。
3. 完整性病历应涵盖患者就诊情况的全过程。
新病历书写规范解读范文
新病历书写规范解读新的病历书写规范是卫生部在医改深化、医院信息化技术不断提高、医疗纠纷频繁及《侵权责任法》颁布实施等情况下修订的，湖南省根据我省的情况进行了修订补充，保证了病历书写规范总的延续性，质控标准更注重从医疗安全去考评，更有实际意义。
但任何一项规范都不可能做到完美，使实际实施时出现模糊和不适应。
下面结合我院的情况进行一些解读。
一．入院记录入院记录格式和内容亦无须多讲，需要注意的是：①与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录，在中医病历如不按此要求则要扣分。
②既往史中，中医病历缺一项内容扣1分，西医病历中必须有传染病史、输血史、食物药物过敏史记录，三者任缺一项均是一个中缺。
这也是从医疗安全（病人和住院医生）考虑的。
③入院诊断：中医诊断有多个时，只要求写四个，证型诊断只要求写一个，修改、确诊、补充诊断需要写出并签名和时间，西医不做要求。
④再次入院记录，主诉写前次出院后至本次入院的主要症状（或体征）及其时间（如反复咳嗽、咯痰15年，再发10天），现病史重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况，以往的住院仅交待住院次数和住院日期及因何种原因住院即可。
既往史及以后的病史内容如无明显变化时，可写“见第一次入院记录”。
⑤入院记录由经治医师以上（即有执照的）书写，再入院记录可由实习生书写（上级或带教老师签字）。
中医病历如不按此，视为“丙级”（不合格）病历。
二．首次病程记录：要由有执照的医师书写。
1、病历特点中，临床表现应将病史包括既往史、体征中有助于该病人的诊断、鉴别诊断特点写出，不能只写一句主诉。
2、拟诊讨论，诊断依据和鉴别诊断要求条理清晰充分，有分析的鉴别诊断。
①对诊断依据。
a.在诊断明确，只有一个诊断时，可按症状、体征、辅查依据依次列出；b.在诊断明确，有多个诊断时，应对每个诊断按上述顺序分条列出，如第2诊断以后的诊断是以往已明确的，可简化诊断依据，例如第2、3诊断分别为高血压病、糖尿病2型，可写为“高血压病、糖尿病：以往确诊为高血压病、糖尿病，一直在降压、降糖治疗”。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标作为医疗保健行业的重要组成部分，病历书写是医生和医护人员日常工作中必不可少的环节。
准确、规范、清晰的病历书写不仅是患者安全的保障，也是医疗质量控制的关键。
因此，制定和遵守病历书写规范是每位医务人员的责任和义务。
本文将为大家介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范在书写病历时，医务人员需遵循以下规范：1. 书写工具：使用黑色或蓝色水性笔或签字笔书写，不得使用铅笔、红色笔、钢笔或者彩色笔。
书写应清晰可辨，不得模糊或涂改。
2. 病历封面：病历封面应包括患者基本信息、就诊日期、患者主诉、初步诊断等重要内容。
确保封面的完整性和准确性。
3. 内容结构：病历应按照一定的结构和格式进行书写，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查以及诊断和治疗等内容。
每个部分应明确标明标题，并按照时间顺序排列。
4. 使用缩略语：在书写过程中，可以适度使用医学领域常见的缩略语，但需确保易于理解并不会引起歧义。
不得使用不规范的缩略语或自行创造缩写方式。
5. 时间记录：每一项医疗操作、检查结果以及患者病情变化等均需准确记录时间。
时间应标注清楚，包括具体的日期和时分。
二、质量控制指标为了确保病历的质量，医务人员应注意以下指标的控制：1. 准确性：在书写病历时，医务人员要求准确记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等关键信息。
准确的病历记录是正确诊断和治疗的基础。
2. 完整性：病历中应包含患者完整的医疗信息，包括过去病史、过敏史、用药史等。
确保病历的完整性有助于医务人员全面了解患者状况。
3. 一致性：在书写病历时，医务人员应保持一致的用词和术语。
避免在不同部分使用不同的术语，以免造成歧义或误解。
4. 逻辑性：病历的内容应具有逻辑性和连贯性。
不得出现矛盾的描述或漏洞，以免影响后续诊断和治疗的进行。
5. 及时性：医务人员应及时完成病历的书写和更新，确保病历信息的实时性和准确性。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版病历书写规范是医务人员在患者就诊过程中记录病情、诊断和治疗等信息的文书化工作，对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。
本文将介绍最新版的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和注意事项等，旨在帮助医务人员规范书写病历，提升医疗服务水平。
一、书写格式要求1.纸张规格：使用A4纸或医院统一规定的病历书写纸。
2.字体和字号：建议使用宋体或微软雅黑字体，字号为小四。
3.标题和页眉：每页顶端中央写上“病历”两字作为标题，并在每页页眉处写上患者的姓名、病历号和就诊科室。
4.页码和页脚：每页下方居中写上页码，并在页脚处标明制作日期。
5.时间格式：使用24小时制，并将日期和小时分秒分别写在同一行。
二、内容要求1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2.主诉和现病史：详细记录患者主诉，并按照时间顺序描述其病情变化和治疗过程。
3.既往史和过敏史：包括个人疾病史、手术史、输血史、传染病史等，以及对药物、食物或其他物质的过敏反应情况。
4.家族史：记录患者近亲属有无类似疾病，如果有需要详细描述。
5.查体和实验室检查：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征、系统检查等，并附上相关实验室检查的结果。
6.诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，并列出鉴别诊断以排除其他可能性。
7.治疗和护理：详细记录医生给予患者的治疗方案和护理措施，包括用药剂量、频次、疗程等信息。
8.预后和复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估和复诊建议。
三、注意事项1.准确性和完整性：病历应真实、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息，不得隐瞒或歪曲事实，避免出现遗漏和错误。
2.语言规范和术语使用：书写内容应使用规范化的医学术语和通用表达方式，避免使用口头语言、俚语或个人化词汇。
3.书写清晰和工整：病历应书写清晰、工整，避免出现潦草字迹和错别字，以便其他医务人员阅读和理解。
4.修改和划线处理：对于已写错的内容，应使用红色或其他醒目颜色划线处理，并在旁边注明正确信息，不得使用涂改液或覆盖。
新版病历书写规范与解读
错误举例
活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致 畏寒、发热已3天 文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显 精炼 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院 主诉既无症状又无体征 全身抽搐发作3次 主诉无时限，应改为：反复抽搐2天 发作次数可在现病史中描述
患者有明显症状时，主诉不可写“要求化疗入院 ”
更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。
现病史
要求：围绕主诉:
心前区疼痛、咯血
时间先后：发生、诱因、发展、诊治 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性体征：具有鉴别诊断意义 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
现病史书写十要素(新规)
①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、 前驱症状、可能的病因或诱因。 ②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状 的部位、性质、持续时间及程度。 ③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇 性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加 重的因素以及演变发展情况等。 ④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点 及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主 要症状之间的相互关系。
3、病历完成时限要求
一般病人： 入院记录24小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成） 首次病程记录8小时内完成 院内会诊：普 通……24小时内完成 急会诊……10钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录
3、病历完成时限要求
手术记录: 由术者于术后24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。
诊断方面几点说明及有关概念
3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未页 中线右侧，由书写入院记录者签名 4，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断： 是指诊疗过程中新发现的诊断 规定：写在中线右侧，初步诊断下方 修正诊断和补充诊断均由主治医师资格以上人员做出 ，填写并签名。注明日期和时间 5，（出院诊断，写在末页中线左侧）
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
3.医疗机构应依法使用病历信息，确保患者隐私权益。
4.医疗机构应积极推动病历信息化建设，提高病历信息管理水平。
五、病历书写与医疗质量改进
1.医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合，不断提高医疗水平。
2.医疗机构应定期分析病历书写中存在的问题，制定改进措施。
1.医疗机构应确保病历书写符合国家医疗政策和法规要求，遵循医疗行业规范。
2.医务人员应在病历书写中体现对医疗政策的理解和执行，保障医疗服务的合规性。
3.医疗机构应定期组织医务人员学习最新的医疗政策，更新病历书写相关内容。
4.通过病历书写，医疗机构能够及时响应政策变化，调整医疗服务策略。
二十二、病历书写与医疗伦理
4.医务人员在病历书写过程中应增强法律意识，确保病历内容的合规性。
九、病历信息化的实施
1.医疗机构应加快病历信息化建设，实现病历电子化、网络化。
2.病历信息系统应具备数据安全、信息共享、远程访问等功能。
3.医疗机构应确保病历信息系统的稳定运行，定期进行系统维护和数据备份。
4.医务人员应熟练掌握病历信息系统的使用，提高工作效率。
十四、病历书写与医疗资源利用
1.医疗机构应合理配置医疗资源，为病历书写提供必要的人力、物力和技术支持。
2.通过优化病历书写流程，提高医疗资源利用效率，降低医疗成本。
3.病历信息化建设有助于实现医疗资源跨区域、跨级别共享，提升医疗服务水平。
4.医疗机构应关注病历书写与医疗资源利用的平衡，确保医疗服务的公平性和可及性。
十七、病历书写与医疗风险管理
1.医疗机构应将病历书写作为医疗风险管理的重要组成部分，加强风险评估和防控。
最新病历书写基本规范
2023-11-08•病历书写总则•病历书写规范•病历质量控制•病历归档管理•病历信息安全与隐私保护目•病历书写常见问题及解决方案•最新病历书写案例分析录01病历书写总则目的与意义提高医疗质量通过病历书写，医生可以更好地了解患者的病情，制定更加合理的治疗方案，从而提高医疗质量。
保障患者权益病历是患者了解自己病情的重要途径，也是患者维权的重要依据。
通过病历书写，医生可以更好地保障患者的权益。
记录患者病情及治疗过程病历是记录患者病情及治疗过程的重要文件，它不仅可以帮助医生了解患者的病情，还可以作为法律依据和教学资料。
03适用于电子病历和纸质病历病历书写基本规范适用于电子病历和纸质病历，医务人员应按照同一标准进行书写。
适用范围01适用于各级医疗机构病历书写基本规范适用于各级医疗机构，包括社区卫生服务中心、综合医院、专科医院等。
02适用于所有医务人员病历书写基本规范适用于所有医务人员，包括医生、护士、技师等。
按照国家卫生健康委员会相关规定执行各级医疗机构应按照国家卫生健康委员会相关规定执行病历书写基本规范，确保病历书写规范、准确、完整。
遵循标准遵循医学术语和临床路径医务人员在书写病历时，应遵循医学术语和临床路径，避免使用不规范的语言和描述方式。
遵循患者隐私保护原则医务人员在书写病历时，应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息不被泄露。
02病历书写规范应包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、婚姻状况、血型、过敏史等信息。
患者基本信息应详细记录患者的诊断结果、诊断时间及诊断医生。
诊断信息应包括床号、住院号、住院科室、主治医师、住院日期等信息。
住院信息应详细记录患者的病史、体格检查、诊断分析、治疗方案等信息。
病史记录病程记录护理记录应包括患者病情变化、诊疗措施、效果评估等信息，并按照时间顺序记录。
应记录患者的生命体征、饮食情况、用药情况等信息，并按照时间顺序记录。
030201应包括医生姓名、职务/职称、签名日期等信息，并确保医生签名与医院注册备案的签名一致。
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版在医疗保健领域，准确、规范的病历书写对于医务人员至关重要。
病历是医务人员记录和沟通患者信息的重要工具，同时也是医疗质量评估和法律文件的一部分。
为了保障病历的准确性和一致性，制定并遵守病历书写基本规范以及病历管理制度是必要的。
本文将介绍2023年病历书写基本规范与最新版病历管理制度。
一、病历书写基本规范1.书写者标识：为了确保病历的责任性和可追溯性，每位书写者在每份病历上应标明自己的姓名、职务和书写时间。
2.书写工具和媒介：病历书写应使用黑色或蓝色的墨水，不得使用铅笔或红色墨水。
电子病历的书写应遵循系统设定的规范。
3.书写语言和术语：病历应以简洁、明确的语言进行描述，尽量避免使用缩写和非专业术语。
若必须使用缩写，应在文档中提供相应的解释。
二、病历书写内容1.患者信息：每份病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等。
2.主诉与病史：患者的主诉应详细记录，包括症状的发生时间、持续时间、伴随症状等。
病史包括既往病史、家族病史、过敏史等，应尽可能完整地记录。
3.诊断和治疗：对于每位患者，应准确记录医生对其的诊断和相应的治疗方案。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复计划等内容。
4.医嘱与检查结果：医生下达的医嘱应清晰、明确，并包括用药、剂量和用法等细节。
检查结果应及时记录，确保医生和其他医务人员能够及时获取这些信息。
三、病历管理制度最新版1.备份与存档：病历的备份和存档应按照医疗机构的要求进行。
电子病历应定期进行数据备份，确保数据安全和可恢复性。
2.访问权限控制：医疗机构应建立健全的病历访问权限控制体系，限制未授权人员对病历的访问和修改。
3.质量评审和改进：医疗机构应定期进行病历质量评审，发现问题并采取措施加以改进。
同时，定期进行培训，提高医务人员的病历书写和管理水平。
结论2023年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版旨在促进病历书写的准确性和规范性，提高医疗质量和患者安全。
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病历分类：
按种类： ❖ 门诊病历 ❖ 门诊手册 ❖ 急诊病历 ❖ 急诊留观病历 ❖ 住院病历
按时间： ❖ 运行病历 ❖ 出院病历
门（急）诊病历的组成
❖ 1、病历首页（手册封面）。 ❖ 2、病历记录。 ❖ 3、化验单（检验报告）。 ❖ 4、医学影像检查资料等。
住院病历的组成（7大项）
经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。 ❖ 体现医疗核心制度执行
充分体现核心制度执行情况
❖
1、首诊负责制
❖
2、三级医师查房制度
❖
3、分级护理制度
❖
4、疑难、危重病例会诊讨论制度
❖
5、死亡病例讨论制度
❖
6、危重病人抢救制度
❖
7、会诊制度
❖
8、手术分级管理制度
❖
9、术前讨论制度
❖ 试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、签名； ❖ 进修医师→由医疗机构认定； ❖ 病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。 ❖ 模仿/代签名是不允许的；
9、时限
❖ 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ❖ 抢救记录：抢救结束后6小时内 ❖ 首次病程记录：8小时内 ❖ 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转
初步诊断 •经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的 诊断 •如初步诊断为多项时，应当主次分明
❖ 对待查病例应列出可能性较大的诊断 无 -2分；诊断不合理、不规范、排序有缺陷 -1分
签字
人群： 新职工 进修生 实习学生 有资格未注册 注册地点未变更
❖ 各种医疗文件应当有书写者的
——亲笔签名并字迹清楚
❖ 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病（>三 代、必有父母情况）
❖ 陈述者签名:一致性、时间
体格检查
❖ 与病史相符：手术史——疤痕描写 ❖ 异常情况应描述、记录详细 ❖ 与本次住院疾病相关查体项目不充分 ❖ 鉴别诊断有关的体检项目不充分
专科情况
❖ 外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等需写专科情况。 ❖ 主要记录与本专科有关的体征。 ❖ 体格检查相应项可不必书写，只写见专科情况。
❖ 12、计算机打印病历： ❖ 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 ❖ 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印
的要求。 ❖ 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历首页
❖
10、查对制度
❖
11、病历书写规范与管理制度
❖
12、医师交接班制度
❖
13、手术安全核查制度
书写人员
医务人员： ❖ 临床医师 ❖ 护士 ❖ 医技科室人员 ❖ 实习医务人员
需冠签 ❖ 试用期医务人员 ❖ 进修医务人员：认定后独立书写病历
❖ 12个字
病历书写原则
客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
住院病历的组成
❖ 4、知情同意书 1）手术同意书 2）麻醉同意书 3）输血（血液制品）治疗知情同意书 4） 特殊检查（特殊治疗）同意书 5） 病危（重）通知书等。
住院病历的组成
❖ 5、医嘱单 长期医嘱单 临时医嘱单
住院病历的组成 ❖ 6、体温单
住院病历的组成
❖ 7、辅助检查报告单 检验报告单 医学影像检查报告单 病理报告单 其他各种检查报告单
病历价值
❖ 反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权 利、个人隐私
❖ 反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字 体现）
❖ 反映学术水平
❖ 反映管理水平
❖ 为医、教、研提供基础资料 ❖ 为医院管理、政府决策提供医疗信息 ❖ 判定法律责任的依据 ❖ 付费凭据 ❖ 体现医疗发展史
病历意义
❖ 培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径 ❖ 检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践
录者的签名等 ❖ 应打草稿，尽量回避有尖锐矛盾的学术争论
❖ 死亡病例讨论 ❖ 疑难病历讨论 ❖ 术前讨论 备注：凡是讨论记录禁止写“同意XXX医师意见”。
记录形式基本相同—— 1、参加人员具体意见 2、主持人小结（归纳性总结意见）
出院（死亡记录）三个单项乙级
❖ 缺出院（死亡记录）或>24h完成 ❖ 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 ❖ 缺死亡讨论
扣10分——乙级
入院记录=入院志
❖ 入院记录（包括再次或多次入院记录）
入院后24h内完成——
❖ 24h内入出院记录 出未院在后规2定4h时内间完内成完成扣几分？ ❖ 24h内入院死亡记录 死亡后24h内完成
❖ 由经治医师记录、签名
26分——丙级
❖ 入院病历（俗称大病历）在入院记录基础上增加系统回顾、病史摘要，由实习医师、试用期医师 书写，不能代替入院记录，出院不归入病案。
科记录、交接班记录：24小时内 ❖ 会诊记录：常规会诊48小时内；急会诊10分
钟到场。即刻完成会诊记录。
❖ 上级医师首次查房记录：48小时内 ❖ 死亡病例讨论记录：一周内 ❖ 阶段小结：每个月 ❖ 病程记录：最长不超过3天 ❖ 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后
24小时内归入病历，由医生粘贴。 ❖ 病案首页：24小时内
8）抢救记录 9）有创诊疗操作记录 10）会诊记录 11）术前小结 12）术前讨论记录 13）麻醉术前访视记录 14）麻醉记录
住院病历的组成
❖ 3、病程记录 15）手术记录 16）手术安全核查记录 17）手术清点记录 18）术后首次病程记录 19）麻醉术后访视记录
20）出院记录 21）死亡记录 22）死亡病例讨论记录 23）病重（病危）患者护理记录等 。
入院记录(住院志)25分 ❖ 主诉 ❖ 现病史 ❖ 病史小结 ❖ 诊断
体现医师水平！
Hale Waihona Puke 现病史❖ 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写 ❖ 内容包：括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡
眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
❖ 时间：14:30
4 位数
《医疗机构病历书写规范》
一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录”。
6、错误修改
❖ 双线划在错字上 ❖ 保留原记录清楚、可辨 ❖ 注明修改时间，修改人签名 ❖ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
❖ 1、住院病案首页 ❖ 2、入院记录 ❖ 3、病程记录 ❖ 4、知情同意书 ❖ 5、医嘱单 ❖ 6、体温单 ❖ 7、辅助检查报告单
住院病历的组成
❖ 1、住院病案首页。 ❖ 2、入院记录：
入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
住院病历的组成
❖ 3、病程记录 1）首次病程记录 2）日常病程记录 3）上级医师查房记录 4）疑难病例讨论记录 5）交（接）班记录 6）转科记录 7）阶段小结
❖ 12个方面
病历书写的基本要求
❖ 1、病历书写：应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 医务人员：本医疗机构注册的
❖ 临床医师 ❖ 护士 ❖ 医技科室人员 ❖ 实习医务人员
｝需冠签 ❖ 试用期医务人员 ❖ 进修医务人员：认定后独立书写病历
2、字体颜色
❖ 蓝黑墨水 ❖ 碳素墨水 ❖ 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
❖ 不得摹仿或代替他人签名 ❖ 签名不得连笔。
代签字=伪造病历 ❖ 永远不要伪造医疗文件！
再次或多次入院记录
❖ 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间
❖ 现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
关于电话号码
❖ 电话号码：应在住院须知中要求，患者所提供电话应24小时畅通。病情发生变化或出现其它 问题，便于及时沟通。
❖ 如病人离擅自开科室 1）在规定的护理巡视时间内发现 2）及时与家人取得联系 3) 保留联系证据 4) 记录于病历（包括护理病历）中
出院记录
❖ 完成时间：患者出院后24小时内 ❖ 住院期间诊断治疗合理，符合诊疗规范要求
❖ 10、页码： ❖ 门（急）诊病历、住院病历。 ❖ 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。 ❖ 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。 ❖ 纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。
❖ 11、知情同意书： ❖ 本人签署； ❖ 无民事能力：代理人签名； ❖ 保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人； ❖ 因病无法签字：授权书，授权人和被授权人（可多个）签名； ❖ 抢救时，所有患方相关人员无法签字者，医疗机构负责人或授权的负责人签字。
新病历书写规范解读
病历概念：
❖ 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
❖ 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
❖ 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。 ❖ 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病
❖ 手术病人或进行特殊诊疗（胃镜）的病人，应记录合并可能引起较严重并发症的疾病：EH、 CHD、DM等易出现较严重并发症的疾病情况
个人史
❖ 有无烟（必须记录）