重点科室手卫生PDCA案例演示-修改完成版(3)知识讲解

备注
PLAN——计划
When
PLAN——计划
What
我们的目标是：
第一轮PDCA结束重点科室 手卫生依从性达到80%
PLAN——计划
Where
PLAN—— 工具运用
手卫生认知情况调查问卷
手卫生自评表
问卷关注点：手卫生依从性自评、 手卫生影响因素
PLAN——工具运用
根据不同科室手卫生时刻特点 设计不同的手卫生基线调查表
• 指标计算公式：随机跟随科室工作过程，现场观察工作人员在五个重 要的手卫生时机，记录医护人员手卫生时机总次数，执行手卫生总次 数。
启动 PDCA 循环
PLAN——计划
为了让手卫生项目落到实处，我科做了以下工作： • 讨论制定《手卫生活动计划进程表》甘特图表示，包括项目确定
、手卫生调查问卷、手卫生自评表及手卫生基线调查表设计、数 据分析、督查、培训、再督查和持续追踪。 • 讨论制定手卫生基线调查表、手卫生培训内容、手卫生考核标准 、考核指标、考核频次及方法。 • 明确5W1H的内容。
PLAN——数据采集
结论：①被调查医生总体的手卫生依从性自评要高于被调查的护士总体； ②被调查医生与护士共同选择“几乎不洗”的情况是：“从同一患者身体的
污染部位移动到清洁部位”、“进行无菌操作前”； ③被调查医生中有在“接触清洁、无菌物品前”选择“几乎不洗”的情况。
PLAN——数据采集
手卫生自评统计（数据来源于重点科室填写的自评表）
3.2017年我科向全院18个科室发放200份手卫生调查问卷表（其中 重点科室101份），调查数据表明：工作太忙、时间紧，洗手池位置 不方便，缺乏手卫生考核标准，用戴手套代替手卫生，缺乏手卫生考 核机制，怀疑洗手的作用等成为手卫生依从性差的主要原因，这些情 况亟需改善；
4. 重点科室手卫生依从性为56.82%，与等级评审要求的手卫生依 从性≥95%相差甚远。
• 3.超过20%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“手 看起来不脏”、“同事中缺少手卫生的榜样”；
• 4.少于20%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“担 心频繁洗手引起皮肤的干燥”。
PLAN—数据采集 向重点科室发放手卫生调查问卷共101份，其中有效问卷数为96份 。
PLAN——数据分析
PLAN——计划
活动小组职务
姓名
组长
李明
组员
陶育英
组员
张梅锋
组员
邢嵘雪
职务
主任 专职 专职 陪审员
Who
分工
主持小组会议，协调 多部门工作，布置改 进任务 对分管科室进行考核 督导
协助完成对科室手卫 生的考核督导
收集汇总资料并进行 初步分析反馈、给组 长，负责分管科室的 检查，参与改进措施 ，完成电子资料汇总
李明
5
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5
5
5
5
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3
5
陶育英
3
5
5
5
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5
3
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张梅锋
3
3
3
5
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1
1
3
邢嵘雪
3
3
3
5
5
5
3
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3
选题背景
• 选题依据:依据《医务人员手卫生规范》，降低医院感染发生率。 • 目标考核追踪指标：重点科室医务人员手卫生依从性总体≥80%。
• 等级评审要求的手卫生依从性≥95%：但根据医院手卫生依从性现有问 题，设定目标值为≥80%。
• 1.超过75%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“工 作太忙、时间紧”；（突出因素）
• 2.超过30%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“未、 “洗手设施不方便或数量不够”、“科室对手卫生没配备干手用 具，如擦手纸”有足够的重视”、“未对手卫生效果进行有效的 监控”、“缺乏可参考的手卫生考核标准”、“无针对手卫生的 奖惩措施”、“个人对手卫生没有足够的重视”、“不赞同有关 手卫生的要求、规定”；
Why
1.超过70%的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为：“工作太忙、时间紧 ”；（突出因素） 2.超过30%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“未配备干手用具， 如擦手纸”、“洗手设施不方便或数量不够”、“科室对手卫生没有足够的重视 ”、“未对手卫生效果进行有效的监控”、“缺乏可参考的手卫生考核标准”、 “无针对手卫生的奖惩措施”、“个人对手卫生没有足够的重视”、“不赞同有 关手卫生的要求、规定”； 3.超过20%的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为：“手看起来不脏”、 “同事中缺少手卫生的榜样”； 4.少于20%的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为：“担心频繁洗手引起 皮肤的干燥”。
问题聚焦
众所周知，手卫生是导致医源性感染最 重要的手段。同时手卫生也是控制感染最有 效、最方便、最经济的方法！但是要经常和 适时的洗手？什么时候洗手？看似容易简单 的事情，做好绝不是件容易的事情！
现状分析
1.手卫生为我院二甲评审A条款项目；
2.虽然全院进行过多次手卫生培训，正确性及知晓率均有大幅度提 高，但是依从性仍没能够显著激发起来；
7 100% 100% 80%
手术室 5
100.00% 100.00% 95.00%
10 100% 100% 95%
综合科 7
86.00% 100.00% 88.00%
6 100% 100% 93%
急诊科 9
88.00% 91.00% 60.00%
14 92% 92% 70%
供应室 / / / / 6
100% 100% 70%
检验科 22
80.00% 74.00% 66.00%
/ / / /
均值 /
89.86% 91.43% 70.86%
/ 98.86% 98.57% 77.14%
PLAN—数据采集 （向重点科室发放手卫生调查问卷共101份，其中有效问卷数为96份）
PLAN——数据分析
Why
主题选定
评价说明
分数 1 3 5
上级政策 没听说过 偶尔听说 常常提醒
可行性 不可行 较可行 可行
迫切度 以候解决 下次解决 尽快解决
候选主题 规范蓝蜻蜓感染模块操作 提高医务人员手依从性 规范Ⅰ类手术切口调查表填写
评价方法
上级政 策
可行 性
迫切 度
上级政策 可行性 迫切度 上级政策 可行性
迫切度
医生总数（人）
外一科 4
手卫生知识知晓率 75.00%
手卫生正确性
75.00%
手卫生依从性
77.00%
护士总数（人）
6
手卫生知识知晓率 100%
手卫生正确性
98%
手卫生依从性
92%
外二科 8
100.00% 100.00% 60.00%
12 100% 100% 40%
妇产科 6
100.00% 100.00% 50.00%