精神神经系统

精神神经系统

第一节神经总论（分值少、可以简单看）

一、运动

上运动神经元瘫痪（中枢）

定位诊断

（1）皮质：损伤表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪，称为对侧单瘫。

刺激性病变表现为对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，称为杰克逊癫痫。

（2）内囊：损伤引起三偏，即偏瘫、偏身感觉障碍，对侧同向偏盲。

（3）脑干：损伤引起交叉瘫。即同侧脑神经周围性麻痹，对侧躯体中枢瘫。（同面对躯）如中脑Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动

神经元瘫；

（4）脊髓：颈膨大以上病变出现四肢中枢瘫（硬瘫）。

颈膨大（C5-T1）病变出现上肢软瘫瘫、下肢硬瘫。

胸髓损伤：双下肢硬瘫。

腰膨大（L1-S2）病变导致下肢软瘫。

脊髓半切综合：脊髓半切损害就是对侧浅感觉和同侧深感觉障碍.（对浅同深）上运动神经元瘫痪特点：患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩。

下运动神经元瘫痪（周围）

（1）脊髓前角细胞：局限于前角的病变引起的弛缓性瘫痪，而无感觉障碍，瘫痪呈节段性分布。慢性起者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震

颤（小儿麻痹）。

（2）前根：呈节段性分布，不伴感觉障碍。

（3）神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。

（4）周围神经：手套和袜子感。

下运动神经元瘫痪特点：肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束

震颤，无病理反射。

锥体外系损害临床表现：肌张力的变化和不自主的运动。

肌张力障碍：是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运动和异常扭转姿势。

颈部肌张力障碍称为痉挛性斜颈（落枕），全身性肌张力障碍称为扭转痉挛。

小脑损害

临床表现：（1）同侧躯干共济失调，即平衡障碍（Romberg征阳性）。

（2）言语缓慢，不连贯，呈“吟诗状言语”。

（3）辨距不良，导致动作过度，如指鼻试验阳性，写字很大。

二、感觉

（一）浅感觉和深感觉

1.一般感觉：①浅感觉：为皮肤、粘膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉；

②深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节本体感觉，如运动觉、位置觉、振动觉

（二）感觉系统损害的定位诊断

（1）周围神经：损伤后表现为手套和袜子感。

（2）脊神经后根：支配区出现节段性的感觉障碍，也可表现为剧烈的根性疼痛。

（3）脊髓：①脊髓后角：分离性感觉障碍，出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存。

②脊髓半切综合征：同侧深感觉障碍，对侧浅感觉障碍。

③脊髓横贯性损害：病变平面以下完全没有感觉。

（4）脑干：延髓外侧或脑桥下病变时为交叉性感觉障碍。“同侧面部，对侧躯体”感觉障碍. （5）内囊：对侧偏身感觉障碍(深浅感觉都障碍)。

（6）皮质：大脑分中央前回和中央后回。中央后回管感觉，受到刺激表现为感觉性癫痫。

三、脑神经(12 对)

口诀：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展七面八听九舌咽，迷走副神舌下全。

1.视神经

视神经：损伤导致该眼全盲；

视交叉：损伤导致两眼颞侧偏盲；

视束损伤导致对侧同向性偏盲；

视辐射：下部受损，双眼对侧视野同向上1/4象限盲，如颞叶病变；

上部受损，双眼对侧视野的同向下1/4象限盲。

2.动眼神经，滑车神经，外展神经

（1）动眼神经：分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。

动眼神经管的是瞳孔缩小，受副交感神经支配。

（2）滑车神经：分布于上斜肌，使眼球向外下运动。

（3）外展神经：分布于外直肌。

受损表现

（1）动眼神经麻痹:上睑下垂、外斜视，瞳孔散大、光反射及调节反射消失；

（2）滑车神经麻痹:表现眼球向外下方运动减弱，并有复视；

（3）外展神经麻痹:眼球不能向外转动，呈内斜视。

3.三叉神经三个叉：眼、上颌、下颌。

临床同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。

4.面神经

感觉分布在舌前2/3味觉。

临床表现：（1）周围性面神经麻痹：鼻唇沟变浅，口角下垂等。

（2）中枢性面神经麻痹：对侧症状，常合并偏瘫。

5.舌咽神经、迷走神经

1）解剖生理舌咽神经舌后1/3味觉

2）临床表现舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽

反射存在，称假性球麻痹。

第二节周围神经病

1.面神经炎：单侧周围性面神经麻痹。

题眼：面瘫+ 无肢体运动障碍+ 口角健侧歪斜

治疗：急性期首选糖皮质激素。维生素B 营养神经。

2.三叉神经痛（助理无）疼痛点：面颊、上下颌、舌最明显；

题眼：“触发点，扳机点+ 痛性抽搐+ 口角向患侧偏斜

治疗：首选卡马西平，老年人用射频热凝。

3.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林巴利综合征）

病变：周围神经广泛的节段性脱髓鞘病变

题眼：四肢对称弛缓性瘫痪+腓肠肌压痛+脑脊液蛋白细胞分离。

首选检查：脑脊液蛋白细胞分离。确诊：脑脊液。

治疗：血浆置换。最严重并发症：呼吸肌麻痹，气管切开或者上呼吸机。

第三节脊髓病变

1.髓内外病变

脊柱病变：最常见的是外伤和结核；

脊髓病变：最常见的肿瘤。

髓外髓内

肌肉、感觉障

碍顺序多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断

表现（脊髓半切综合征）

多自压迫水平向远端发展，可有感觉

分离（深感觉浅感觉分离）

脊髓碘剂造影阻塞面光滑呈杯口状脊髓呈梭形膨大MRI 髓外肿块，脊髓移位脊髓呈梭形膨大

治疗：首选手术。

2.急性脊髓炎

临床：青壮年+ 双下肢无力（胸段受损）+ 有大小便失禁（最典型特点）

病因：出疹疾病和疫苗接种；

临床：急性期发生脊髓休克：肌张力低，腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留。

确诊：脑脊液，糖和氯化物正常。

治疗：糖皮质激素。

第四节颅脑损伤

1.头皮损伤头皮下血肿：脑袋起大包，有疼痛，小范围无需治疗，大范围加压包扎。

帽状腱膜下血肿：波动感。治疗：穿刺抽血加压包扎。

骨膜下血肿：绝对禁忌加压包扎，否则引起脑疝。

头皮裂伤：清创缝合时间窗可延长至24h。

2.颅骨骨折

颅盖骨骨折，线样骨折最常见，诊断靠X线。

凹陷性骨折有脑疝可能者，需要急诊开颅去骨瓣减压术。

颅底骨折：属于开放性骨折（脑脊液）。诊断靠临床表现。

临床：颅前窝：熊猫眼+鼻漏；颅后窝：乳突部瘀斑；颅中窝：耳漏，鼻漏。

治疗：脑脊液漏不堵耳冲洗，不能腰穿；取头高位。

如合并视神经损伤12 小时内行视神经探查减压术。3.

脑损伤

脑震荡：逆行性遗忘，短暂意识障碍（≤30 分钟），检查一切没事。

治疗：观察24 小时后卧床消息一周。

脑挫伤：意识障碍超过半小时+脑CT高密度影

诊断：首选CT

脑干损伤立即昏迷，程度深时间长；

瞳孔改变：瞳孔不等、大小多变或双侧极度缩小或散大，对光反射消失。

眼球位置不正，同向凝视。

4.颅内血肿

硬膜外血肿：出血来源：脑膜中动脉。

临床表现：中间清醒期。昏迷原因：小脑幕切迹疝。瞳孔：先小后大。

CT：双凸镜（梭）形高密度影。