急性胰腺炎

儿 童 胰 腺 炎

（一）概况

? Lopez（2002）调查报告：

美国每个儿童医疗单位平均收治AP 2-9例/年

上海新华医院资料（2001.3-2003.9）

? 14例/年（2.5年 35例）

? 男：女=0.75：1

? 年龄1-14岁，平均7.85岁

? 手术比例6/35（17.14%）

? 平均住院天数（5-72天）25.37天

? 复发性胰腺炎 4例（4/35，11.42%）

（二）AP发病原因

? 成人多见原因：胆管结石（30-60%）

饮酒（30%）

? 儿童多见原因：外伤

胰胆道畸形、胆道结石

Lernev（1996），Weizman（1988）资料分析

? 外伤 15-20%

? 胆管疾病 15%

? 特发性原因 25%

? 其他：药物，感染等 40-45%

Neblet（2000）：儿童AP中7.4%经ERCP提示有胰管畸形。其中包括：胰腺分离，胰胆合流异常，胆总管囊肿和SOD等。

急性胰腺炎的病因

常见原因 少见原因 罕见原因

胆结石（包括胆栓） 胰腺分裂 感染：柯萨奇病毒

酒精 壶腹周围癌 流行性腮腺炎

特发性胰腺炎 胰腺癌 HIV、寄生虫症、

高脂血症 壶腹周围憩室 蛔虫症、

高钙血症 血管炎 自身免疫：系统性

药物和毒物 红斑狼疮、

Oddi括约肌功能障碍 干燥综合征

ERCP术后 α-1抗胰蛋酶缺乏症

外伤手术后

（三）AP临床诊断—诊断标准

? 目前国内外多数儿童医院均仍以主诉有上腹部疼痛，血淀粉酶高出正常值3倍以上（>330u/L）或血脂肪酶比正常值增高3倍以上

（>900u/L），并且有临床症状和体征作为诊断儿童AP的标准。

? 当然尿淀粉酶增高也是一个辅助指标。血淀粉酶对AP的敏感性很高，但特异性却没有血脂肪酶高。

AP临床诊断—CT诊断内容

? 有助于了解胰腺炎的发病原因和病变程度。

? 可以清楚地了解胰腺的形态及其与周围组织的关系，表现为胰腺水肿、断裂，胰腺包膜下渗出，组织坏死，小网膜囊，肝肾隐窝，脾肾间隙积液情况；且了解胰头下，大血管后渗出，胸腔渗液反应等。AP临床诊断—腹膜后间隙扩散范围分级

级别 影像学表现

I 单纯胰腺病变，胰周间隙正常

II 胰周间隙范围<5mm

III 胰周间隙受累和/或广泛肾旁前间隙、亚腹膜受累

IV 肾周和/或肾旁后间隙和/或盆腔受累

AP临床诊断—Balthazar CT分级

? A 正常胰腺

? B 弥漫性或局灶性胰腺肿大，包括轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，腺体内小积液灶， 不伴有胰周改变

? C 腺体内异常伴有腹周模糊，条片状密度等表现的胰周脂肪组织的炎性改变

? D 单一、界线不明确的积液灶或蜂窝织炎性块

? E 胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积液或积气

AP临床诊断—CT严重指数

（CT分级与胰腺坏死程度结合分析）

? Balthazar分级A-E级依次分别为0-4分

? 若有胰腺坏死，坏死区占全胰30%，则在CT分级上加2分

? 若有胰腺坏死，坏死区占全胰50%，则在CT分级上加4分

? 若有胰腺坏死，坏死区占全胰>50%，则在CT分级上加6分

?

（注：0-3分轻度，4-6分中度，7-10分重度）

AP临床诊断—血浆胰蛋白酶原活性肽测定

? Kemppainen（2001）提出：胰蛋白酶原激活所致的胰蛋白酶原活性肽（TAP）的形成是AP发病机理中的关键部分。尿中TAP浓度增高能区分病情的严重度。血浆TAP浓度对判断预后的正确性以入院时最高，以2.8nmol/L的浓度作为临界浓度，正确性比尿TAP测定更好，且在轻型和重症AP有明显差异。

AP临床诊断—新预示记分法

? De Banto（2002）提出儿童AP确诊标准中血淀粉酶和血脂肪酶只要大于正常值上限2倍结合临床表现和影像学检查也可以成立。

? 他还总结了自1976年至1997年202次入院<16岁儿童AP不但记录评估以往常用的Ranson和Glasgow记分分析疾病严重度，而且设计一种专门预示儿童AP严重性的记分系统。

? 其包含8个参数，即年龄<7岁，体重<23公斤，入院时WBC>18500，LDH>2000单位，48h谷值白蛋白<26g/L，48h分离液体>75ml.kg和48h BUN升高值>18nmol/L（5mg/dL）。

? 预示结果严重截止值为3分。

（四）复发性AP和Oddi括约肌功能障碍

? 复发性AP的定义：是急性胰腺炎反复发作而每次缓解后不遗留胰腺功能或组织学上的改变。其复发原因中现已认识到很重要的一个因素是Oddi括约肌功能障碍。

复发性AP与SOD—SO正常解剖与生理

? Oddi括约肌（Sphincter Oddi，SO）是在胰胆管末端，共同通道及十二指肠乳头部有不同厚度的平滑肌环绕，长约4-6mm，有的作者报告测出为6-10mm。

复发性AP与SOD—SO正常解剖与生理

? SO具有三个主要功能：①维持胆流有一定阻力，当未进食时允许胆汁充填于胆囊内；②调节胆汁进入到十二指肠；③预防十二指肠胆汁返流。

? 当SO不能正常地舒张时，胆汁和/或胰液引流不畅，导致胆汁淤积和/或胰腺炎，表现为反复发作的上腹痛，黄疸，淀粉酶增高等，我们称之为Oddi括约肌功能障碍（SOD）。

复发性AP与SOD—SO正常解剖与生理

? SO维持静止期的张力为15-18mmHg，大于十二指肠压力。其每分钟有4次收缩频率，一般每次持续5秒钟，最高峰值为150mmHg。

? SO运动功能也取决于缩胆囊素（cholecystokinin，CCK）的影响。当发生SOD时出现间隙腹部疼痛，最近分为二类，即胆道SOD和胰腺SOD。后者主要表现有胰腺炎，可以是反复急性发作或慢性胰腺炎和/或胰胆性腹痛。