医学-神经精神系统

精神神经系统（40~45分）神经系统电脑坏了= 硬件问题= 神经病程序错误= 软件问题= 精神病神经病学概论1.神经由无数个神经元构成；神经元的组成：胞体（产生电信号）、轴突（传递电信号）；无数个胞体组成灰质（产生命令）、无数个轴突组成白质（传递命令）。

2.神经一旦出问题，它一定表现为两种情况：运动障碍、感觉障碍。

遇到危险时男人永远要站在前面；而女人总是躲在后面。

①运动= 男人= 前面；所以中央前回、脊髓前角细胞受到损伤一定是运动障碍；②感觉= 女人= 后面；所以中央后回、脊髓后角细胞受到损伤一定是感觉障碍。

3.运动障碍老子=上运动神经元=中枢性瘫痪=指挥系统=硬瘫=亢进=病理征阳性儿子=下运动神经元=周围性瘫痪=执行系统=软瘫=抑制=病理征阴性①上运动神经元好比是老子，老子是一家之主，就是中枢神经系统（管事的-指挥系统），它的损害表现为中枢性瘫痪，老子的拳头硬，所以又叫硬瘫；儿子犯错了，老子（上运动神经元）就会生气，所以肌张力一定是增高，腱反射亢进，老子气出病来，所以病理反射阳性。

（肌张力亢进表现为上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进）②下运动神经元好比是儿子，儿子必须听老子的，所以是周围神经系统（跑腿的-执行系统），它的损害表现为周围性瘫痪，儿子的拳头软，所以又叫软瘫；老子打儿子，儿子（下运动神经元）畏畏缩缩，不敢反抗，所以肌萎缩明显，肌张力降低，腱反射减弱或消失，无病理反射。

③有无病理反射是区分上、下运动神经元瘫痪的最特异的表现。

④肌肉萎缩、肌电图异常都是下运动神经元的表现。

4.大脑：①大脑的构成：左右大脑半球、脑干（中脑、脑桥、延髓）、脊髓。

②大脑皮层发出信号→中脑→脑桥→延髓，交叉到对侧→脊髓前角细胞→肢体。

所以大脑任何一部位受损，都会导致对侧肢体障碍。

③大脑皮层→脊髓前角细胞= 上运动神经元= 硬瘫；脊髓前角细胞→肢体= 下运动神经元= 软瘫。

脊髓前角细胞以上的运动神经元称上运动神经元（起始于大脑皮质）；脊髓前角细胞以下的运动神经元称下运动神经元（起始于脊髓前角细胞）。

④下运动神经元受损没有感觉障碍，如脊髓灰质炎。

只有运动障碍、感觉正常，即软瘫。

5.脑神经分布：①十二对脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七听八面九舌咽，十迷一副舌下全。

②分布：三四中、五八桥、九十一二在延髓：3动眼、4滑车神经在中脑里面；5三叉、6外展、7面、8听神经在脑桥里面；9舌咽、10迷走、11副、12舌下神经在延髓里面。

6.上运动神经元损伤的体征：皮层受损是对瘫：大脑皮层受损，对侧单个肢体瘫痪；内囊总是三偏见：内囊受损，对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍；脑干受损交叉瘫：脑干（脑桥）受损，“交叉瘫”：同侧面部、对侧躯体感觉障碍；上软下硬颈膨大：颈膨大损伤，上肢软瘫、下肢硬瘫；颈大以上是硬瘫：颈膨大以上损伤，上肢硬瘫、下肢硬瘫；对浅同深髓半切：脊髓半切综合征，对侧浅感觉和同侧深感觉障碍、同侧肢体瘫痪。

（1）运动障碍：①大脑皮层受损：对侧单个肢体瘫痪（只要病变在大脑，症状一定在对侧）；②内囊受损：对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍；③脑干（脑桥）受损：“交叉瘫”：同侧面部、对侧躯体感觉障碍；④脊髓受损：脊髓有两个膨大：颈膨大和腰膨大。

自己打自己人= 软= 软瘫；上级打下级= 硬= 硬瘫。

①颈膨大以上损伤：上肢硬瘫、下肢硬瘫；②颈膨大损伤：上肢软瘫、下肢硬瘫；③胸段脊髓损伤：上肢正常、下肢硬瘫；④腰膨大损伤：上肢正常、下肢软瘫；⑤马尾神经损伤：马尾神经位于腰膨大里，所以是上肢正常、下肢软瘫；⑥脊髓圆锥损伤：脊髓圆锥位于骶椎3~5位置，所以是上肢正常、下肢正常。

⑦脊髓半切综合征：对浅同深、同侧肢体瘫痪。

脊髓半切损害会引起对侧浅感觉和同侧深感觉障碍、同侧肢体瘫痪。

（2）感觉障碍：感觉传导：①浅感觉：痛觉、温度觉。

浅感觉→脊神经节（第一个神经元）→脊髓后角细胞（第二个神经元）→丘脑核团（第三个神经元）；②深感觉：位置觉、振动觉。

深感觉→脊神经节（第一个神经元）→脊髓→延髓的薄束核、楔束核（第二个神经元）→丘脑核团（第三个神经元）。

注意：深、浅感觉的传导通路，只有第二个神经元不同。

③感觉过敏：轻微刺激引起强烈感觉；④感觉过度：刺激后，经过一个潜伏期，然后出现一个定位不明确的强烈感觉；⑤感觉异常：没有刺激，自发感觉。

7.锥体外系损害的临床表现：怕黑的女人、能文能武的女人椎体外系损害导致的一定是肌张力障碍。

①帕金森病：病变部位在椎体外系的黑质；症状为静止性震颤（最典型）、铅管样、齿轮样强直、慌张步态；②舞蹈病：病变在纹状体；③抽动症：面部抽动、喉部有异常发音，但神经系统检查一切正常；④胸髓损害引起下肢痉挛性瘫痪，症状为剪刀步态。

8.小脑损害的临床表现：喝醉的人①小脑位于脑干的后面，小脑出现问题导致的一定是同侧运动障碍。

②Romberg征阳性：同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒，像喝醉酒的人，醉汉步态。

③指鼻试验阳性：闭目难立征。

④小脑的分部：*蚓部：支配同侧躯干的共济失调；*半球部：支配同侧肢体的共济失调。

脑神经十二对脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七听八面九舌咽，十迷一副舌下全。

1.视神经：①视神经受损：同侧该眼全盲。

②视交叉受损：双眼颞侧偏盲（外侧），主要见于垂体肿瘤压迫。

（奥特曼双手交叉动作）③视束受损：双眼同向偏盲（主要见于内囊病变）。

2.动眼神经（在中脑）：①动眼神经运动核：支配上睑提肌、下斜肌、上直肌、下直肌、内直肌。

（上提下斜无外直）；②动眼神经埃-魏核（E-W核）：支配瞳孔的缩小。

动眼神经受损后，瞳孔放大。

3.滑车神经：分布于上斜肌，使眼球向外下运动。

（上海小偷推滑车）滑车神经麻痹：眼球向外下方运动受限。

4.外展神经：分布于外直肌（外展外直肌）外展神经麻痹：内斜视，眼球不能向外转动。

5.三叉神经：三叉神经损害：同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。

6.面神经：舌前面舌后咽，三叉神经管一般：舌前2/3味觉由面神经支配、舌后1/3味觉由舌咽神经支配、一般感觉由三叉神经支配。

①运动：支配面部的表情。

临床表现为面瘫，又称“贝尔麻痹”，口角向健侧偏斜。

②感觉：舌前2/3味觉。

③面神经上核：支配眼眶以上的肌肉（额纹）；受两侧大脑神经的支配；核上瘫时，额纹存在，眼眶以下瘫痪。

又称中枢性面神经麻痹；④面神经下核：支配眼眶以下肌肉（流口水）；只受对侧大脑神经的支配；核下瘫时，额纹不存在，眼眶以下瘫痪。

又称周围性面神经炎。

7.迷走神经：①感觉：支配躯体（仅限于耳廓皮肤）和内脏的感觉；②运动：支配内脏的运动。

③迷走神经躯体感觉纤维终止于三叉神经脊束核；（注意是三叉神经的脊束核）④迷走神经内脏感觉纤维终止于孤束核；⑤支配内脏运动的是迷走神经背核。

周围神经疾病（软瘫、弛缓性瘫痪）面神经炎（特发性面神经麻痹、贝尔（Bell）麻痹。

属核下瘫）额纹消失、不能闭眼= 面神经炎1.诱因：可有冷风吹面史。

2.临床表现：①不能闭眼、额纹消失；②眼球转向外上方，露出白色巩膜，称为贝尔现象；③患侧表情肌瘫痪，口角向健侧偏斜。

3.绝对没有肢体表现。

4.鉴别诊断：莱姆病：本病虽然也有面神经炎的表现，但有其特有的表现，皮疹；实验室检查可发现抗包柔螺旋体。

5.治疗：①急性期首选糖皮质激素；②恢复期用激素加维生素B族营养神经药。

三叉神经痛（脸痛）触发点、扳机点、痛性抽搐，卡马西平是首选、射频热凝老人选= 三叉神经痛1.三叉神经三个分支：眼支、上颌支、下颌支。

2.临床表现：三叉神经分布区疼痛，触发点、扳机点、痛性抽搐。

3.原发性三叉神经痛一般无任何病理反射；如有病理反射，则为继发性三叉神经痛。

4.治疗：①药物治疗：首选卡马西平（癫痫也用它），它的副作用是过敏性皮炎；②射频热凝术：65岁以上老年人首选。

破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre；软瘫、弛缓性瘫痪）又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、格林-巴利综合征。

四肢对称性无力+ 手套感、袜子感+ 腓肠肌压痛+ 大小便正常+ 脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）= 吉兰-巴雷综合征1.病因：与细菌（空肠弯曲菌）、病毒（巨细胞病毒）感染有关。

2.临床表现：①运动障碍：以四肢对称性无力，急性起病，瘫痪为弛缓性。

运动障碍比感觉障碍重；②感觉障碍：手套感、袜子感等感觉异常；大小便正常。

（可以和小儿麻痹症鉴别）③脑神经损害的表现：腓肠肌压痛。

3.实验室检查：确诊：脑脊液检查。

蛋白细胞分离，蛋白增高，细胞正常。

这是本病特征性表现。

4.治疗：血浆置换。

5.最危险的并发症：膈肌瘫痪导致的呼吸肌麻痹。

所以抢救呼吸肌麻痹是降低该病死亡率的关键。

脊髓病变大小便异常= 脊髓病变脊髓压迫症杯口半切外移位、梭形膨大内分离1病因：最常见的是转移瘤，一般是硬膜外转移瘤的压迫，属于髓外病变。

2.临床表现：①髓外压迫的症状：神经根痛（特有）；肌肉感觉障碍出现的顺序由外到内；脊髓碘剂造影可发现典型的杯口状改变，脊髓移位；代表性疾病：脊髓半切综合征；②髓内压迫的症状：肌肉感觉障碍出现顺序由内到外，出现感觉分离；脊髓碘剂造影可见典型的梭形膨大。

3.治疗：手术。

急性脊髓炎（软瘫）软瘫+ 尿储留= 急性脊髓炎运动障碍、感觉障碍+ 大小便异常= 急性脊髓炎运动障碍、感觉障碍+ 大小便正常= 吉兰-巴雷综合征1.病因：①疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病；②病毒感染。

2.好发部位：胸髓3~5（T3~5）。

3.临床表现：①运动障碍：以双下肢瘫痪或四肢瘫痪为主；②感觉障碍：也会出现手套感、袜子感等感觉障碍；③大小便异常。

（与吉兰-巴雷综合征最大的区别）4.确诊：脑脊液检查，白细胞增高，蛋白增高，糖和氯化物正常。

5.治疗：糖皮质激素。

颅脑损伤头皮损伤头皮下血肿脑袋起大包，疼痛明显；小的血肿一般无需处理；大的血肿加压包扎。

帽状腱膜下血肿头皮下波动感；穿刺抽血、局部加压包扎。

骨膜层血肿紧挨大脑；早期冷敷，绝对禁忌加压包扎，否则容易形成脑疝。

头皮裂伤清创的时间窗是6~8小时；由于头皮血供丰富，清创缝合的时限可以放宽到24小时；注意：头皮裂伤的最佳清创时间为：立即清创。

颅脑损伤颅骨骨折1.分类：线形骨折（发生率最高）、凹陷性骨折。

2.诊断：主要靠颅骨X线片确诊。

3.凹陷性骨折的手术指征：伤到大血管、伤到神经、开放性骨折、有功能障碍、凹陷深度大于1cm，必须手术。

颅底骨折1.分类：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。

2.临床表现：①颅前窝骨折：眼在前面；眼眶瘀青、熊猫眼征；②颅中窝骨折：耳在中间；脑脊液耳漏；③颅后窝骨折：乳突在后面；乳突部瘀斑（Battle征）。

脑脊液鼻漏不特意，颅前、中、后窝都可以出现。

3.颅底骨折确诊靠临床表现，8版教材新加一项：CT三维重建。